Högspecialiserad sjukvård - Kartläggning och förslag

Till statsrådet och chefen för Socialdepartementet

Regeringen beslutade den 2 maj 2002 att i Socialdepartementet inrätta ett projekt för att göra en översyn av den högspecialiserade sjukvården. Vissa frågor rörande klinisk forskning skulle också prövas av projektgruppen.

Projektet vill med föreliggande rapport Högspecialiserad sjukvård – kartläggning och förslag (Ds 2003:56) redovisa resultatet av arbetet. Utredningsarbetets uppläggning och genomförande framgår av inledningskapitlet.

För utredningsarbetet har en projektgrupp svarat. Arbetet har letts av kanslichefen Per Bengtsson, ämnesrådet Ann-Christin Filipsson, professorn och f.d. sjukhusdirektören Gudmar Lundqvist samt professorn Lennart Persson. Samtliga har under utredningsarbetet varit förordnade som ämnessakkunniga i Socialdepartementet.

Projektgruppen svarar själv för sina förslag. De experter som varit kopplade till projektet har i eget namn producerat promemorior för att belysa vissa områden särskilt, dessa är fogade till betänkandet som bilagor.

Stockholm den 26 november 2003

Per Bengtsson Ann-Christin Filipsson

Gudmar Lundqvist Lennart Persson

Innehåll

Sammanfattning

Begreppet högspecialiserad sjukvård används vanligen som en allmän benämning på sjukvård som är forskningsnära, nyskapande, modern, investeringstung eller som på annat sätt intar en framskjutande position i vården, vanligtvis med en resurskoncentration som följd. Då en sådan allmän beskrivning är svårt att operationalisera och systematisera har vi valt en arbetsdefinition med något annorlunda utgångspunkt. Vi har således valt att se högspecialiserad sjukvård som sjukvård som samordnas till en enhet med en sjukvårdsregion (regionsjukvård) eller riket (rikssjukvård) som upptagningsområde.

I arbetet har vi genomgående utgått från patientens intresse av högspecialiserad sjukvård av hög kvalitet med hög tillgänglighet till lägsta möjliga kostnad. Det sista då vi ser det som självklart att ständigt sträva efter en effektiv sjukvård.

Kartläggningen har genomförts genom intervjuer, enkätundersökningar samt studier av offentligt tryck och vetenskaplig litteratur. För arbetet har en projektgrupp i Socialdepartementet ansvarat. Projektgruppen svarar själv för sina analyser och förslag.

Högspecialiserad sjukvård är i dag en mindre del av det totala vård utbudet (ca 6 %) men fyller en viktig del i vårdkedjan. Genom dess karaktär av spetskompetens är också en stor del av sjukvårdens utveckling nära länkad till det högspecialiserade området. Vår bedömning är att Sverige har en högspecialiserade sjukvård av internationellt sett hög kvalitet, med hög tillgänglighet för patienten. Kostnadsutvecklingen har dock under senare år varit högre än för annan sjukvård.

I skenet av en fortsatt hög kostnadsutveckling, en åldrande befolkning och nya genombrott inom den kliniska forskningen ser vi några områden där åtgärder krävs för att skapa nya styrprocesser inom vården för en utvecklad styrning mot kvalitet och effektivitet.

Under sent 50-talet skapades dagens sjukvårdsregioner som efter enstaka justeringar i början på 80-talet ännu kvarstår. Då etablerades ett antal specialiteter som högspecialiserade regionspecialiteter. I dag är situationen en annan, inom flertalet specialiteter sker aktiviteter i form av ingrepp, diagnostisering eller andra typer av behandlingar som kan beskrivas som högspecialiserade samtidigt som det inom specialiteten också utförs verksamhet av karaktär bassjukvård. Vi föreslår således att fokus flyttas från specialiteten till den medicinska aktiviteten.

Vi föreslår också att det regionala samarbetet stagas upp genom att samverkan i regionen skall ske från en gemensam nämnd, bolag eller kommunalförbund. Syftet är att skapa en grund för ett utökat samarbete i sjukvårdsregionen och därmed ge grund för fortsatt utveckling av vården. Dagen sjukvårdsregioner skiljer sig åt kraftigt genom stora skillnader i struktur och befolkningsunderlag. Regionernas ursprungliga syfte, att de skulle innefatta ca 1 miljon invånare och ha en medicinsk fakultet gäller inte längre. Vi har därför prövat frågan om ändring av indelningen i sjukvårdsregioner. Det saknas i dag helt intresse för ändringar i indelningen i sjukvårdsregioner bland landstingen. Uppenbart är att man upplever att verksamheten fungerar förhållandevis bra. Den fastare organisatoriska form som vi föreslår uppfattar vi stämma väl överens med landstingens arbetsinriktning där vi tror att landstingen självmant finner anledning att delta och arbeta för gemensam nytta. Vi avstår därför från att lägga fram förslag i denna del.

Av stor betydelse i det regionala arbetet är att olika vårdnivåer identifieras och att rollerna för dessa inom de olika specialiteterna klarläggs. Därför föreslår vi att regionala vårdprogram utarbetas för varje specialitet i regionen. I detta arbete bör de medicinska professionerna få stort utrymme samtidigt som det bör ankomma på politiker och tjänstemän att skapa goda organisatoriska förutsättningar för arbetet och också ställa ekonomiska och organisatoriska krav på effektivisering. Vår uppfattning är således att ansvaret för att finansiera och producera högspecialiserad sjukvård, liksom all sjukvård även i framtiden bör ligga på landstingen.

Eftersom den högspecialiserade sjukvården är svår att avgränsa från vårdkedjan ser vi inte någon möjlighet eller några vinster med ändrade huvudmannaskap i den delen. I den mån det skulle vara möjligt att begränsa universitetssjukhusens vårdutbud till enbart riks- eller regionsjukvård så skulle ett ändrat huvudmannaskap i denna del kunna vara en tänkbar möjlighet. I samtliga fall bedriver dock dagens universitetssjukhus en verksamhet med en stor andel

bassjukvård bedömer vi inte heller detta som möjligt. Svårhanterliga gränssnitt mellan statens och landstingets ansvar skulle då uppstå. Sådana partiella skiften av huvudmannaskap är snarast ägnade att skapa organisatorisk förvirring. Vår uppfattning är att sjukvården inte gynnas av detta.

Givetvis följer då frågan om ett förstatligande av sjukvården som helhet. Ett sådan övervägande måste grundas på en noggrann analys av hur ett ändrat huvudmannaskap ger bättre förutsättningar för patienter att få vård, att korta vårdköer eller att på annat sätt bidra till en höjning av vårdkvaliteten. Ett förstatligande av sjukvården är en mycket stor fråga och kan diskuteras utifrån ett antal olika aspekter. Vi gör inga anspråk på att ha gjort en heltäckande analys men vill likväl lyfta fram den påtagliga risk vi ser för att ett förstatligande skulle bli en svår process med stora risker för kostnadsökningar utan att motsvarande förbättringar av vårdkvalitet uppnås.

I regionerna ser vi tydliga behov av centrala vårdenheter att utgöra nav för vårdutveckling, multidisciplinära aktiviteter, utbildning och samordning av klinisk forskning. Vi väljer att kalla dessa enheter för regionsjukhus eftersom vi inte ser det som rimligt att begränsa användningen av uttrycket universitetssjukhus. I varje region skall finnas regionsjukhus. Vi föreslår inga begränsningar av antalet men vår uppfattning är att man så långt det är möjligt bör sträva efter att begränsa antalet. I de regioner där det finns två enheter där i dag högspecialiserad vård bedrivs är det vår förhoppning att en samordning sker. Patienternas sak främjas inte av den rivalitet som förefaller råda mellan stora sjukhus i en region. Svårigheter att samverkan och samarbeta leder i stället till negativa effekter genom dubblerade kostnader och sämre effektivitet. Ett regionsjukhus behöver inte bestå av ett antal byggnader inom ett lätt avgränsbart geografiskt sammanhållet område. De möjligheter som modern teknik ger för samverkan skapar också förutsättningar att inom samma organisation bedriva verksamhet vid sjukhus som ligger geografiskt skilda från varandra.

Som komplement till regionsjukhus bör vissa kliniker vid enheter utanför dessa kunna ges status som regionkliniker. Om regionsjukhus och regionkliniker skall regionsjukvårdsnämnden besluta.

När det gäller rikssjukvården föreslår vi att Socialstyrelsen får i uppdrag att besluta om vad som skall vara rikssjukvård samt fatta beslut om var den skall förläggas. I myndigheten inrättas en nämnd, rikssjukvårdsnämnden, bestående av representanter för sjukvårdsregionerna och med ordförande som utses av regeringen. Nämndens rekommendationer skall vara vägledande för Socialsty-

relsens beslut. Härigenom ges sjukvårdshuvudmännen långt gånga möjligheter att bli delaktiga i besluten och att påverka deras inriktning. Genom att beslut om förläggning av rikssjukvård kan komma att vara myndighetsutövning mot enskilt landsting så kan inte nämnden vara den slutligt beslutande på grund av den påtagliga jävsituationen.

Som stöd för beslut om rikssjukvård skall analyser genomföras av behovet av att samordna verksamhet av kvalitativa skäl. I detta skall Socialstyrelsen samverka med sjukvårdens professioner, med möjlighet för enskilda läkare att ta initiativ gentemot myndigheten för att påtala behov av koncentration av viss verksamhet av kvalitativa skäl. Sådana analyser saknas i dag. Därutöver skall system för kvalitativa och ekonomiska jämförelser mellan olika enheter utarbetas. Härigenom är det vår förhoppning att det skall finnas sådana tydliga underlag för beslut om rikssjukvård att dessa blir enkla att fatta och självklara till sin utformning.

När det gäller medicinsk klinisk forskning som vi inom ramen för uppdraget kartlagt och analyserat har vi i grunden sympati för de synpunkter som framförts om enat huvudmannaskap för vård och forskning. Vi ser dock inte den kliniska forskningens problem som så alvarliga att de motiverar en huvudmannskapsförändring. Vi har redan konstaterat att sådana förändringar skulle få stora konsekvenser för vårdens organisation, vi bedömer flertalet av dem som negativa. Det är inte heller rimligt att forskningens villkor helt skall få styra sjukvårdens organisation. Det är också i denna typ av scenariobyggande svårt att finna organisatoriska former som skulle tillfredställa både forskning och sjukvård. Vi ser t.ex. universitetens styrnings och ledningsformer som fullständigt olämpliga för att driva sjukvård, på samma sätt ser vi det som olämpligt att låta vårdens organisation bli hemvist för de medicinska fakulteterna. Vi har också erfarit att den kliniska forskningens problem förefaller vara ett internationellt fenomen som förefaller existera oberoende av vårdorganisation.

Både i sjukvården som i universitetsväsendet har förändringar skett som åsyftat större lokal självständighet. Den kliniska forskningen, som är beroende av båda dessa världar, har kommit att bli ett mellanled mellan dessa. Vi är därför tveksamma till om centrala initiativ kan lösa de problem är finns kopplade till organisationen. Enligt vår uppfattning bör det i första hand ankomma på de lokala parterna genom fakulteterna å ena sidan och landstingen å den andra att tillsammans finns en organisatorisk form för klinisk forskning. I detta arbete har sjukvårdsregionen en viktig roll och vi

föreslår därför att den kliniska forskningen som bedrivs i landstingen skall samordnas av sjukvårdsregionerna. Vi föreslår också att det i varje sjukvårdsregion skall utses en person inom varje kliniskt forskningsområde med samordningsansvar för kliniska forskningsarbeten inom området. Detta gäller således inte enbart de medicinska professionerna utan också t.ex. omvårdnadsområdet.

Vi lämnar förslag till en lag om högspecialiserad sjukvård och förslag till ändringar i hälso- och sjukvårdslagen.

Författningsförslag

1¶Förslag till lag om högspecialiserad sjukvård

Härigenom föreskrivs följande.

Inledande bestämmelser

1 § Med högspecialiserad sjukvård avses hälso- och sjukvård som kräver att vården samordnas mellan två eller flera landsting. Sådan vård indelas i regionsjukvård och rikssjukvård.

Högspecialiserad sjukvård skall samordnas till enheter där en hög vårdkvalitet och en ekonomiskt effektiv verksamhet kan säkerställas.

Regionsjukvård

2 § Om rikets indelning i regioner för hälso- och sjukvård som berör flera landsting (sjukvårdsregioner) finns särskilda bestämmelser.

3 § Som regionsjukvård anses sjukvård som samordnas med en sjukvårdsregion som upptagningsområde.

4 § De landsting som ingår i en sjukvårdsregion skall samverka i en gemensam nämnd. Samverkan kan i stället ske genom ett kommunalförbund eller ett gemensamt ägt bolag.

5 § Om en gemensam nämnd inrättas, skall den samordnade verksamheten i sjukvårdsregionen regleras i ett avtal om samverkan

Författningsförslag Ds 2003:56

mellan de landsting som ingår i regionen. Om samverkansavtalet finns särskilda bestämmelser.

6 § Regionsjukvårdsnämnden beslutar om vilken sjukvård som skall samordnas inom regionen samt till vilken enhet den skall samordnas. Regionsjukvård kan även bedrivas vid en enhet utanför regionen.

7 § Inom varje sjukvårdsregion skall finnas ett eller flera regionsjukhus i nära samverkan med den medicinska fakulteten vid ett universitet. Vid andra sjukhus i regionen kan också finnas regionkliniker med ett övergripande ansvar för en samordnad verksamhet med högspecialiserad vård.

Regionsjukvårdsnämnden beslutar om regionsjukhus och regionkliniker.

8 § Särskilda vårdprogram skall upprättas för de samordnade specialiteterna inom den högspecialiserade vården i en region.

Av vårdprogrammen skall framgå hur samarbetet inom de olika specialiteterna skall utformas. Särskilt skall anges vilka uppgifter som de centrala klinikerna vid regionsjukhuset skall ha och hur dessa skall samverka med övriga sjukhus i regionen.

Rikssjukvård

9 § Med rikssjukvård avses sjukvård som samordnas med riket som upptagningsområde.

10 § Regeringen eller efter regeringen bestämmande Socialstyrelsen fastställer vilka verksamheter som skall utgöra rikssjukvård.

11 § För att få bedriva rikssjukvård krävs tillstånd av Socialstyrelsen. Sådant tillstånd skall vara tidsbegränsat och lämnat under de villkor som Socialstyrelsen föreskriver.

12 § Tillstånd att bedriva rikssjukvård får återkallas om de villkor som föreskrivits för verksamheten inte uppfylls eller om kvaliteten på tjänsten inte står i överensstämmelse med vad som kan krävas med hänsyn till den utveckling som varit inom hälso- och sjukvården sedan tillståndet lämnades.

13 § Om ett sjukhus bedriver rikssjukvård utan tillstånd, får socialstyrelsen förelägga landstinget att upphöra med verksamheten. Föreläggandet får förenas med vite.

Rikssjukvårdsnämnden

14 § I Socialstyrelsen skall finnas en rådgivande nämnd, Rikssjukvårdsnämnden. Denna skall höras innan beslut fattas om rikssjukvård.

I nämnden skall ingå en ledamot från varje sjukvårdsregion.

Övriga bestämmelser

15 § Socialstyrelsen skall noga följa högspecialiserad vård som bedrivs enligt denna lag.

16 § Socialstyrelsen får infordra de uppgifter som styrelsen behöver för att fatta beslut enligt denna lag.

För att få underlag till ekonomiska jämförelser mellan olika sjukvårdsenheter får Socialstyrelsens villkor enligt 12 § innefatta anvisningar om hur redovisningen av kostnader skall ske.

17 § Socialstyrelsens beslut enligt denna lag får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol.

Regionsjukvårdsnämnds beslut enligt 6 och 7 §§ får överklagas hos Socialstyrelsen av ett landsting som ingår i sjukvårdsregionen.

Denna lag träder i kraft den

Författningsförslag Ds 2003:56

2¶Förslag till lag om ändring i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

Nuvarande lydelse Föreslagen lydelse

§ 26 b

Landstingen och kommunerna Landstingen och kommunerna skall medverka vid finansiering, skall medverka vid finansiering, planering och genomförande av planering och genomförande av kliniskt forskningsarbete på kliniskt forskningsarbete på hälso- och sjukvårdens område hälso- och sjukvårdens område samt av folkhälsovetenskapligt samt av folkhälsovetenskapligt forskningsarbete. Landstingen forskningsarbete. Den kliniska och kommunerna skall i dessa forskningen skall samordnas av frågor, i den omfattning som sjukvårdsregionerna. Landstingen behövs, samverka med varandra och kommunerna skall i dessa samt med berörda universitet och frågor, i den omfattning som högskolor. Lag (1996:1289). behövs, samverka med varandra

inom sjukvårdsregionerna samt

med berörda universitet och

högskolor. Lag (1996:1289).

1¶Inledning

1.1¶Direktiven

Regeringen har under senare år tagit ett antal initiativ för att stärka det svenska sjukvårdssystemet. I samarbete med sjukvårdshuvudmännen har ett flertal åtgärder, främst riktade mot primärvården, vidtagits för att råda bot på konkreta brister och för att stärka sjukvården. Regeringen beslutade den 2 maj 2002 att inrätta ett projekt för att närmare analysera förutsättningar, utmaningar samt framgångsfaktorer för att utveckla den högspecialiserade vården och den kliniska forskningen. Syftet med arbetet var bl.a. att skapa förutsättningar för att ge möjligheter till en god utveckling och en effektiv resursanvändning i den högspecialiserade sjukvården. I en särskild PM som fogades till regeringsbeslutet (2002-05-02 nr 50 c) återfanns en beskrivning av uppdraget. Projektet skulle enligt direktiven bl.a. kartlägga:

− Universitetssjukhusens roll i hälso- och sjukvården och de-

ras betydelse

− Ansvarsfördelning för klinisk forskning, utveckling och ut-

bildning.

− Den högspecialiserade vårdens nuvarande omfattning,

inriktning och roll i vårdkedjan. − Dimensionering, koncentration samt former för samordning, styrning och ledning av den högspecialiserade vården. − Effekter och dynamiska skeenden inom hälso- och sjukvården till följd av den förväntade medicinska, medicintekniska och informationsteknologiska samt demografiska ut-

vecklingen, med speciellt fokus på den högspecialiserade

vården.

− Huruvida planer för vissa diagnos- och sjukdomsgrupper kan vara ett bra redskap för att utveckla/förbättra den högspecialiserade vården. − Effekterna på den högspecialiserade vården av ett ökat EUsamarbete kring hälso- och sjukvårdstjänster. − Analys av universitetssjukhusens roll i hälso- och sjukvården och deras betydelse samt nuvarande ansvarsfördelning för klinisk forskning, utveckling och utbildning. − Förutsättningarna för att bedriva klinisk forskning inom vården samt för att sprida de resultat som nås.

1.2¶Utredningsarbetets organisation

Projektgrupp

En projektgrupp i Regeringskansliet (Socialdepartementet (S 2002:D)) har ansvarat för utredningsarbetet. Projektgruppens arbete har letts av Per Bengtsson, i projektgruppen i övrigt har Lennart Persson, Gudmar Lundqvist samt Ann-Christin Filipsson ingått samtliga har under arbetet varit förordnade som ämnessakkunniga i Socialdepartementet. Projektgruppen svarar ensam för de förslag som presenteras.

Referensgrupp

Till projektet har en referensgrupp med företrädare för landstingen samt centrala statliga myndigheter varit kopplad, i referensgruppen förordnades den 13 september 2002; avdelningschefen Catarina Andersson Forsman, landstingsdirektören Jan Brithon, direktören Lars-Åke Flood, direktören Ellen Hyttsten, direktören Egon Jonsson, avdelningschefen Bo Lindblom, landstingsdirektören Tore Löwstedt, statssekreteraren Mikael Sjöberg samt bitr. landstingsdirektören Göran Stiernstedt. Mikael Sjöberg förordnades som ordförande i gruppen. Egon Jonsson entledigades från uppdraget den 7 april 2003, från samma datum förordnades generaldirektören Nina Rehnqvist att ingå som ledamot i referensgruppen. Direktören Lars-Åke Flood entledigades från uppdraget på egen begäran fr.o.m. den 7 april då utredaren Kerstin Sjöberg förordnades i hans ställe.

Experter

Följande personer har förordnats att från den 15 november 2002 biträda projektgruppen såsom experter: professorn Peter Aspelin, hälso- och sjukvårdsdirektören Johan Calltorp, sjukhusdirektören Karin Christensson, landstingsdirektören Arne Johansson, professorn Peter Lönnroth, professorn Jan Nilsson, landstingsdirektören Anna-Stina Nordmark-Nilsson, administrative direktören Bengt Norrving, professorn Ingalill Rahm Hallberg och professorn Birgitta Strandvik.

Anna-Stina Nordmark-Nilsson entledigades den 1 januari 2003 och i hennes ställe förordnades professorn Olle Stendahl.

Experterna har som underlag för projektets ställningstaganden utarbetat promemorior. För dessa promemoriors innehåll svarar experterna själva. Promemoriorna fogas till detta betänkande som bilaga.

1.3¶Utredningsarbetet

Intervjuer

Representanter för projektgruppen har genomfört intervjuer med ledande företrädare för samtliga sjukvårdshuvudmän (21 st). Flertalet (19 st) av dessa skedde i residensstäderna, en i Stockholm samt en på telefon.

Intervjuer har också genomförts med kanslicheferna vid samtliga samverkansnämnder samt med ett flertal direktörer vid universitetssjukhusen. Gruppen har i övrigt arbetat utåtriktat och deltagit vid ett flertal sammankomster.

Enkätundersökning

I en enkät ställd till medicinska fakulteter och universitetssjukhusen har basfakta kring klinisk forskning samlats in.

Övrigt utredningsarbete

Projektgruppen har därutöver medverkat i ett stort antal möten och seminarier med olika grupperingar. Därutöver har utredningsarbetet har bedrivets genom studier av riksdagstryck, promemorior

och beslut som rör sjukvårdens organisation på riks- och regionplanen. Vi har generellt eftersträvat ett öppet förhållningssätt.

Projektet har i en PM som färdigställdes i februari 2003 behandlat frågan om nationella planer för diagnos- eller sjukdomsgrupper. I juni redovisade projektet vissa överväganden om Riks- och regionsjukvård i en särskild PM och i oktober producerades en promemoria om Klinisk forskning.

Under utredningsarbetet har, under Socialministerns ledning, möten hållits med företrädare för det vårdanknutna näringslivet, med sjukvårdens personalorganisationer samt med patient och pensionärsorganisationerna

1.4¶Centrala begrepp

Vi har mött flera begrepp och uttryck som har en flitig användning i daglig diskussion av sjukvårdsanknutna frågeställningar men där exakt specificerad betydelse saknas. För att undvika den förvirring som kan orsakas av att denna typ av begrepp används fritt anger vi här vad vi åsyftar med dem. Vi är medvetna om att dessa begrepp i andra sammanhang ibland använts med något annorlunda betydelse. Vårt syfte är här är enbart att tydliggöra hur de används i detta betänkande och vi har inga anspråk på att lägga fast definitioner för mer generell användning i sjukvården.

Begreppet högspecialiserad vård används i dag som en allmän benämning på sjukvård som är forskningsnära, nyskapande, modern, investeringstung eller på annat sätt intar en framskjutande position i vården, vanligtvis med ett behov av resurskoncentration som följd. Det är dock inte definierat i författningstext eller annan typ av dokument. Vi har i projektet som arbetsdefinition valt att se högspecialiserad vård som sjukvård som samordnas till en enhet med en sjukvårdsregion (regionsjukvård) eller riket (rikssjukvård) som upptagningsområde. Det finns också högspecialiserade verksamheter på länssjukhusen, t.ex. den thoraxkirurgiska enheten i Karlskrona och motsvarande elektiva thoraxkirurgiska verksamhet i Eskilstuna, vi betraktar dessa som en del av regionsjukvården. Den begränsade högspecialiserade verksamhet som bedrivs i privat regi berörs inte i denna PM.

I vår definition av högspecialiserad sjukvård ingår således också vissa aktiviteter som riktar sig mot mindre och sällsynta grupper av sjukdom och handikapp, där kraven på diagnostik och behandling kräver särskild kompetens.

Det finns anledning att understryka att den högspecialiserade sjukvården inte enbart innebär behandlingar eller ingrepp, minst lika viktigt är att ställa kvalificerad kompetens till förfogande för diagnostik, i många fall kan därefter själva behandlingen utföras på lägre nivå i vårdkedjan.

Som beteckning för den vård som inte är högspecialiserad som landstingen bedriver på sina sjukhus, dvs. det som i andra sammanhang kan kallas bassjukvård, länsdelsjukvård m.m. använder vi beteckningen länssjukvård. I något enstaka fall görs en distinktion mellan länssjukhus och länsdelssjukhus där det sistnämnda innebär en begränsad sjukvård som riktar sig till en mindre del av ett landstings befolkning.

Begreppet sjukhusvård innefattar all den sjukvård som ges vid sjukhus, även dagkirurgi och öppenvård. Dessa verksamheter kan i andra sammanhang vara en del av primärvården men vi väljer att inte i detta fall låta verksamhetens karaktär styra utan utgår från den organisation som anordnar densamma.

I internationella sammanhang användes begreppet center of exellence, vanligen i samband med olika forskningscentra men även ibland som benämning på en vårdenhet med högspecialiserad vård med inriktning mot en viss vårdform eller en viss diagnosgrupp.

Begreppet universitetssjukhus används i dagligt tal som benämning på sjukhus där man genom avtal mellan huvudmannen och staten knutit sjukhuset till ett universitet och skapat möjligheter för att bedriva medicinsk forskning samt undervisning av bl.a. blivande läkare. I formell mening finns dock inte detta begrepp. Genom lagen (1982:764) om vissa anställningar som läkare vid upplåtna enheter m.m. reglerar staten vissa villkor för sådana läkare med specialistkompetens som är anställda vid enheter som är upplåtna för utbildning av läkare enligt avtal mellan de universitet som bedriver läkarutbildning och berörda landsting. Dessa sjukhus brukar i dagligt tal benämnas universitetssjukhus.

I Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok återfinns nio sjukhus benämnda regionsjukhus: Huddinge sjukhus, Karolinska sjukhuset, Akademiska sjukhuset, Norrlands universitetssjukhus, Universitetssjukhuset i Linköping, Universitetssjukhuset i Lund, Universitetssjukhuset MAS, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Universitetssjukhuset Örebro . I vårt arbete använder vi beteckningen regionsjukhus och universitetssjukhus synonymt och syftar då på de i det föregående nämnda enheterna.

1 Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok (SoS) 2001 2.2 tabell 8 sid. 121 2 I Katalogen, Regionsjukhuset i Örebro (namnbyte 2002)

I sammanhanget förtjänar också begreppet evidens att nämnas där vi använder oss av SBU:s beskrivning dvs. något som bedöms tyda på att ett visst förhållande gäller (av lat. evidentia 'tydlighet'). I termen evidensbaserad sjukvård betyder evidens systematisk observation som uppfyller vetenskapliga tillförlitliga kriterier på ett sådant sätt att de anses utgöra "bästa tillgängliga bevis". Evidens finns ofta allmänt tillgängligt i form av publicerade fakta, eventuellt också i texter (systematiska översikter, metaanalyser) som enligt vetenskapliga regler sammanfattar och kommenterar alla tillgängliga publikationer av sådana fakta.

Begreppet klinisk forskning är inte entydigt, men brukar användas för att beskriva forskning på patienter, samt laboratorieprover och andra undersökningar på t.ex. vävnader från patienter. Forskningen har också kliniska frågeställningar med fokus på diagnostik, prognostik och/eller behandling av sjukdom. Under senare år har begreppet patientnära klinisk forskning kommit att användas för att beskriva forskningens nära kopplingen till sjukvården och dess utveckling. När begreppet klinisk forskning används ingår underförstått att den utförs av personal med anknytning till sjukvården.

ALF-avtal, avtal träffat mellan svenska staten och vissa landsting rörande samarbete om grundutbildningen av läkare, medicinsk forskning och utveckling av hälso- och sjukvården.

Enligt uppdraget skall vi också pröva nationella planer för viss diagnos- eller sjukdomsgrupp. I regeringens direktiv till projektet klargörs inte vad som avses med en detta. Projektet har därför valt att se det som ett uttryck för en nationell planering av samlade insatser för prevention, diagnostik och behandling av utpekade sjukdomstillstånd. En sådan måste antigen läggas fast i lag eller vara formulerad som en överenskommelse mellan staten och landstingen för att kunna bli ett styrande dokument då organisation, planering och dimensionering av sjukvården i allt väsentligt i dag ankommer på landstingen. Vi har därför valt att se en plan för en viss diagnos- eller sjukdomsgrupp som en styrande produkt som på nationell nivå lägger fast former för prevention, organisation och finansiering av behandlings- och i vissa fall forskningsprogram för en viss diagnos eller diagnosgrupp.

3 Se www.sbu.se

1.5¶Betänkandets disposition

Betänkandet är uppbyggt för att svara mot det uppdrag regeringen givit projektet (bilaga 1).

Kartläggningen avrapporteras områdesvis i kapitlen 2–11, i dessa delar blandas underlag från intervjuer, enkätundersökning och andra underlag. I avsnitt 12 analyseras vissa framtidsfrågors betydelse för sjukvårdens organisation. I kapitel 13 redovisar vi de slutsatser som föranleds av kartläggningen. I kapitel 14 framförs och motiveras våra förslag.

2¶Den högspecialiserade vårdens utveckling och framväxt

2.1¶Ett historiskt perspektiv

Sveriges första universitetssjukhus inrättades i Uppsala 1708 där professorn i anatomi och praktisk medicin avsåg att bedriva klinisk undervisning vid sjukbädden. Det s.k. Nosocomium Academicum hade från början sex till åtta vårdplatser, hur många patienter som togs emot är oklart då det var vanligt förekommande med fler patienter i varje säng. Detta var grunden till akademiska sjukhuset i Uppsala. Sjukhuset förblev statligt fram till 1983, då landstinget övertog verksamheten.

Det första allmänna sjukhuset för akuta sjukdomar i Sverige var Serafimerlasarettet i Stockholm som öppnade 1752 på initiativ av bl.a. Olof av Acrel, som blev lasarettets förste överkirurg. Sjukhuset har alltid varit undervisnings och forskningssjukhus, och överläkarna var ofta professorer vid Karolinska institutet. Tillkomsten av Karolinska sjukhuset 1940, och Huddinge sjukhus 1972 medförde att Serafimerlasarettets betydelse för forskning och undervisning minskade. I samband med en omorganisering av sjukvården i Stockholm lades det ned 1980.

En successiv utbyggnad av sjukhusen i Sverige påbörjades under 1700-talets senare decennier med etablering av länssjukhus. Under 1800-talet skedde en fortsatt expansion av vården. När landstingen övertog ansvaret för sjukhusens drift kom expansionen att fortsätta. Flertalet av dagens sjukhus är av förhållandevis sent datum.

Karolinska Sjukhuset (KS) har sedan det invigdes 1940 bidragit till ett flertal medicinska genombrott, många av dem banbrytande inom sina områden. KS var ett rikssjukhus fram till 1982, då staten överlät det till Stockholms läns landsting. Sedan dess fungerar KS

4 Underlag från Nationalencyklopedin

som både universitets- och regionsjukhus med specialistresurser inom ett femtiotal kliniska discipliner.

Redan tidigt etablerades en samverkan mellan universiteten och sjukhus i deras närhet genom att professorer vid universiteten också uppbar överläkartjänster vid sjukhusens kliniker. Sådan universitetsklinik fanns vid Akademiska sjukhuset i Uppsala redan vid sjuttonhundratalets början och i takt med sjukvårdens utbyggnad kom de att introduceras parallellt med att nya universitet etablerades. På många håll kom omfattande kliniska forskningsprogram att bedrivas och det är i denna struktur som ett flertal betydelsefulla genombrott skett i svensk klinisk forskning. Goda förutsättningar fanns för professorerna att samordna den kliniska verksamheten med forskningen, detta genom att till ”sina” avdelningar ta in patienter där forskningsproblem var applicerbara. I denna typ av universitetskliniker var patienten i stor utsträckning att se som ”patientmateriel” för forskningen.

Universitetens verksamhet har utvecklats parallellt med vården. De medicinska fakulteterna har genom åren blivit sex till antalet och läkare utbildas i dag vid Karolinska institutet (KI) samt vid universiteten i Uppsala, Lund, Göteborg, Linköping och Umeå. KI har eget universitetsstatus medan läkarutbildningen i övrigt sker inom medicinska fakulteter vid universiteten.

Karolinska institutet har en särställning inom den medicinska forskningen och är störst bland de svenska medicinska universiteten. Orsakerna till detta är många och finns att söka såväl i lyckade rekryteringar till strategiskt viktiga poster och i dynamiska satsningar på nyskapande verksamhet. Institutets roll påverkas också av att det utser Nobelpristagare i medicin vilket har gjort det till en viktig kontakt yta i det internationella samarbetet.

2.2¶Regionvårdsutredningen

I takt med en intensifierad utveckling av medicinska metoder och medicinsk teknik under åren efter andra världskriget började en allt djupare specialisering växa fram inom svensk sjukvård. De förbättrade möjligheterna till säker diagnos och effektiv behandling kom att innebära en kraftig expansion av sjukvården. Kungl. Maj:t beslutade därför i november 1956 att tillkalla en utredningsman med uppdrag att utarbeta en plan för den specialiserade kroppssjukvårdens utbyggnad regionvis m.m. Syftet med utredningen var bl.a.

att klarlägga behovet av vårdplatser och hur ansvaret för vården skulle fördelas mellan landsting och regionsjukhus.

Till utredningsman utsågs generaldirektören Arthur Engel. Utredningen, som tog sig namnet Regionvårdsutredningen, överlämnade den 14 juli 1958 sitt betänkande med förslag till riksplan för samarbete inom specialiserad sjukvård (SOU 1958:26). Innebörden av förslagen var att en distinktion gjordes mellan regionspecialiteter (högspecialiserade) och länsspecialiteter. Genom riksdagens beslut med anledning av proposition 1960:159 godkändes de förslagna riktlinjerna för regionvårdens utbyggnad.

2.3¶Regionsjukvårdsutredningen

Inom Socialdepartementets sjukvårdsdelegation genomfördes våren 1974 en föreberedande utredning om regionsjukvården (stencil 1974-02-06). Anledningen härtill var bl.a. skrivelser till departementet från regionsjukvårdsnämnden i Umeå som önskade att landskapet Medelpad skulle tillföras regionen för att öka dess befolkningsunderlag. Delegationen förordade en översyn av regionindelningen och vissa andra frågor rörande regionsjukvården.

Kungl. Maj:t bemyndigade den 28 juni 1974 chefen för Socialdepartementet att tillkalla fem sakkunniga för att utreda regionsjukvårdens innehåll och verksamhetsformer, regionindelningen samt frågan om samverkan inom och mellan regionerna. Utredningen antog namnet regionsjukvårdsutredningen (S 1974:07).

Enligt utredningen skulle regionsjukvården omfatta det fåtal patienter som erbjuder speciellt svårbemästrade problem och kräver samverkan mellan ett antal högt utbildade specialister samt eventuellt också särskild utrustning som är dyrbar eller svårskött.

Utredningen redovisade problem i regionsjukvården bl.a. i fråga om brist på balans mellan patientunderlag och resurser, brister i samarbetet inom och mellan regionerna bl.a. i form av för snävt avgränsat samarbete. Man föreslog därför att det regionala samarbetet skulle utvidgas till att omfatta i princip alla medicinska verksamhetsområden och inte enbart vissa regionspecialiteter samt även ett flertal områden med lösligare anknytning till själva vården såsom medicinsk service, rådgivning, konsultationer, utarbetande av gemensamma vårdprogram mm.

5 Utredningen leddes av dåvarande expeditionschefen Bengt Söderqvist, sakkunniga i övrigt var avdelningschefen Sven Alsén samt landstingsråden Arvid Eskel, Bertil Göransson, Nils J. Wedin (t.o.m. 31 juli, 1976) och Harald Olsson (fr.o.m. 1 oktober 1976)

Detta innebar att formerna för samarbetet i regionen föreslogs ändras mot en starkare mer kontinuerlig planering som skulle ersätta de bindningar som via avtal fanns till ett visst antal vårdplatser. Det flerregionala samarbetet skulle därmed ges förutsättningar att bättre svara mot de krav som en utvidgning av samarbetet ställer. En kontinuerlig samverkan i planeringen ansågs bli nödvändig.

Utredningen påpekade vidare att omfattningen inom vissa specialiteter var så liten att resurserna inte borde fördelas till mer än ett fåtal platser i landet. I dessa fall ansåg utredningen det angeläget av flera skäl att överetablering inte skedde, i den mån detta redan skett borde vissa enheters verksamheter avvecklas eller förändras. Utredningen exemplifierade med den högspecialiserade brännskadevården, barnkirurgi, thoraxkirurgi och transplantationskirurgi som borde koncentreras till fyra platser vardera.

I proposition 1980/81:9 om regionsjukvården tillstyrkte föredragande statsråd i allt väsentligt utredningens förslag. I propositionen fördes också resonemang om regionindelningen där föreslaget till riksdagen var att denna skulle ändras så att Umeåregionen skulle tillföras ytterligare befolkningsunderlag genom att regionen utökades med Jämtlands län samt landskapet Medelpad i Västernorrlands län. Föredraganden föreslog även att Örebroregionen skulle upphöra och de däri ingående landstingen föras samman med Uppsalaregionen till en Uppsala/Örebro sjukvårdsregion.

2.4¶Riksplanering av högspecialiserad sjukvård 1978 – 1989

Samarbetet inom och mellan sjukvårdsregionerna vilade före 1983 på frivillig grund. Det mellanregionala sjukvårdsutbytet reglerades i tämligen passiv form genom det s.k. utomlänsavtalet som angav ersättningsgrunder och allmänna bestämmelser för remissutfärdandet. Ett särskilt organ, centrala regionsjukvårdsnämnden avsågs ha en samordnande roll bl.a. vad gällde den mest högspecialiserade vården. Centrala regionsjukvårdsnämndens uppgifter övertogs sedermera av Socialdepartementets sjukvårdsdelegation.

Regionsjukvårdsutredningens förslag kom att ligga till grund för hanteringen av den ”mest högspecialiserade vården”:

”Inom vissa medicinska verksamhetsområden är resursbehovet så litet att resurserna inte bör fördelas på mer än ett fåtal platser. I dessa fall är det angeläget inte bara av ekonomiska skäl utan även med hänsyn till kvaliteten på vården att en överetablering inte sker

eller – om det redan skett – att vissa enheters verksamhet förändras eller avvecklas (SOU 1978:70 sid. 16)”

Den gemensamma planläggning borde ske genom ett riksavtal tillkommet på initiativ av Landstingsförbundet och godkänt av sjukvårdshuvudmännen.

Genom rikssjukvårdsavtalet (RIA) skapades två instrument för planering, köp och försäljning av den mest högspecialiserade sjukvården över regiongränserna. Den ena var förteckningen R som fastställdes av Landstingsförbundets styrelse och utgjorde en bilaga till RIA. Syftet med R listan var att reglera högspecialiserad sjukvård av så begränsad omfattning att resurser inte kunde dimensioneras utifrån ett enskilt landstings behov eller för en enskild region. Det andra var avtal om flerregional vård, som enskilda landsting ingår med varandra efter särskild rekommendation från landstingsförbundets styrelse.

Landstingsförbundets beslut om förteckningen R fastställdes i dialog med sjukvårdshuvudmännen och blev därefter bindande. För de verksamheter som stod på förteckningen var hela riket upptagningsområde. Om en verksamhet bedrevs vid mer än ett sjukhus stod det den remitterande kliniken fritt att välja till vilket sjukhus patienten skulle remitteras.

Avsikten med flerregionala avtal var att reglera sådan rutinmässig högspecialiserad sjukvård som var av så stor omfattning att såväl köp som försäljning meningsfullt kunde planeras i samverkan mellan berörda huvudmän.

Landstingförbundets styrelse utfärdade särskilda rekommendation om slutande av flerregionala avtal för tre verksamheter: kranskärlskirurgi, njurtransplantationer och barnhjärtkirurgi. Vad gäller barnhjärtkirurgin godkändes inte rekommendationen av alla berörda sjukvårdshuvudmän och kom därför inte att leda till slutande av flerregionalt avtal.

Målen för riksplaneringen av den högspecialiserade sjukvården angavs till

− hög medicinsk säkerhet och kvalitet, − vård på lika villkor för alla i hela landet, samt − rationell drift och god ekonomi.

Landstingsförbundet och Socialstyrelsen var de två huvudaktörerna i det centrala arbetet kring planeringen av rikssjukvården. Socialstyrelsen kom att svara för de medicinskt präglade bedömningarna och beslutsunderlag (behov, kvalitet, säkerhet, kompetenskrav m.m.) Landstingsförbundets kansli förutsattes komplettera underlaget

från Socialstyrelsen med ekonomiska, administrativa och organisatoriska bedömningar. På basis av det samlade beslutunderlaget gjorde sedan Landstingsförbundets styrelse en slutlig bedömning och fastställde R listan och avgav eventuella särskilda rekommendationer.

2.5¶Landstingsförbundets utredning av rikssjukvård

Landstingförbundets styrelse beslöt i december 1988 att ge förbundskansliet i uppdrag att i samarbete med Socialstyrelsen utvärdera och se över planeringen av den s.k. rikssjukvården. Översynen kom att utfördas av en grupp under ledning av professor Gunnar Birke där också medicinalrådet Lennart Rinder samt planeringscheferna Jan Erik Spek och Staffan Engblom ingick. En rapport lämnades till landstingsförbundet den 7 juni 1990.

Förbundets och Socialstyrelsens arbete med förteckningen R till riksavtalet med de s.k. särskilda rekommendationerna om annan särskilt högspecialiserad vård hade då pågått under fem år. Riksavtalet hade trätt i kraft den 1 januari 1984. En första förteckning R (R-lista eller rikslista) gällde för år 1984 och hade en preliminär utformning. Den första mer genomarbetade R-listan utarbetades under år 1985.

Beslutet att se över riksplaneringen fattades efter en planeringsomgång fylld av motsättningar mellan olika huvudmän. Uppfattningarna gick kraftigt isär främst beträffande barnhjärtkirurgins organisation men också till viss del om brännskadevårdens koncentration. Under de år översynen pågick lyckades dessa problem inte lösas. Utredaren skriver (sid. 7):

”Farhågorna har besannats (maj –90) då knappast något av de problem som ledde till beslutet om en översyn har kunnat lösas under den tidsperiod som förflutit sedan december 1988. Överträdelserna mot fattade beslut och rekommendationer har fortsatt och bristerna i arbetsprocess och styrmetoder har ytterligare accentuerats.”

Utredningen påtalade även brister i det statistiska underlaget som beskrev flerregional vård och rikssjukvård.

Frågan om lokaliseringen av barnhjärtkirurgin var en stor fråga under 80-talets senare år och fram till 1994 då den fick sitt slutliga avgörande. Ursprungligen utfördes barnhjärtkirurgi på fyra orter i Sverige: Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg med eftervård på Östra sjukhuset, Universitetssjukhuset i Lund, Karolinska sjukhuset i

Stockholm med eftervård på den barnmedicinska kliniken på S:t Görans sjukhus samt Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Det fanns under tidigt 80-tal en allmän uppfattning bland barnkardiologer att en koncentration av barnhjärtkirurgi skulle förbättra de kirurgiska resultaten . En uppfattning som också drevs av Föräldraföreningen för hjärt- och lungsjuka barn. Det fanns en allmän uppslutning kring behovet av koncentration till färre enheter men det var svårt att nå enighet om hur koncentrationen skulle ske. Uppfattningarna hur barn-hjärtkirurgin skulle organiseras gick dock isär, frågan kom därför att bli långdragen och svårlöst.

Genom ingripande från Socialstyrelsen kom slutligen lokalisering att ske till universitetssjukhuset i Lund samt Sahlgrenska universitetssjukhuset. Efter denna koncentration har den tidiga mortaliteten (inom 30 dagar efter ingreppen) markant gått ned och ligger i dag på en låg nivå vid en internationell jämförelse.

6 Pediatric Cardiology Vol 21 No 4, 2000 s 353 7 Pediatric Cardiology Vol 21 No 4, 2000 s 356

3¶Styrningen av sjukvård

3.1¶Styrning av hälso- och sjukvård

Enligt kommunallagen (1991:900) får kommuner och landsting själva ha hand om sådana angelägenheter av allmänt intresse som har anknytning till kommunens eller landstingets område eller deras medlemmar och som inte skall handhas enbart av staten, en annan kommun, ett annat landsting eller någon annan. Sjukvården regleras av Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), av lagen framgår att verksamheten i allt väsentligt är en landstingskommunal verksamhet, därutöver finns lagstiftning om bl.a. tillsyn och ansvarsfrågor mm. Den statliga detaljstyrningen av sjukvården har sedan den första sjukhuslagen beslutades år 1928 (1928:303) stadigt minskat fram till början på 1990-talet.

Den statliga styrningen av hälso- och sjukvården sker på olika sätt:

− Via lagar och förordningar inom hälso- och sjukvårdsom-

rådet.

− Ekonomisk styrning sker via det generella statsbidragssy-

stemet till landstingen. Styrningen i detta sker inte i

sakfrågor, däremot påverkas landstingens generella

ekonomiska förutsättningar att verka. Det finns även

specialdestinerade statsbidrag som riktar sig till speciella

verksamheter.

− Staten ingår därtill avtal/överenskommelser med sjuk-

vårdshuvudmännen där gemensamma satsningar ingår.

Exempel är de årliga Dagmaröverenskommelserna, den

nyligen beslutade nationella handlingsplanen för sjuk-

vården med fokus på primärvård och psykiatri och dess

interaktion med annan vård samt överenskommelser kring

patienternas tillgänglighet till vården etc.

Staten styr även hälso- och sjukvården via de statliga myndigheterna inom hälso- och sjukvårdsområdet:

Socialstyrelsen

Socialstyrelsen (SoS) har en central roll dels för normering och utvecklingsaktiviteter kring vården, dels för tillsyn över hälso- och sjukvården. Ett led i arbetet med kunskapsunderlag som prioriteringsstöd för såväl politiker som hälso- och sjukvården är framtagande av riktlinjer för vård och behandling. De nationella riktlinjerna för olika sjukdomsgrupper är en del i normeringsarbetet. Tillsynen styrs i huvudsak av inkomna ärenden där patientsäkerheten är i fokus, egeninitierad verksamhetstillsyn förekommer dock i ökande omfattning. Om myndigheten finner att en vårdgivare inte uppfyller kraven på god vård och om missförhållandena är av betydelse för patientsäkerheten, får styrelsen förelägga vårdgivaren att avhjälpa missförhållandena . I föreläggandet får vite sättas ut.

SBU

Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har etablerats för att kritiskt granska den vetenskapliga grunden för medicinska innovationer, existerande rutiner och praxis inom hälso- och sjukvården samt inom tandvården.

Läkemedelsverket

Läkemedelsverket (LV) har förutom sin myndighetsroll mot läkemedelsindustri och apoteksverksamheten en betydande roll för hälso- och sjukvården i framtagande av kunskapsunderlag för ändamålsenlig läkemedelsterapi.

Statens folkhälsoinstitut

Statens Folkhälsoinstitut stöder preventiva insatser på nationell nivå i dialog med sjukvårdshuvudmännen. Myndighetens roll är i

8 Lag (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område

hög grad kunskapsförmedlande gentemot sjukvårdshuvudmännens preventiva enheter.

HSAN

Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) har i sig fokus mot enskilda ansvarsärenden, men dess ställningstaganden har även en styrande inverkan på hur sjukvården bedrives.

Läkemedelsförmånsnämnden

Läkemedelsförmånsnämnden beslutar om vilka läkemedel och varor som ska ingå i läkemedelsförmånerna och sätter även pris på dessa produkter.

Genom riksdagens beslut om hälso- och sjukvårdslag 1982 (1982:763) kom hälso- och sjukvårdens innehåll i allt väsentligt att bli en angelägenhet för landstingen. De statliga insatserna är, med dagens ansvarsfördelning, att se som stödjande och kontrollerande åtgärder.

3.2¶Landstingens sjukvård

Landstingets ledning och drift av hälso- och sjukvården bygger ytterst på den kommunala självstyrelsen som ger en politisk process med närhet både till lokala opinioner och hälso- och sjukvården. Detta innebär att det decentraliserade perspektivet med anpassning till lokala behov och strukturer blir styrande. Det betyder också att hälso- och sjukvårdsservicen kan organiseras utifrån helhetssyn på behov och önskemål. Detta kan resultera i vissa skillnader i vårdutbud mellan landstingen.

Enligt Socialstyrelsen finns det stora regionala variationer i tillgång till och användning av evidensbaserade behandlingsmetoder såsom kranskärlsingrepp vid hjärtinfarkt, ögonoperationer vid katarakt, behandling med blodfettssänkande mediciner vid diabetes. En del av skillnaderna kan, enligt Socialstyrelsen förklaras med att ny teknik sprider sig olika snabbt i landet, medan annat förefaller ha annan orsak. Förklaringarna bör, enligt myndigheten, sökas i variationer när det gäller lokala resurser och/eller kunskaper och attityder.

9 Hälso- och sjukvård 2002, Lägesrapport

När det gäller den högspecialiserade vården är det flera faktorer som gör att landstingens självstyre i praktiken ”korrigeras” av olika yttre omständigheter. I och med att endast sju av tjugoen sjukvårdshuvudmän har universitetssjukhus med förutsättningar att bedriva högspecialiserad vård krävs andra mekanismer i tillägg till det lokala självstyret. Genom landets indelning i sjukvårdsregioner och den samverkan som sker i regionerna kompenseras för skillnaderna i vårdutbud.

De medicinska fakulteterna har en indirekt påverkan på universitetssjukhusen både genom utbildning och FoU.

Samtidigt bidrar landstingens styrning av universitetssjukhusen till mångfald och differentierad spetskompetens som är viktig för utvecklingen av den högspecialiserade vården. Genom att olika regioner tillåts pröva olika organisatoriska lösningar ges möjligheter till diversifiering och alternativ produktion. Samtidigt sker detta ibland på bekostnad av att verksamheter etableras på för många ställen eller till en onödigt hög kostnad.

3.3¶Regionsjukvården

Genom Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) kan regeringen dela in landet i sjukvårdsregioner. I förordningen (1982:777) om rikets indelning i regioner för hälso- och sjukvård som berör flera landstingskommuner har en indelning i 6 regioner skett. Sjukvårdsregionerna har i flera fall antagit andra namn än de som anges i förordningstexten. Detta har ofta skett i syfte att markera den regionala samhörigheten. Trots att vi sympatiserar med syftet bakom namnbytet använder vi de förordningsreglerade namnen då dessa är att se som de officiella benämningarna på regionerna.

I varje region finns en samverkansnämnd vars uppgift bl.a. är att inom regionen samordna den högspecialiserade vården. Detta sker genom överenskommelser om ersättningar samt formerna för och innehållet i samarbetet inom regionen. Inom sjukvårdsregionerna samverkar landstingen kring vissa högspecialiserade verksamheter, vanligen avancerad hjärtsjukvård och neurosjukvård, plastikkirurgi, viss cancerbehandling m.m. Regionsjukvården bedrivs vanligtvis på universitetssjukhuset men det finns enstaka exempel på verksamheter som för en sjukvårdsregions räkning bedrivs från ett länssjukhus. Nämnas kan de thoraxkirurgiska verksamheterna i Karlskrona och Eskilstuna. Inom sjukvårdsregionerna bedrivs även sam-

arbete mellan sjukvårdshuvudmännen utanför den högspecialiserade vården.

Samarbetet utvecklas också inom olika grupperingar, vanligen uppdelade specialitetsvis eller områdesvis, (medicinska expertgrupper, vårdprogramgrupper, klinikvisa regionkontakter etc.) där man fortlöpande söker enighet om vårdnivåernas uppgifter (indikationer för remittering till regionsjukhus, decentralisering alt centralisering av diagnostik/behandlingsmetoder). Frågor om dimensionering av den regionalt baserade högspecialiserade vården förs ofta till politiska beslut inom samverkansnämnderna.

4¶Sjukvårdens organisation

Ansvaret för att medborgarna får sjukvård vilar i enlighet med Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) på kommuner och landsting. Kommunerna svarar efter den s.k. Ädelreformen 1992 för sjukvård i särskilt boende, utom läkarinsatser. Kommunerna finansierar och tillhandahåller också utbildning inom omvårdnads- och omsorgsområdet. Landstingen svarar för resterande hälso- och sjukvård. Totala driftskostnaderna för sjukvård inom landsting och kommuner uppgick år 2000 till ca 142 miljarder kronor, varav ca 15 miljarder motsvarade kostnader för kommunernas åtaganden inom sjukvården. I regeringens proposition om hälso- och sjukvårdslag m.m. (1981/82:97) begränsades den statliga regleringen av den organisatoriska uppbyggnaden kring hälso- och sjukvården. Samtidigt gavs kommuner och landsting ett ansvar för befolkningens hälsa med åtföljande rätt och skyldighet att utforma vården efter lokala och regionala behov och förutsättningar.

Landstingen och kommunerna planerar, finansierar och tillhandahåller hälso- och sjukvård genom egen produktion (ca 90%) och genom avtal med privata vårdgivare.

4.1¶Primärvård

Primärvården utgör basen för det svenska sjukvårdssystemet. Primärvård bedrivs vid drygt tusen vårdcentraler, distriktssköterskemottagningar, familjeläkarenheter och privata läkarmottagningar med vilka landstingen har entreprenadavtal. Andelen privata läkarmottagningar inom primärvården som tecknat avtal med landstingen har ökat under den senaste 10-årsperioden. Ca 28 % av läkarbesöken i primärvården sker vid privatläkarmottagningar som

9 (källa: Hälso- och sjukvårdsstatistisk årsbok 2002)

har avtal med landstingen. Listning av patienter till respektive primärvårdsläkare förekommer i de flesta landsting.

Primärvården ska kunna tillgodose de flesta patienters behov, och svarar för insatser där sjukhusens resurser inte krävs. Många patienter med kroniska åkommor går på regelbundna kontroller i primärvården. I de fall diagnostik och behandling behöver ske med ytterligare resursinsatser remitteras patienten till andra specialister inom länssjukvården.

Antalet besök i primärvården var år 2000 drygt 31 miljoner, varav 11,7 hos läkare och 19,5 hos andra (sjukgymnaster, arbetsterapeuter, distriktssköterska etc.). Primärvården svarar för ca en fjärdedel av sjukvårdens totala kostnader, den kommunala sjukvården inräknad.

Primärvården har även getts ett ansvar för insatser under jourtid, där jourverksamhet antingen förekommer i egen regi vid jourcentraler eller via insatser av primärvårdens läkare knutna till sjukhusens akutmottagningar. I propositionen om Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården (1999/2000:149) lyfts bl.a. fram ett ökat ansvar för primärvården för akuta insatser under dygnets alla timmar. Detta berörs också i den aktuella utvecklingen av olika närsjukvårdskoncept.

4.2¶Länssjukvård

När diagnostik eller behandling kräver resurser utöver primärvårdsnivån, remitteras patienter från primärvård till en specialistläkarmottagning utanför eller vid sjukhus. Många patienter söker sig direkt till sjukhusens mottagningar eller har fortlöpande kontakter med någon specialistläkarmottagning. Sjukhusen inom länssjukvården indelas traditionellt i länsdels- och länssjukhus. Länssjukhusens differentieringsgrad vad avser medicinska specialiteter är betydande, och flera av tidigare i regionvårdsutredningen (SOU 1958:26) angivna specialiteter för regionsjukhusnivån finns sedan länge vid länssjukhusen.

Flera av länsdelssjukhusen har under den senaste 10-årsperioden avvecklats som sjukhus eller omvandlats till enheter med enbart akutverksamhet inom invärtesmedicin/geriatrik. Antalet sjukhus i landet har under perioden 1985 till 2000 minskat från 94 till 75. I denna minskning inryms också organisationsförändringar där flera sjukhus organisatoriskt förts samman. Förändringar har framförallt skett för länsdelssjukhusen. I många fall har t.ex. en koncentration

skett av förlossningsvården till färre sjukhus inom landstingen. Förbättrat omhändertagande under transporter möjliggör även att den akuta kirurgiska verksamheten har kunnat koncentrerats till färre sjukhus. I många landsting diskuteras för närvarande en utveckling med inriktning mot ”närvård” och ”närsjukhus” med fokus på den lokala befolkningens behov – i konceptet förutsetts vanligen primärvården samverka med geriatrik och invärtesmedicin. Dagkirurgisk verksamhet och/eller elektiv kirurgisk verksamhet med sluten vård kan även förläggas till dessa närsjukhus.

Länssjukvården svarar för ca 70 % av all sluten sjukhusvård i landet. Sjukhusens öppenvårdsmottagningar, inklusive regionsjukhusen, svarar för ca 44 % av öppenvårdsbesöken hos läkare. Kostnaderna för länssjukvården motsvarar ca två tredjedelar av sjukvårdens kostnader.

4.3¶Regionvård

Sällsynta och komplicerade sjukdomar och skador behandlas vid regionsjukhusen, efter remiss från länssjukvården. En stor andel av remitteringarna är av akut karaktär, och i många fall sker transport till regionsjukhusen antingen direkt från skadeplats eller via närmaste sjukhus för att patientens tillstånd först skall stabiliseras. Vid regionsjukhusen sker även en betydande andel diagnostik, dels efter att patienten remitteras dit, dels genom analys av insända prover. Relationerna mellan landsting och regionvård baseras inom de flesta sjukvårdsregionerna på regionvisa avtal, alternativt bilaterala avtal mellan berört regionsjukhus och respektive landsting.

Regionsjukhusen har en bredare uppsättning av medicinska specialiteter jämfört med länssjukhusen genom de s.k. regionspecialiteter som thoraxkirurgi, neurokirurgi, plastikkirurgi och handkirurgi. Vissa av sjukhusen har även barnkirurgi och transplantationsverksamhet. Inom det laboratoriemedicinska området finns flera specialiteter som endast företrädes på regionsjukhusnivån, exempelvis transfusionsmedicin, klinisk genetik, klinisk farmakologi och klinisk neurofysiologi.

Den högspecialiserade vården i sjukvårdsregionerna kännetecknas även av att verksamheterna är beroende av olika specialiserade kompetenser som samverkar kring patienten. Innehållet i regionsjukvården styrs dels av de ovan angivna regionspecialiteterna, men även av den differentieringsgrad de enskilda landstingen har vid sina respektive länssjukhus. Exempelvis finns

onkologiska kliniker vid en del av länssjukhusen, medan andra remitterar patienter för onkologisk behandling till regionsjukhusen. Regionvårdens innehåll förändras över tid i takt med att metoder förs ut till andra vårdnivåer, samtidigt som ny diagnostik och nya behandlingsmetoder tillkommer. Innehållet varierar även med tillfälliga kompetensvakanser ute i länssjukvården, och betyder bl.a. att regionsjukhusen under semesterperioder, storhelger etc. kan ha ett vidgat ansvar.

4.4¶Rikssjukvård

I dag sker ingen samordning på riksnivå av den högspecialiserade vården. Enligt en överenskommelse mellan Socialstyrelsen (SoS) och Landstingsförbundet, träffad i november 1990 avvecklades det dittills gällande systemet med central planering och styrning av den högspecialiserade vården av rikskaraktär (den s.k. R-listan) från och med 1992. I stället fick sjukvårdshuvudmännen rätt att ”fritt sälja och köpa” vård av rikskaraktär samt att själva avgöra eventuell etablering av sådan vård. Tanken var att införa ett marknadstänkande där kvalitet och kostnader skulle styra och skapa ett effektivt och avreglerat system. I syfte att värna om patientsäkerheten skulle Socialstyrelsen enligt överenskommelsen utveckla ett system för information, uppföljning och utvärdering. Systemet skulle även innehålla kvalitativa analyser och jämföra kostnadsangivelser.

Ett centralt led i reformen var att en sammanställning skulle göras av den högspecialiserade vården av rikskaraktär. Syftet var att den skulle utgöra en grund för sjukvårdshuvudmännens beslut om köp av vård. Socialstyrelsen gör därför en sammanställning av sjukvårdshuvudmännens uppgifter om de specialiserade verksamheter som har upptagningsområde från mer än två sjukvårdsregioner utöver den egna och publicerar dem i Vårdkatalogen. Katalogen innehåller uppgifter som anmäls av vårdproducenterna. Efter avstämning mot Socialstyrelsen kriterier för högspecialiserad vård av rikskaraktär remitteras underlaget till universitetssjukhusen, Landstingsförbundet, samverkansnämnderna och Svenska läkaresällskapet för yttrande. Krav ställs på att vissa kvalitetskriterier skall vara uppfyllda för att ett införande i listan skall bli aktuellt. Man arbetar kontinuerligt med att försöka förbättra och utveckla kvaliteten på de redovisningar de olika vårdgivarna kommer in med. Vid tveksamheter medverkar medlemmar av Socialstyrelsens vetenskapliga

råd med bedömningar. Kvalitetskontroll i form av besök eller tillsyn sker dock inte.

Socialstyrelsen tillämpar vid prövningen om en verksamhet skall införas i Vårdkatalogen följande kriterier:

− Verksamheten är inriktad på diagnostik och/eller behand-

ling av relativt sällsynta sjukdomar, sjukdomsproblem eller

skador och kräver därför ett stort upptagningsområde för

att säkra ett tillräckligt patientunderlag och därigenom göra

det möjligt för hälso- och sjukvårdspersonalen att upprätt-

hålla och utveckla sin kompetens.

− Verksamhetens upptagningsområde omfattar minst två

sjukvårdsregioner utöver den egna.

− En väsentlig andel av patienterna kommer från andra än den

egna sjukvårdsregionen.

− Verksamheten kräver speciell kompetens och/eller

specialutbildad personal.

− Verksamheten kräver resurser som med hänsyn till

verksamhetens begränsade omfattning inte bör dimensio-

neras utifrån ett enskilt sjukvårdsområde eller en enskild

sjukvårdsregions förutsättningar.

− Verksamheten skall vara i kliniskt bruk och inte av karaktä-

ren forskning och utveckling eller på annat sätt vara tidsbe-

gränsad.

Rikssjukvården med de 74 verksamheter som anges i Socialstyrelsens Vårdkatalog motsvarar för år 2000 totalt ca 4500 vårdtillfällen i sluten vård åt andra sjukvårdshuvudmän (utomlänsvård av rikskaraktär). Detta motsvarar 3 promille av den slutna vårdens vårdtillfällen. I detta antal ingår således inte den riksvård som vid ett universitetssjukhus erbjuds åt befolkningen i det egna landstinget/regionen. Om siffrorna ovan överförs till befolkningsunderlaget inom Stockholm, Västra Götaland och Skåne, torde volymen riksvård kunna skattas till att motsvara mindre än 1% av den totala sjukhusvården, även om insatserna vid vårdtillfällena kan vara betydande.

Vårdkatalogens sammanställning av verksamhetsområden kan delas upp i tre delar:

− En del omfattar högspecialiserad vård av rikskaraktär som

kräver betydande investeringar i kompetens och kapital för

att kunna utföras med hög kvalitet.

− En andra grupp av verksamheter omfattar högspecialiserad

vård av rikskaraktär med metoder som är knutna till specifik läkares kompetens, är inriktad mot kompetensutveck-

ling för behandling av sjukdomar som också tas om hand

inom vården i övrigt, eller metodutveckling som har stark

forskningsanknytning.

− Den tredje gruppen omfattar högspecialiserad vård för diagnostik och behandling av sällsynta sjukdomar – ofta genetiskt betingade – eller specialiserade behandlingar för pati-

enter med komplicerad sjukdomsbild, vilka verksamheter

således är inriktade mot att säkerställa vård för små patientgrupper.

4.5¶Verksamheten vid Regionsjukhusen/Universitetssjukhusen

Universitetssjukhusens sjukvårdsverksamhet omfattar förutom regionvården även länsdelssjukvård till närboende och länssjukvård för det egna landstinget. Länssjukvården utgör den dominerande delen av universitetssjukhusets sjukvårdsverksamhet, oftast mer än 70 % av vårdvolymen mätt som antalet vårdtillfällen slutenvård (se nedan). Sammantaget svarar universitetssjukhusen för en betydande andel av hela rikets sjukhusvård (28,2 %) mätt i vårdtillfällen slutenvård .

Enligt Landstingsförbundets officiella statistik för år 2001 uppgick utomlänsvården till 4,6 miljarder kr, att jämföra med den totala kostnaden för hälso- och sjukvården om 132 miljarder kronor. I termen utomlänsvård ingår all vård som utförts åt annan huvudman, vare sig vården består av remitterad högspecialiserad vård (re-

10 Landstingsförbundet, Sjukvårdsdata i fokus 2001 11 Verksamhet och ekonomi i lansting och regioner – statistik för 2001, landstingsförbundet

gion och riksvård), akut utomlänsvård av länssjukvårdskaraktär eller valfrihetsvård över landstingsgränser. Även rättspsykiatrisk vård som sker vid rättspsykiatriska regioninrättningar i de fall som inte landstinget eller regionen själv driver sådan inrättning. Dessa kostnader uppskattas av Psykansvarskommitten i betänkandet Psykiska störningar, brott och ansvar (SOU 2002:3) till totalt 1 300 miljoner kronor för år 2001, varav således en del betraktas som utomlänsvård enligt ovan.

I Landstingsförbundets uppgift om kostnader för utomlänsvård dominerar region- och riksvården, samtidigt ingår inte den högspecialiserade vården som ges inom Stockholms läns landsting, Västra Götaland och region Skåne för de egna patienterna. En skattning av kostnaderna för högspecialiserad vård även innefattande dessa regioner och med antaget vårdnyttjande som motsvarar befolkningsunderlaget visar att den högspecialiserade vårdens omfattning i riket bör uppgå till ca 6 % av den totala vårdkostnaden.

Den högspecialiserade vården (dvs. den samordnade vården) är inte utformad på ett enhetligt sätt. Vårdutbudet skiljer sig åt mellan regionsjukhusen beroende på i vilken grad länssjukhusen inom sjukvårdsregionen svarar delar av den högspecialiserade vården. Varierande decentralisering av den onkologiska verksamheten till länssjukhus är exempel på sådan variation. Ett annat exempel är inom hjärtsjukvården där verksamhet med ballongvidgning (PTCA) och/eller thoraxkirurgi är förlagda utanför regionsjukhusen i vissa regioner, medan verksamheten är mera centraliserad i andra sjukvårdsregioner.

Inom landstingen Västerbotten, Uppsala, Örebro och Östergötland utgör regionsjukhusen den dominerande delen av respektive landstings sjukhusvård, och således även den dominerande andelen av landstingens ekonomi. I Västra Götaland svarar Sahlgrenska universitetssjukhuset för drygt 45 % av all sjukhusvård i regionen. Inom region Skåne svarar Universitetssjukhuset i Lund och Universitetssjukhuset MAS för 48 % av regionens sjukhusvård, medan Karolinska sjukhuset och Huddinge sjukhus svarar för 40 % av vårdproduktionen (mätt i vårdtillfällen sluten vård) inom Stockholms läns landsting. I årsredovisningen för år 2001 redovisar Huddinge sjukhus ”marknadsandelar” för Stockholmspatienter exklusive geriatrik, där Karolinska sjukhuset och Huddinge sjukhus svarar för 54,6 % av den totala sjukhusvården inom Stockholms läns landsting (källa: ”År 2001 i siffror, Huddinge sjukhus 2001”).

4.6¶Ambulans – helikoptersjukvårdens utveckling

Förändringar i sjukhusstrukturen har bl. a. möjliggjorts av en utveckling av det medicinska omhändertagandet vid skadeplats och under transport till vårdinrättning. Ett centralt behov vid akuta sjukdomstillstånd är att snabbt kunna ge tillgång kvalificerat omhändertagande. För akuta sjukdomstillstånd som ställer krav på avancerad högspecialiserad vård inom rimlig tid krävs en transportorganisation av hög kvalitet såväl i fråga om medicinskt omhändertagande som snabbhet och effektivitet.

För ambulanssjukvården är målsättningen att nå den nödställde så fort som möjligt. Ambitionen är att nå en patient mellan 6 – 30 minuter efter larm, och detta klaras för mellan 75 – 100 % av befolkningen. Det absoluta flertalet av innevånare i Sverige nås inom 20 minuter med nuvarande ambulansorganisation. I de tre nordligaste landstingen får ca 10 % av befolkningen i genomsnitt vänta mer än 20 minuter efter larm.

Ambulanssjukvården genomgår för närvarande, i olika takt i landets delar, en förändring mot mera av teknisk utrustning i ambulanserna, tele-medicinska hjälpmedel för att nå sjukhusens specialister för diagnostisering och tidiga insatser av behandling, samt sedan ett tiotal år tillbaka även mot en ökad medicinsk kompetens. Andelen sjuksköterskor var 1999 ca 15 % av ambulanspersonalen, numera nyanställes enbart sjuksköterskeutbildad personal vilken även är den kompetens som anges som önskvärd av Socialstyrelsen. Ett fåtal ambulanser har läkare med vid utryckningar (inom storstäderna), förutom att läkare transporteras till större skadeplatser.

Ambulanshelikoptrar finns i Gällivare, Lycksele, Östersund, Uppsala, Stockholm, Göteborg och på Gotland. Av dessa har helikoptrarna i Uppsala och Göteborg avancerad intensivvårdsutrustning, och bemannas med läkare och sjuksköterska. Göteborgshelikoptern togs i bruk 2002, medan Uppsalahelikoptern funnits sedan 1993. Göteborgshelikoptern beräknas klara 1000 primäruppdrag och 200 sekundäruppdrag per år. Uppsalahelikoptern försörjer enbart närområdet (landstinget) med primäruppdrag och har huvudverksamheten för sekundäruppdrag, dvs. transporter mellan sjukhus i mellansverige. Årligen utförs ca 650 uppdrag.

I Norra regionen finns helikoptrarna huvudsakligen för primäruppdrag (Gällivare dock 50 % sekundäruppdrag), och kan vid behov bemannas med läkare – merparten av uppdragen sker dock med sköterskepersonal.

Nyligen har Samverkansnämnden i Norra regionen beslutat att uppvakta försvarsministern angående önskemål om bättre samarbete med försvarets helikopterverksamhet. För driften av Lyckselehelikoptern svarar Försvarsmakten. I Norrland användes även ambulansflyget för sekundärtransporter.

Stockholm har haft helikopterverksamhet sedan 1970-talet, primärt inriktat på skärgårdens behov av akuta transporter. Inriktningen är primäruppdrag, och bemanningen innefattar läkare och sjuksköterska. Antalet uppdrag är årligen ca 2000.

Gotlands helikopter användes för akuta insatser på Gotland, men merparten av transporterna handlar om akuta transporter till fastlandet. Bemanningen är vanligen en anestesisjuksköterska och ambulanssjukvårdare. Antalet uppdrag var 1998 ca 180 st.

Ambulanshelikopterverksamheten i Sverige har varit föremål för ett antal utredningar. Flera utredningar och riksdagsbeslut under 1970- och 1980-talen, inte minst i försvarskommittéer och i försvarsbeslut har värdet av en välfungerande helikoptersjuktransportorganisation betonats. Riksdagen avsatte i 1987 års försvarsbeslut 75 miljoner kr för ett system med ambulanshelikoptrar. År 1989 tillsattes en helikopterdelegation med inriktningen att försvarets kommande helikoptrar även skulle svara för sjuktransportinsatser. Delegationen upphörde 1991.

Under år 1992 gavs nytt uppdrag att upphandla helikoptrar för Försvarsmakten men även med avsikt att dessa skulle nyttjas för sjuktransporter i fredstid, varefter 5 helikoptrar upphandlades och placerades i Boden.

1994 tillsattes en utredning om hur resurser som var avsedda för försvarsändamål skulle kunna nyttjas för civila ändamål i fredstid. Utredningen föreslog att försvarets helikoptrar i en nödsituation skulle kunna nyttjas i högre utsträckning (nödhelikopterbegreppet).

I samband med riksdagsbeslut om ”Nollvision och det trafiksäkra samhället” gavs Socialstyrelsen i uppdrag att utreda möjligheterna att införa ett sammanhängande ambulanshelikoptersystem för hela landet. Utredningen, som överlämnades till regeringen i april 1999, föreslog ett införande av 15 ambulanshelikoptrar i landet, och med angivna placeringar för att nå 97,5 % av landets befolkning inom 35 minuter från larm, med sjukvårdsregionerna som huvudmän. Verksamheten beräknades kosta 250 – 300 miljoner kr/år och kostnaderna föreslogs bli delade mellan stat och sjukvårdshuvudmän. Sjukvårdshuvudmännen har visat intresse för en utbyggd ambulanshelikopterverksamhet, men enligt utredningen,

menar huvudmännen att man inte kan prioritera denna insats under de närmaste 3-5 åren.

Utredningen har även beaktat alternativet med läkarbemannade akutbilar i tätbefolkade områden och jämfört insatstider med ambulanshelikopter – beräknat på region Skåne skulle transportorganisationens kostnader vara lika stora, samtidigt som totalt flera läkare och sjuksköterskor måste vara engagerade i den bilburna verksamheten.

4.7¶Högspecialiserad verksamhet i sjukvårdsregionerna

Den högspecialiserade verksamhetens omfattning och ekonomi beskrivs i det följande per sjukvårdsregion. Underlag till avsnittet har hämtats från årsredovisningar och samlats in från samverkansnämndernas kansli.

4.7.1 Stockholmsregionen

Stockholmsregionen innefattar Stockholms läns landsting och Gotlands kommun och hade vid årsskiftet 2002/03 en befolkning på 1 907 848 invånare vilket ger en befolkningstäthet på 59,67 personer per kvadratkilometer.

Gotland replierar för sin högspecialiserade vård i hög grad på Huddinge sjukhus med vilket Gotland har samverkansavtal, innefattande även kompetensstöd, och stöd för gemensam IT-utveckling.

Den högspecialiserade ögonsjukvården är förlagd till S:t Eriks sjukhus som egen organisatorisk enhet.

Karolinska sjukhuset och Huddinge sjukhus svarar i huvudsak för all högspecialiserad vård åt regionen. Undantaget är vissa områden för riksvård (exempelvis hjärttransplantationer, barnhjärtkirurgi).

Karolinska sjukhuset redovisar för år 2001 drygt 60 000 vårdtillfällen i sluten vård, varav 5 % motsvarar utomläns och utlandsvård inom företrädesvis barnmedicin, neurokirurgi, kardiologi, allmän kirurgi och barnkirurgi.

Huddinge sjukhus redovisar för år 2001 totalt 45 500 vårdtillfällen sluten vård, varav 4 % motsvarar utomläns och utlandsvård. Utomlänsvården domineras av patienter från Gotland och Sörm-

land. Utomläns/utlandsvården sker inom barnmedicin, transplantation, hjärtsjukvård och gastroenterologi.

Avtal finns mellan Stockholm och Uppsala vad avser valfrihetsvård, väsentligen från länets norra delar gentemot Uppsala, på motsvarande sätt sker inflöde av valfrihetsvård från Sörmland.

4.7.2 Linköpingsregionen (Sydöstra regionen)

I regionen ingår Östergötlands, Kalmar och Jönköpings läns landsting. Befolkningen uppgick vid årsskiftet till 976 036 invånare vilket ger en befolkningstäthet på 20,78 invånare per kvadratkilometer.

Inom sydöstra regionen har förutom universitetssjukhuset i Linköping även Ryhovs sjukhus i Jönköping en onkologisk klinik, medan Kalmar läns landsting replierar på den onkologiska verksamheten i Linköping. Sedan lång tid har ett systematiskt arbete bedrivits inom regionen i form av framtagande av medicinska program för att bl.a. definiera indikationer för högspecialiserad vård. Inom regionen tillämpas ett debiteringssystem som tydliggör att även Östergötlands landsting är ”köpare” av högspecialiserad vård vid det egna regionsjukhuset.

Universitetssjukhuset i Linköping redovisar för år 2001 en intäkt för utomlänsvården motsvarande nästan 440 miljoner kr, vilket är 21 % av den totalt fakturerade vården vid sjukhuset – sjukhuset fakturerar även all länsvård gentemot det egna landstinget. Den högspecialiserade vården för Östergötlands läns landsting skattats till en kostnad motsvarande 440 miljoner kr för samma år.

Den högspecialiserade vården domineras av hjärtsjukvård, neurokirurgi, hematologi och onkologi. Vård för patienter utanför regionen bedrives bl.a. inom brännskadevård och ortopedi.

4.7.3 Lund/Malmöregionen (Södra regionen)

I regionen ingår region Skåne, Blekinge och Kronobergs läns landsting samt boende inom Halmstad, Hylte och Laholms kommuner i Hallands läns landsting. Befolkningen uppgick vid årsskiftet till 1 591 679 personer vilket ger en befolkningstäthet på 42,75 invånare per kvadratkilometer.

Inom södra sjukvårdsregionen finns onkologisk klinik i Växjö samt thoraxkliniken vid Blekinge sjukhus i Karlskrona som exem-

pel på decentraliserad verksamhet av delvis högspecialiserad karaktär. Universitetssjukhuset i Lund redovisar för år 2001 en slutenvårdsverksamhet om totalt 49 240 vårdtillfällen varav drygt 8 % avser patienter utanför Skåne. Utomlänsvården intäkter motsvarar för detta år 11 % av de totala vårdintäkterna. Volymen vård åt patienter utanför det egna sjukvårdsdistriktet, beräknat som vårdintäkter motsvarar drygt 28% av de totala vårdintäkterna. Verksamhetsmässigt domineras utomlänsvården av barnsjukvården inklusive barnhjärtkirurgin, hjärtsjukvård inklusive hjärt- och lungtransplantationer och reumatologi.

Den högspecialiserade vården, inklusive sådan vård åt region Skåne, domineras av hjärtsjukvården, barnsjukvård, neurokirurgi, psykiatri och onkologi.

Universitetssjukhuset i Malmö har en mycket hög andel av sin verksamhet för det egna sjukvårdsdistriktet, motsvarande nästan 90 % av de totala intäkterna för hälso- och sjukvård år 2001. Den totala vårdvolymen mätt som vårdtillfällen sluten vård motsvarar 52 500, varav nära 1 800 avser vård för patienter utanför Skåne.

Intäkten för utomlänsvård motsvarar 3,5 % av de totala vårdintäkterna. Den högspecialiserade vården domineras av verksamhet inom plastikkirurgi, handkirurgi, kärlkirurgi och transplantation. Sjukhuset svarar även för en betydande del av onkologisk vård åt andra delar av region Skåne.

Verksamheten vid thoraxkliniken vid Blekinge sjukhus i Karlskrona omfattade år 2001 bl.a. 550 hjärtoperationer samt drygt 100 thoraxoperationer i övrigt, och drygt 500 PTCA-ingrepp. Totalt hade kliniken en verksamhetsvolym motsvarande nära 2000 vårdtillfällen. Klinikens totala vårdintäkt för detta år var 124 miljoner kr, varav landstingen i Blekinge och Kronoberg svarar för merparten. Även patienter från region Skåne har behandlats, samt en mindre andel patienter från Halland respektive Kalmar läns landsting.

4.7.4 Göteborgsregionen (Västra regionen)

I regionen ingår Västra Götalands län samt Kungsbacka, Varberg och Falkenbergs kommuner i Hallands län. Befolkningen uppgick vid årsskiftet 2002/03 till 1 667 045 personer vilket ger en befolkningstäthet på 42,17 personer per kvadratkilometer

Västra Götaland är i hög grad självförsörjande i fråga om högspecialiserad vård med visst undantag av riksvårdsverksamheter på

andra universitetssjukhus. Onkologiska kliniker finns vid två av länssjukhusen, och PTCA-verksamhet, väsentligen inriktad på elektiv verksamhet dagtid finns vid fyra sjukhus utanför Sahlgrenska universitetssjukhuset.

Sahlgrenska universitetssjukhuset är ett av de större sjukhusen i Europa med en slutenvårdsvolym för år 2001 omfattande närmare 103 000 vårdtillfällen i slutenvård vid enheterna Sahlgrenska, Östra sjukhuset och Mölndal. Vårdintäkterna av utomlänsvård utgjorde detta år ca 7% av sjukhusets totala vårdintäkter.

Sjukhusets egen redovisning av andelen högspecialiserad vård vid sjukhuset, inkluderande högspecialiserad vård åt den egna regionen, detta år omfattar ca 24 % av det totala antalet vårdtillfällen. Samma redovisning visar att drygt 4 % av det totala antalet vårdtillfällen avser högspecialiserad vård åt andra huvudmän än Västra Götaland. Vård av rikskaraktär vid sjukhuset, vars omfattning även är inräknad i den högspecialiserade vården ovan, beräknas till 6 % av den totala vårdvolymen, varav dock en stor del avser vård åt den egna regionen. Härvidlag torde definitionen ”riksvård” vara vidare än att enbart handla om verksamheter upptagna i Vårdkatalogen. Volymerna högspecialiserad vård finns inom hjärtsjukvården, neurosjukvården, transplantation och kirurgi/ortopedi.

4.7.5 Uppsala/Örebroregionen

I regionen ingår Uppsala, Södermanlands, Värmlands, Örebro, Västmanlands, Gävleborgs samt Dalarnas läns landsting. Regionen är till befolkningsantalet landets största med 1 917 052 invånare. Befolkningstätheten är 16,87 invånare per kvadratkilometer.

Inom Uppsala/Örebroregionen finns onkologiska kliniker vid fyra av de fem länssjukhusen, förutom vid regionsjukhusen i Uppsala och Örebro. PTCA-verksamhet finns på motsvarande sätt decentraliserad till fyra av fem länssjukhus, och viss elektiv thoraxkirurgisk verksamhet bedrivs vid Mälarsjukhuset i Eskilstuna, med stöd av thoraxkirurgisk kompetens från Akademiska sjukhuset.

Akademiska sjukhuset och universitetssjukhuset i Örebro svarar i hög grad sammantaget för regionens behov av högspecialiserade vård. Barnhjärtkirurgi bedrivs vid Sahlgrenska universitetssjukhuset, och samverkan finns på transplantationsområdet med Huddinge respektive Sahlgrenska sjukhusen i fråga om lever- och hjärttransplantationer.

Akademiska sjukhusets slutenvårdsvolym för år 2001 motsvarar 54 000 vårdtillfällen, varav drygt 16 500 (30,8%) avser utomlänsvård. Intäkterna för utomlänsvård år 2001 var 1 050 miljoner kr, vilket motsvarar drygt 26 % av sjukhusets totala kostnader. Dominerande områden för den högspecialiserad verksamheten är neurosjukvård, hjärtsjukvård, specialiserad barnsjukvård, allmän kirurgi, specialiserad invärtesmedicinsk vård och hand- och plastikkirurgi (inkl brännskadevård).

Universitetssjukhuset i Örebro hade för år 2001 en total slutenvårdsverksamhet motsvarande drygt 36 000 vårdtillfällen, varav 4 200 för utomlänsvård (11,5 %). Utomlänsvårdens intäkter motsvarade 200 miljoner kr, vilket var 8,7 % av sjukhusets totala kostnader. Utomlänsvården domineras av hjärtsjukvård, men innefattar även ögonsjukvård, öron, specialiserad internmedicin och kirurgi.

4.7.6 Umeåregionen (Norra regionen)

I regionen ingår Västernorrlands-, Jämtlands-, Västerbottens- samt Norrbottens läns landsting. Regionen är landets minsta med en befolkning på 881 128 invånare, den är i förhållande till riket i övrigt glest befolkad med endast 3,36 personer per kvadratkilometer.

Inom Norra sjukvårdsregionen svarade Norrlands universitetssjukhus i Umeå år 2001 för mellan 73 % och 86 % av landstingens högspecialiserade vård. De största vårdvolymerna finns inom kardiologi, onkologi , thoraxkirurgi, neurokirurgi och barnmedicin.

Vid Norrlands universitetssjukhus vårdades år 2001 ca 7 700 patienter i slutenvård från de övriga landstingen i regionen motsvarande 22 % av slutenvårdsvolymen vid sjukhuset, till en total kostnad (inkl kostnader för öppen vård) för de tre landstingen om 434 miljoner kronor. Norra sjukvårdsregionen skattar i sin sammanfattning av verksamheten för år 2001 den totala kostnaden för högspecialiserad vård för Västerbottens läns landstings innevånare till 237 miljoner kr. Den totala kostnaden för högspecialiserad vård vid Norrlands universitetssjukhus skulle således motsvara ca 758 miljoner kr för år 2001. Den högspecialiserade vården vid Norrlands universitetssjukhus domineras av hjärtsjukvård (kardiologi och thoraxkirurgi), onkologi, neurokirurgi och subspecialiteter inom internmedicin och barnmedicin.

Norra sjukvårdsregionen remitterade detta år patienter till andra regionsjukhus motsvarande 2 183 vårdtillfällen sluten vård och till

en kostnad om totalt 143 Mkr. Akademiska sjukhuset svarade för 41 % av vården (exempelvis barnsjukvård, plastikkirurgi, viss neurovård, specialiserad kardiologi), Sahlgrenska för 26 % (transplantationer) och Huddinge sjukhus för 12 % (transplantationer).

5¶Intervjuer med landstingen

Under perioden februari 2003 till juni 2003 genomfördes intervjuer med samtliga sjukvårdshuvudmän (21 st). Vårt syfte var att få en övergripande bild av den högspecialiserade sjukvården, dess funktion och eventuella brister. Vi fick genomgående möta tjänstemän och politiker i ansvarig ställning på hög nivå.

Regionindelning

Samtliga landsting är nöjda med nuvarande regionindelning, förutom vissa mindre önskemål om spekulativa gränsjusteringar så finns det inget uppfångat behov att ur landstingens synvinkel ändra på regionindelningen.

Landstingen avvisar en mer aktiv upphandling som ett alternativ till regionsamverkan. Enstaka landsting arbetar med upphandlingar inom regionen och det finns visst intresse för att ingå långsiktigt avtal med sjukhus utanför den egna regionen. Samtliga landsting understryker dock vikten av långsiktighet i relationen. Kortsiktigt upphandlingslösningar avvisas då vårdkedjan för sin funktion är i behov av långsiktighet.

Samverkan i sjukvårdsregionerna

Absoluta flertalet landsting ger en positiv bild av samverkan i sjukvårdsregionerna. Halland anser att det konkreta samarbetet i västra sjukvårdsregionen i vissa avseenden minskat när Västra Götalandsregionen bildades. Halland pekar samtidigt på fördelar med att höra till två sjukvårdsregioner.

Uppsala/Örebro regionen enades i början på 90 talet om ett nytt regionavtal där regionsjukhusen i Örebro och Uppsala ställdes inför en inbördes skarpare konkurrenssituation vilket kom att försvåra regionsamarbetet. Samverkan i regionen kom att ske dels i en östlig del genom den s.k. fyrklöversamverkan mellan landstingen i Uppsala, Västmanland, Dalarna och Gävleborgs län, dels i en västlig länk mellan Värmland och Örebro. Under senare år har en gemensam verksamhetsplan utarbetats som bidragit till att stärka samverkan inom regionen och alla landsting understryker vikten av långsiktig samverkan.

I norra regionen planerar man ett starkare gemensamt ansvar för den högspecialiserade vården vid NUS. Man har inte löst frågan om hur denna vård avgränsas från länssjukvården.

Sydöstra regionen (Linköping) innehåller tre nöjda landsting. Samarbetet fungerar uppenbarligen bra, kanske främst genom ett strategiskt arbete från Östergötlands del vilket har skapat ett mycket gott förtroende hos de övriga.

Stockholmsregionen är speciell och avviker i stor utsträckning från andra regioner, inte minst genom de ekonomiska problem som SLL har. Den egna strukturöversynen som man nu tvingas in i genom de ekonomiska problemen leder till en problembild som i stort är skild från landet i övrigt.

Samverkan mellan sjukvårdsregionerna

I dag sker ingen organiserad samverkan mellan sjukvårdsregionerna. Kalmar nämner detta som en möjlighet i stället för att styra vården centralt. Vissa landsting diskuterar också möjligheter att i samförstånd försöka komma överens mellan sjukvårdsregionerna om vårdlokalisering m.m. Andra anser att detta enbart är möjligt som en mycket löst organiserad samrådsgrupp. Enigheten förefaller vara ganska stor om att landstingen inte skall hantera frågor som kan skapa oenighet dem emellan.

Rikssjukvården

Det finns en allmän insikt i så gott som samtliga landsting om att det nuvarande systemet för rikssjukvård har en hel del brister. Vårdkatalogen är inte ett fungerande koncept för styrning. Det finns också en uppfattning bland ”köparlandstingen” att kostnads-

utvecklingen inom riks- och regionsjukvården har varit hög. Generellt kan konstateras en stark acceptans för mer distinkt styrning av rikssjukvården men att denna måste grunda sig på kvalitativ fakta, inte på subjektiva uppfattningar. Man ser det också som centralt att styrningen fungerar i praktiken så att man inte kan runda systemet. Skall styrning ske måste någon form av kraft finnas bakom.

För att komma tillrätta med problemen med bristande samordningen på riksnivå kan inte mindre än 18 av landstingen tänkas acceptera en mer distinkt statlig styrning av rikssjukvården. Vi har i dessa fall ställt frågan om man anser att Landstingsförbundet eller annan organisation som står landstingen nära bör styra, detta har i samtliga fall avvisats med motivet att Landstingsförbundet är en samverkansorganisation som inte bör döma av i frågor där det finns meningsskiljaktigheter mellan medlemmarna.

Samtliga landsting understryker på eget initiativ att en eventuell styrning måste bli så tydlig att systemet respekteras. Det får således inte enbart bli en fråga om uttalanden från statens sida utan måste innefatta antigen ekonomiskt stöd eller någon form av sanktion.

De landsting som är tveksamma eller motsätter sig en statlig styrning är tre: Jönköping, Kronoberg och Kalmar. Medan Kalmar är aktivt och starkt kritiskt mot tanken så redovisar Jönköping och Kronoberg en mer tveksam inställning. I Kalmar föreslås att en nämnd skall bildas av ordförandena i de sex samverkansnämnder med uppdrag att hantera frågor om lokalisering av rikssjukvård.

Internationellt samarbete

Flertalet landsting bejakar ett internationellt samarbete både inom EU och norden om sjukvården. Samtidigt så redovisas från de större landstingen ofta uppfattningen att Sverige bör kunna erbjuda all tänkbar vård inom riket. En majoritet av landstingen kan tänka sig ett mer aktivt samarbete inom Norden där möjlighet finns att i större och mer organiserad utsträckning än i dag samordna viss högspecialiserad vård.

Ett samarbete på europanivå välkomnas av så gott som samtliga, men man är mer tveksam till att aktivt sända patienter till Europa för behandling. Absoluta villkor för detta bör vara att kvalitet och patientsäkerhet är garanterade. Vid vår följdfråga om att ett samarbete kan kräva att vi sänder en viss kvot utomlands så blir man mer positiv men framhåller att prissättningen måste styra.

Styrning av rikssjukvården

Vårdkatalogen visade sig vara en förhållandevis okänd, och lite använd produkt. Dess värde framhölls i första hand som ett referensmateriel som anses ge viss legitimitet åt en verksamhet. I många landsting skedde remitteringen helt på andra vägar, i första hand inom regionen i andra hand efter läkarnas eget specialitetsvisa kontaktnät.

Samtidigt rådde stor enighet om att katalogen bör finnas kvar intill dess ett nytt system trätt i kraft.

Övriga frågor

I princip påtalar samtliga landsting att man ser stora problem med att finansiera sjukvården under de kommande åren. Kostnadsökningarna inom vården har under senare tid kommit att överstiga tillväxten i skatteunderlaget med 3 – 5 %. Kostnadsökningarna inom den högspecialiserade vården har generellt varit större än inom den löpande sjukvården.

Många av landstingen tar också upp frågeställningar som rör strukturfrågorna i vården, i huvudsak med utgångspunkten i ett behov av en statlig norm att väga av vårdstrukturen mot.

Några landsting har också pekat på svårigheten att ”styra” läkargrupperna. Av detta skäl efterfrågas ett tydligare statligt regelverk där det klarare framgår t.ex. vilka behandlingsmetoder som skall användas.

Både i strukturfrågorna och när det gäller styrningen (och också i andra sammanhang) efterfrågas någon form av generell kvalitetsvärderare av sjukvårdsproduktionen. Koppling görs också mellan detta och behovet av kvalitativt instrument som underlag för beslut om lokalisering av olika typer av vård.

6 Klinisk forskning

6.1¶Avgränsning av arbetet

Med hänvisning till projektets uppdrag har vi huvudsakligen inriktat arbetet rörande klinisk forskning mot de regionsjukhus/landsting som omfattas av ALF -avtalet samt de medicinska fakulteter som man samverkar med. Klinisk forskning i det övriga sjukvårdssystemet kommer endast att beröras översiktligt.

Vi har genomfört en kartläggning och analys i syfte att pröva situationen inom den kliniska forskningen. Vi har strävat efter att klargöra vilka förändringar som skett under de senaste decennierna och att analysera vilken effekt dessa haft på förutsättningarna att bedriva klinisk forskning.

6.2¶Ansvarsförhållanden för forskning

Forskning är i huvudsak ett statligt ansvar. En stor del av den statligt finansierade forskningen bedrivs inom universitetsvärlden. De medicinska fakulteterna finansieras med statliga anslag, offentliga eller privata externa medel eller som uppdragsforskning. Sjukvårdshuvudmännen har likaså ett betydande ansvar för den kliniska forskningen, både via de av staten erhållna ALF-medlen och med egna medel.

12 , avtal träffat mellan svenska staten och vissa landsting rörande samarbete om

ALF avtal grundutbildningen av läkare, medicinsk forskning och utveckling av hälso- och sjukvården.

6.2.1 Staten

Statens övergripande styrning av svensk forskning sker genom de återkommande forskningspropositionerna. I de senaste har regeringen prioriterat naturvetenskaplig och teknisk forskning, framför medicinsk. För att främja forskningens kvalitet har en allt större del av statens nytillkomna stöd till forskningen fördelats i konkurrens efter ansökan genom forskningsråden och en allt mindre del har fördelats till universiteten via fakultetsanslag.

I de lagar och förordningar som styr högskoleväsendet förekommer inte begreppet klinisk forskning, utan begreppet medicinsk forskning används för att beskriva all forskning med medicinsk anknytning. Utbildning och forskning inom högskoleområdet regleras i ett flertal lagar och förordningar vilka har betydelse för klinisk forskning.

I Högskolelagens (HL 1992:1434) första kapitel slås fast att högskoleutbildning ska vila på vetenskaplig grund samt på beprövad erfarenhet och att verksamheten skall bedrivas så att det finns ett nära samband mellan forskning och utbildning. Vidare stadgas forskningens frihet, dvs. att forskningsproblem fritt får väljas, forskningsmetoder fritt får utvecklas och forskningsresultat fritt får publiceras (HL, 1 kap. 2, 3 och 6 §§). I högskoleförordningen (1993:100) fastslås att ett medicinskt vetenskapsområde skall finnas för forskarutbildning. En central princip inom universitet och högskola är det kollegiala självstyret dvs. att de vetenskapligt kompetenta lärarna väljer eller lämnar förslag på sina företrädare inom universitetets olika ledningsorgan, t.ex. rektor, ordförande och ledamöter i fakultetsnämnd mm. Universitetens inre organisation varierar. Systemet borgar för forskarnas och forskningens frihet, men innebär samtidigt att beslutsprocesser kan bli långa.

6.2.2 Sjukvårdshuvudmännen

Sjukvårdshuvudmännens ansvar för klinisk forskning är preciserat i § 26 b Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) (HSL) efter förslag från utredningen HSU 2000 i betänkandet ”Landstingens ansvar för kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete” (SOU 1994:132). I paragrafen regleras landstingens ansvar att medverka vid finansiering, planering och genomförande av kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete inom vården.

Lagändringen lades fram för riksdagen i 1996 års forskningspolitiska proposition Forskning och samhälle (prop. 1996/97:5) och syftade till att göra ett förtydligande av det förhållande som redan gällde. Mot bakgrund av den då pågående omstruktureringen av hälso- och sjukvården där införandet av nya ekonomiska styrsystem var en viktig del bedömde regeringen att förutsättningarna för det kliniska forsknings- och utvecklingsarbetet hade förändrats. Det hade därför uppstått ett behov av att tydliggöra ansvarsfördelningen mellan stat och landsting vad gäller finansiering, planering och genomförande av kliniskt forsknings- och utvecklingsarbete inom hälso- och sjukvårdens område.

Regeringen pekade vidare i propositionen på att finansieringen av klinisk forsknings- och utvecklingsverksamhet i huvudsak skedde genom statliga medel som anvisats universitet och högskolor, forskningsråd och med medel som betalas ut till sjukvårdshuvudmännen med anledning av avtalen om samarbete om läkarutbildning och forskning m.m. (ALF). Sjukvårdshuvudmännen bidrog dock också med betydande belopp. Kostnaderna hade tidigare vanligtvis inrymts i de olika sjukvårdsenheternas anslag och hade inte särskiljts från den övriga sjukvårdsverksamheten. Man hade därför inte haft full klarhet i hur mycket resurser som gått till forsknings- och utvecklingsverksamhet. När nya styrmetoder införts, med bl.a. ersättning för utförd prestation, var det inte längre alltid möjligt att på samma sätt som tidigare budgetera resurser för forskning på ett allmänt, för hela verksamheten gemensamt anslag. Regeringen ansåg det därför nödvändigt att försöka identifiera och särredovisa även kostnaderna för forsknings- och utvecklingsverksamhet i landstingens redovisning.

I propositionen fördes även en diskussion om behovet av regional samverkan kring den kliniska forskningen. Flertalet remissinstanser ansåg att det funnits ett behov av att reglera formerna för samverkan mellan landsting, sjukvårdsregion och fakultet för att uppnå ett dynamiskt forskningsklimat. Universitetets och högskolornas roll skulle vara att göra en bedömning av forskningens inomvetenskapliga relevans. Regeringen ansåg det av vikt att betona behovet av sådan samverkan men att de ansatser som fanns var positiva och att det därför inte fanns skäl till att lagfästa denna samverkan.

6.2.3 Vetenskapsrådet m.m.

En central instans genom vilken staten styr och finansierar forskning är den statliga myndigheten Vetenskapsrådet (VR) som har ett nationellt ansvar för att utveckla svensk grundforskning och forskningsinformation. VR har tre huvuduppgifter: forskningsfinansiering, forskningspolitiska frågor och forskningsinformation. VR har inom sig flera ämnesråd, varav ett med huvudansvar för medicin. Detta ger stöd till medicinsk forskning inom hela det medicinska fältet: medicin, farmakologi, odontologi och vårdvetenskap. Under år 2002 fördelade det medicinska ämnesrådet närmare 360 miljoner kronor till medicinsk forskning. Särskilda satsningar gjordes inom genterapi, diabetesforskning, odontologi och etik i vården.

VR har en central betydelse för den medicinska forskningen i Sverige. Statliga forskningsresurser fördelas genom VR i konkurrens efter noggrann vetenskaplig värdering av vetenskapligt kompetenta forskare. VR har stor trovärdighet i forskarsamhället och VR:s beslut om anslagstilldelning blir därför ofta också normgivande för andra anslagsgivare, både privata och allmänna. Även de medicinska fakulteterna använder i sina interna system för fördelning av forskningsmedel ofta VR:s anslagstilldelning som norm. Vid tillsättning av professurer anses det vara meriterande om forskningsanslag erhållits från VR. Ofta tillämpar de lokala ALFavtalen också fördelningsprinciper som i hög grad tar hänsyn till externa anslag, exempelvis forskningsmedel från VR. Således har VR en styrande påverkan på medicinsk forskning som är betydligt större än de ekonomiska medel man fördelar och VR:s vetenskapliga prioriteringar och vägval får stor betydelse för den medicinska forskningens inriktning. I enlighet med sin instruktion (SFS 2000:1199) styrs rådet i hög grad av rent vetenskapliga principer, och tar inget särskilt ansvar för koppling mellan utbildning och forskning, eller för sjukvårdsutvecklingen.

Under åren 1993 - 1994 bildades sju stiftelser med löntagarfondsmedel. Dessa stiftelser stödjer i huvudsak naturvetenskaplig och teknisk forskning och i mindre grad medicinsk forskning, även om medel tillskjuts för sådan forskning. Endast en stiftelse har medicinsk inriktning, nämligen Vårdalstiftelsen som stödjer forskning inom vård och allergi.

Förutom VR finns tre statliga myndigheter med uppgifter att finansiera forskning. Dessa är Verket för innovationssystem (VIN- NOVA), forskningsrådet för arbetsliv och socialvetenskap (FAS)

och forskningsrådet för miljö, areella näringar och samhällsbyggande (Formas). Ingen av dessa myndigheter har fokus på medicinsk forskning, förutom FAS som har stort fokus på yrkes- och socialmedicin .

Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har till uppgift att värdera medicinsk praxis. SBU bedriver egentligen ingen egen medicinsk forskning, utan har som uppgift att stimulera och sammanställa tillgänglig forskning som grund för s.k. evidensbaserad sjukvård. SBU har en styrande effekt på medicinsk forskning bl.a. genom att uppmärksamma områden där den vetenskapliga grunden för medicinsk verksamhet är bristfällig, och ta initiativ till forskning inom sådana områden.

Socialstyrelsen har en indirekt roll för medicinsk forskning genom uppdraget i sin instruktion (SFS 1996:570) att följa forskning av betydelse inom verksamhetsområdet. En viktig del i SoS verksamhet är arbetet med olika epidemiologiska register.

6.2.4 Samverkan mellan stat och landsting

Statens och landstingens samverkan sker framförallt genom de s.k. kombinationstjänsterna och genom ALF-avtalet mellan staten och vissa landsting med medicinska fakulteter på orten.

Kombinationstjänster

Under första hälften av 1900-talet byggdes läkarutbildningen ut och utöver de då två statliga sjukhusen, Akademiska sjukhuset och Karolinska sjukhuset, togs ytterligare sjukhus i anspråk. Sjukvårdshuvudmännens skyldigheter i fråga om sjukvård reglerades genom olika lagar, bl.a. genom den numera upphävda sjukvårdslagen (1962:242). I denna lag reglerades även vilka läkartjänster som skulle förekomma i sjukvårdsorganisationen och om tillsättning av dessa tjänster. Lagen gav också konungen rätt att särskilt förordna om de läkartjänster som användes för läkarutbildningen. Detta skedde genom kungörelsen (1970:704) om kommunala undervisningssjukhus, allmänt kallad KUSK. Denna kungörelse reglerade förhållande för de läkare som var anställda vid sjukhusen. Enligt 4 och 5 § § KUSK fick en tjänst som överläkare eller biträdande

13

Vetenskapsrådet, Rapport 4, 2002

överläkare vara förenad med en tjänst som lärare vid universitet. KUSK reglerade även tillsättningsordningen för dessa tjänster.

De ovan nämnda avtalen om samverkan reglerade också förhållandena mellan staten som ansvarig för läkarutbildning och medicinsk forskning å ena sidan och kommunerna/landstingen som huvudmän för sjukvården å andra sidan. Innan de två statliga universitetssjukhusen kommunaliserades (1981 resp. 1982) reglerade avtalen också ersättningar från de kommunala huvudmännen till staten för tillhandahållande av sjukvård vid de statliga universitetssjukhusen.

Genom tillkomsten av en ny hälso- och sjukvårdslag (1982:763) avreglerades tjänstestrukturen vid sjukhusen och därmed fanns ett behov att genomföra förändringar även av KUSK. Samtidigt som hälso- och sjukvårdslagen infördes, antogs också lagen (1982:764) om vissa anställningar som läkare vid upplåtna enheter m.m. Vissa av de bestämmelser som reglerades genom KUSK, och som inte gällde organisation av sjukvården, fördes in i den nya lagen.

Lagen om vissa anställningar vid upplåtna enheter m.m. har successivt ändrats bl.a. genom att förändringar skett inom högskolans område. Regeringen har tillkallat en särskild utredare med uppdrag att bl.a. överväga lämpligheten av att åstadkomma en ordning med universiteten som enda arbetsgivare. Utredaren bör i det sammanhanget bl.a. närmare analysera vilka villkor som bör regleras genom lag samt vilka andra villkor som vid en förändring bör kunna regleras genom avtal mellan staten och landstingen.(dir. 2003:78).

ALF-avtalet

Genom ALF-avtalet regleras förhållandet mellan staten och de landsting som upplåter sin verksamhet för de medicinska fakulteternas forskning och läkarutbildning. Syftet är att reglera de kostnader som genereras hos sjukvårdshuvudmannen för klinisk forskning och utbildning. ALF-avtalet är den viktigaste formella länken mellan staten och landstingen när det gäller medicinsk forskning och utbildning.

Grunden för detta avtal är att staten ersätter landstingen för sådana kostnader som uppstår på grund av att universiteten bedriver undervisning och forskning inom landstingens

14

Universitetssjukhus, regionsjukhus med medicinsk fakultet på orten, samt Universitetssjukhuset i Örebro, som är ett regionsjukhus med ett långtgående samarbete med medicinska fakulteten i Linköping.

organisation. Nyligen har ett nytt avtal mellan staten och vissa landsting med medicinska fakulteter på orten ingåtts. I detta avtal som gäller från 2004 poängteras betydelsen av samarbete om utbildning av läkare, medicinsk forskning och utveckling av hälsooch sjukvården. Man har kommit överens om att tillsammans bygga upp ett nytt system för ersättning för landstingens åtagande att medverka i läkarutbildning och kliniskt inriktad medicinsk forskning, med betoning på den patientnära forskningen.

6.2.5 Näringslivet

Överförandet av vetenskapliga rön, nya metoder och terapier från grundläggande forskning via klinisk forskning och utveckling till klinisk rutinanvändning, går nu förtiden till stor del via näringslivet och mera sällan direkt mellan preklinisk och klinisk forskning inom ramen för en medicinsk fakultet. Inte sällan är det industrin som tar initiativ till samarbete med de medicinska forskarna. Utvecklingen har lett till allt mer integrerad verksamhet mellan industrin och sjukvården, vilket innebär att denna kunskapsöverföring inte i samma grad som tidigare är beroende av att den grundläggande och kliniska medicinska forskningen är sammanflätade i samma organisation, dvs. de medicinska fakulteterna. Detta har flera implikationer, vi ser bl.a. en delvis ny relation uppstå mellan sjukvård och näringsliv. En delvis ny relation har också vuxit fram mellan universiteten och näringslivet, där forskare inom den mer grundläggande forskningen ofta bedriver delar av sin verksamhet i bolagsform där forskarna själva har betydande ägarandel.

Den offentliga sjukvården prissätter alla sina tjänster, både interna och externa, varför samverkan mellan näringsliv och sjukvården antar allt mer en affärsrelation, där läkemedelsprövning o.d. kan ses som en del av sjukhusets tjänsteproduktion. Vi har erfarit från representanter för näringslivet att det blivit allt svårare att etablera väl fungerande samarbeten med sjukhusen, man vet ofta inte vem man har sin affärsrelation med, den enskilde forskaren, sjukvårdshuvudmannen och/eller universitetet?

Ett annat område som näringslivsföreträdare framhåller som problematisk är samarbetet mellan företag, enskilda forskare, sjukvården och universiteten å den ena sidan, och de etiska kommittéerna å den andra. En oklar organisation och ansvarsfördelning leder till att samarbetet med de etiska kommittéerna upplevs som långsamt och byråkratiskt och de etiska kommittéernas beslut tar enligt

företagen för lång tid, vilket är en konkurrensnackdel för den svenska sjukvården.

Företrädare för svensk läkemedelsindustri har i olika sammanhang påpekat att denna industrisektor också är viktiga avnämare för forskarutbildade läkare och för kliniska forskare, och att denna kompetensförsörjning är av stor betydelse för att upprätthålla kvalificerad läkemedelsindustriell verksamhet i Sverige. En försämrad kvalitet när det gäller denna kompetens försvagar också Sveriges ställning inom läkemedelsindustriell verksamhet. Å andra sidan utgör näringslivet en allt viktigare konkurrent till universitet och sjukvård om välmeriterade kliniska forskare som av näringslivet erbjuds betydligt bättre ekonomiska och andra villkor än de som ges av offentliga arbetsgivare.

I näringslivet har läkemedelsindustrin en dominerande ställning när det gäller samarbetet med sjukvården, men under senare tid har biomedicinsk och bioteknisk verksamhet fått en alltmer framträdande plats. Runt universiteten har många mindre företag, ofta sprungna ur universitetsforskning, vuxit fram och de börjar få viss betydelse för den kliniska forskningen, men ännu är verksamheten i de flesta av dessa företag i en tidig utvecklingsfas och ur ett kvantitativt perspektiv spelar de än så länge liten roll för sjukvården och kunskapsutvecklingen inom sjukvården.

6.2.6 Organisationer m.m.

Det finns i Sverige ett stort antal organisationer, stiftelser och fonder (t.ex. Cancerfonden, Hjärt-lungfonden, Hjärnfonden m.fl.) som fördelar medel för medicinsk forskning. Dessa har i många fall inom sina respektive områden en betydande styrande inverkan genom sina prioriteringar och denna ökar i takt med att universiteten blir mer beroende av externa anslag för sin verksamhet. Graden av påverkan låter sig dock knappast värderas i nuläget.

De fackliga organisationerna Läkarförbundet och Vårdförbundet utgör också viktiga aktörer i forskningsfrågor, inte minst när det gäller kopplingen mellan forskning, utbildning, vidareutbildning och yrkesverksamheten. Svenska Läkarsällskapet intar en särställning genom sin roll som företrädare för läkarprofessionen, med en starkt inflytande över såväl sjukvård som medicinska forskningsfrågor.

6.2.7 Den enskilde forskaren

Den enskilde kliniske forskarens situation är förmodligen en av de viktigaste faktorerna för den kliniska forskningen. Man har i flera sammanhang visat att det skett en attitydförskjutning bland yngre läkare och att allt färre är intresserade av klinisk forskning. Det ligger utanför detta projekt att värdera orsakerna till detta, men av avgörande betydelse torde bristen på incitament vara. Både lön, status, meritvärde m.m. uppfattas uppenbarligen av många yngre läkare som svaga och inte motsvara den arbetsinsats en kombinerad klinisk och vetenskaplig utbildning kräver. Samtidigt börjar nya personalkategorier etablera sig som forskare inom sjukvården.

6.3¶Om forskning

Forskning kan i allmänna termer indelas i grundforskning och tillämpad forskning. Inom det medicinska vetenskapsområdet används sällan dessa begrepp, främst för att gränsdragningen är svår. VR använder termen medicinsk forskning och avser då både grundforskning och tillämpad forskning.

Inom bl.a. landstingsvärlden och näringslivet används begreppet forskning och utveckling (FoU) för att beskriva verksamhet av både forsknings- och utvecklingskaraktär. FOU innebär systematiskt och metodiskt sökande efter ny kunskap eller nya idéer med eller utan en bestämd tillämpning i sikte. Vidare att systematiskt och metodiskt utnyttja forskningsresultat, vetenskaplig kunskap och nya idéer för att åstadkomma nya produkter, nya processer, nya system eller väsentliga förbättringar av redan existerande sådana.

Det grundläggande kriteriet för att skilja FoU från närbesläktade vetenskapliga och tekniska aktiviteter är att det i FoU-verksamheten ska finnas ett tydligt nyhetsmoment. I FoU-verksamhet ingår även aktiviteter som är direkt stöd till forskningsarbetet, till exempel utskrift av forskningsrapporter, arbete med ansökningar om medel för forskningsprojekt, att söka och studera litteratur till forskningsprojekt, förberedelser för experiment m.m.

Det är ofta svårt att skilja på vad som är forskning och vad som är utveckling. I sammanhanget bör påpekas att begreppet forskning i strikt akademisk mening innebär förutsättningslöst sökande av ny och viktig kunskap, medan FOU ofta ses som mer inriktad på en

15

Högskoleverkets hemsida http://www.hsv.se/sv/CollectionServlet/39/387.html

viss verksamhet. Sådan tillämpning och anpassning kan också innehålla mer eller mindre tydliga inslag av forskning av akademisk karaktär. Klinisk forskning har inslag av både förutsättningslöst sökande av ny kunskap och FoU.

6.3.1 Ökad preklinisk inriktning

Den medicinska forskningsfronten har sedan några decennier tydligt utvecklats i en allt mer preklinisk, experimentell riktning. Främst är det genombrott inom molekylärbiologin, inte minst den molekylära genetiken, som har lett in i denna nya era. Denna forskning förutsätter också annan kompetens än läkarutbildning vilket har lett till att andra yrkesgrupper i ökande omfattning etablerat sig inom den medicinska forskningen.

Läkare är i dag en minoritet inom de medicinska fakulteternas prekliniska institutioner. När 40-talist generationen börjar pensioneras kommer få läkarutbildade forskare finnas inom den grundläggande medicinska forskningen. Forskare med annan kompetens än läkare (t.ex. naturvetare och ingenjörer) ökar också inom den laboratorieforskning som sker vid kliniska institutioner, och även vid många av dessa finns numera flera forskarstuderande med annan utbildningsbakgrund än läkarutbildning.

Det finns naturligtvis mer än en förklaring till att andelen med läkarexamen minskar. Viktiga förklaringar är troligen såväl att den moderna forskningsmetodiken kräver en fördjupning och ett specialkunnande som ligger långt från läkarens som att de förändringar av forskarutbildningens meritvärde för läkartjänster utanför universitetssjukhusen som skett successivt under 1980- och 90-talen.

I hälso- och sjukvårdslagen fanns tidigare regler om att befordningsgrunden för läkartjänster var ”förtjänst och skicklighet” liksom för andra offentliga tjänster. I fråga om överläkare och biträdande överläkare vid större sjukhus gällde att vetenskaplig skicklighet och undervisningsskicklighet tillmättes speciellt värde. Tjänsterna tillsattes efter särskilda sakkunnig förfaranden. Skälet till att den vetenskapliga kompetensen betonades även för läkare utanför universitetssjukhusen var synen på att vården snabbt behövde utvecklas i takt med den medicinska vetenskapens utveckling.

Läkaryrket var tidigare det yrke utanför högskolan där forskarutbildningen hade det största reella meritvärdet. Detta är inte längre fallet.

Den molekylärbiologiska era vi befinner oss i har ännu liten koppling till sjukvården och dess utveckling, även om hoppet är att de vetenskapliga rön denna forskning genererar, via den kliniska forskningen, ska komma patienterna till godo. De molekylärbiologiska genombrotten har inneburit en förändring av vetenskapligt paradigm som i sin tur lett till att universitetens medicinska forskning distanserat sig från sjukvården och kunskapsutvecklingen inom vården. Denna utveckling accentueras av att många kliniska professorer och läkare vid universitetssjukhusen riktat om sin forskning från kliniska till mer grundläggande vetenskapliga frågeställningar.

6.3.2 Varför bedrivs klinisk forskning?

Ur samhällets perspektiv är det viktigt att klargöra det övergripande syftet med klinisk forskning, även om det kan tas för givet. Man kan något förenklat se den kliniska forskningens nytta ur två, delvis sammanhängande perspektiv, dess nytta för sjukvård och patienter samt den inomvetenskapliga nyttan .

Forskningens nytta för sjukvård och patienter

Den grundläggande drivkraften för och syftet med klinisk forskning är viljan att lära sig mera om sjukdomar och därigenom att förbättra patientvården. Detta är naturligtvis styrande för både medicinska fakulteter och landsting. Den skillnad som kan finnas mellan dessa organisationers syn kanske främst utgörs av olika tidsperspektiv, där universiteten har mer långsiktigt perspektiv ofta utan en direkt klinisk tillämpning i sikte, medan landstingen har kortsiktigare mål. I Sverige är den kliniska utbildningen av läkare efter läkarexamen dvs. AT, ST och vidare utbildning i huvudsak landstingens ansvar, men i praktiken vilar detta system på en fungerande struktur med akademisk verksamma kliniska forskare/läkare, eftersom dessa står för en stor del den kunskapsmassa som bildar grund för utbildningen. De vetenskapligt verksamma läkarna har därför en central betydelse för att upprätthålla god kompetens inom läkarkåren.

Akademisk sjukvård är ett begrepp som kan användas för att beskriva den kliniska forskarens betydelse för bedrivande av avancerad sjukvård. Det finns ett tydligt mervärde för patienterna att ve-

tenskapligt skolade läkare finns för omhändertagande av ovanliga eller särskilt komplicerade patientfall, för utveckling av nya medicinska metoder, samt kanske framförallt för att värdera och införa nya behandlingsmetoder i vården som utvecklats av andra. Betydelsen av det senare ökar även mot bakgrund av att den globala kunskapsmassan inom medicinen ökar snabbt och Sverige blir allt mer beroende av att hämta hem medicinsk kunskap och metoder från andra länder. En sjukvård utan forskning tappar snabbt kvalitet. De stora förlorarna i en sådan situation är patienterna som får sämre vård.

Akademiskt skolade och vetenskapligt aktiva läkare har också en viktig roll som experter i olika sammanhang, t.ex. som vetenskapliga råd i Socialstyrelsen, och Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, samt för arbete inom SBU, VR och landstingen.

Forskningens inomvetenskapliga nytta

Med inomvetenskaplig nytta menas i detta sammanhang den kliniska forskningens nytta ur universitetens och det vetenskapliga ämnets egna perspektiv. För universiteten är kopplingen mellan grundutbildning och forskning av central betydelse. Medicinsk grundutbildning ska vila på vetenskaplig grund vilket innebär att universiteten måste bedriva forskning inom de kliniska ämnena för att kunna upprätthålla såväl läkarutbildningen som andra utbildningar inom vårdsektorn. Universiteten har också ett ansvar att utbilda sina egna lärare och möjliggöra forskning för dessa.

6.3.3 Den kliniska forskningens utveckling

Ett förhållandevis stort antal viktiga medicinska genombrott av internationell betydelse har skett genom forskning som bedrivits i Sverige. I den kliniska forskningen som är kopplad till högspecialiserad vård kan särskilt framhållas betydelsefulla insatser när det gäller hjärt- och kärlsjukdomar t.ex. inoperation av pacemaker och ultraljudsundersökningar av hjärtats olika delar. Inom thoraxkirurgin var svenska läkare världsledande på 1940- och 1950-talen, under 1950-talet utvecklades hjärt-lungmaskinen så att ingrepp på stillastående hjärta blev möjligt, under 60-talet utvecklades den mekaniska hjärtklaffen. Under 50-talet utvecklades en förfinad kateteri-

seringsmetod som möjliggjorde att röntgenkontrastmedel selektivt kunde sprutas i artärer.

Inom neurokirurgin gjordes flera genombrott inom hjärnkirurgin, inte minst den stereotaktiska hjärnkirurgin som ledde fram till den s.k. strålkniven. Även inom medicin, kirurgi, anestesi och förlossning har stora genombrott skett inom den svenska kliniska forskningen.

Genombrotten är fler än vad som kunnat förväntas av ett land med förhållandevis liten befolkning. Det finns givetvis många skäl till detta. En bakomliggande orsak finns att söka i det faktum att Sverige stod utanför de två världskrigen vilket gynnat svensk forskning genom att vi kunnat arbeta med bibehållna forskningsorganisationer samtidigt som välutbildade flyktingar sökt sig till landet. En annan orsak är sannolikt den goodwill vi vunnit genom Nobelpriset som under hela 1900-talet har gjort det attraktivt för det internationella forskarsamhället att ha kontakt med den svenska medicinska forskningen. Det finns också anledning att särskilt peka på det svenska folkbokföringssystemet som gjort det möjligt att följa en patientgrupp en längre tid och att bedriva kvalificerad epidemiologisk forskning.

Möjligheterna att bedriva forskning ökade kraftigt genom att riksdagen 1945 inrättade Statens medicinska forskningsråd. Den svenska läkemedelsindustrin med omfattande kliniska prövningsprogram har varit en annan betydelsefull faktor och flera viktiga läkemedel har utvecklats i Sverige.

Initialt var den kliniska forskningen helt sammanvävd med läkarutbildning och sjukvård vid ett mindre antal undervisningssjukhus. Begreppet klinisk forskning hade då liten relevans eftersom den medicinska forskningen så gott som uteslutande bedrevs i patientnära miljöer. Vid undervisningssjukhusen hade de medicinska fakulteterna stort inflytande på verksamhet och organisation. Fakulteternas verksamhet dominerades av professorer i kliniska ämnen som i allmänhet samtidigt var klinikchefer på sjukhuset. Därigenom kom både kliniken och institutionen att ledas av en och samma person. Sjukvård, utbildning och forskning förenades i den dagliga verksamheten och några skarpa gränser dem emellan fanns inte. Klinisk forskning var en naturlig del i universitetssjukhusens läkartjänster. Organisatoriskt fanns också betydande likheter mellan sjukvårdshuvudman och universitet, vilket präglade både organisationskultur och verksamhet.

Under en stor del av 1900-talet var den medicinska utvecklingen kraftfull och en rad nya behandlingsmetoder togs i bruk. Den ve-

tenskapliga fronten befann sig i en fysiologisk-biokemisk era. Detta innebar en naturlig koppling mellan preklinisk, dvs. mer grundläggande experimentell medicinsk forskning, och klinisk forskning, eftersom det vetenskapliga paradigmet var gemensamt. Den kliniska forskningen var fokuserad på att överföra och tillämpa rön från den grundläggande forskningen och vice versa, kliniska problem togs till laboratoriet för fördjupade studier. Denna kunskapsöverföring var självklar. Forskarutbildningen inom de medicinska fakulteterna dominerades helt av medicine kandidater och unga läkare. Många läkare som fick sin forskarutbildning inom de prekliniska institutionerna övergick sedan till klinisk verksamhet och forskning. Den prekliniska forskarutbildningen var i allmänhet av hög kvalitet och många som fått en sådan forskarutbildning fick så småningom professurer i kliniska ämnen. Fortfarande har en stor del av de nu verksamma kliniska professorerna en sådan preklinisk forskarutbildning. Kunskapsöverföringen från grundläggande forskning via den kliniska forskningen till sjukvården skedde bl.a. via denna mekanism och systemet medgav en direkt överföring av idéer och koncept mellan forskning och sjukvård.

Till den allmänna bilden hör att läkare med klinisk forskarutbildning ofta övergick till överläkartjänster inom länssjukvården, något som också innebar att kunskap överfördes från universitetsklinikerna till länssjukvårdens kliniker. Vid sidan om sin forskarutbildning fick dessa läkare också en fördjupad klinisk utbildning och erfarenhet vid universitetskliniken, vilket också kom länssjukvården till godo.

Efterkrigstidens ekonomiska expansion möjliggjorde en kraftfull utbyggnad av såväl universitetssjukvård som länssjukvård. I detta ekonomiskt gynnsamma klimat grundlades den sjukvårdsstruktur som fortfarande till stora delar råder i Sverige.

6.4¶Nuläge

Som en del i projektgruppens kartläggningsarbete har samtliga universitetssjukhus och medicinska fakulteter besvarat en enkät med ett antal frågor rörande klinisk forskning.

6.4.1 Landsting med ALF-avtal.

De landsting som har ett ALF-avtal med staten är Stockholms läns, Västra Götalandsregionen, Östergötlands, Region Skåne, Västerbottens och Uppsala läns landsting. Dessa driver regionsjukhus som upplåts för de medicinska fakulteternas kliniska verksamhet, vanligtvis kallade universitetssjukhus. I det följande berörs verksamheten vid de sjukhus som omfattas av avtalet, dvs: Karolinska sjukhuset, Huddinge Sjukhus, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Universitetssjukhuset i Linköping, Universitetssjukhuset MAS, Universitetssjukhuset i Lund, Norrlands Universitetssjukhus, samt Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Ett centralt inslag i verksamheten vid dessa sjukhus är kombinationstjänster, där professorer och lektorer i kliniska ämnen är förordnade och avlönade som överläkare i landstingets organisation.

Flertalet landsting har tolkat HSL § 26 b som krav på egna forskningsorganisationer och landstingen har under senare år skapat egna strategier och styrinstrument för forskning och utveckling. Samtliga universitetssjukhus berör klinisk forskning i sina verksamhetsplaner. Dessa är utformade på olika sätt men är strategiska till sin natur. I Göteborg finns det organisatoriskt mest utvecklade samarbetet mellan sjukhus och universitetet i form av den Sahlgrenska akademin. Sjukhuset har därför ingen egen policy för klinisk forskning. Akademiska sjukhuset och Karolinska sjukhuset har forskningsdirektörer, andra har FOU-ledning i form av chefläkare med särskild tid avsatt för forskningsfrågor.

Sjukhusen/landstingen avsätter egna medel för FoU. Till stora delar fördelas dessa medel efter aktivitetskriterier som tagits fram i samverkan med de medicinska fakulteterna eller så överlåter man till universitetsföreträdare att utforma kriterier för fördelning av medel. I framräknandet av landstingens FOU-medel ser man ofta dessa medel som parallella till ALF-medlen och ofta används begreppet ”landstings-ALF” eller i äldre skrivningar ”landstings- LUA” medel. Landstingens FOU-medel och ALF-medel används i allmänhet som en gemensam resurs. Med få undantag är det tydligt vid de undersökta sjukhusen att det är universitetet som är huvudman för den kliniska forskningen. Sjukhusen bedriver i ringa utsträckning någon egen forskning utan universitetskoppling.

Man kan således konstatera att en stor del av sjukvårdshuvudmannens forskningsresurser, inklusive ALF-medel, i hög grad fördelas efter de medicinska fakulteternas fördelningsprinciper och prioriteringar medan sjukvårdshuvudmännens roll framstår som

relativt passiv. Sjukvårdshuvudmännen har dock under senare år sökt öka sitt inflytande över dessa resurser, bl.a. som ovan beskrivits genom tillskapande av olika dokument för forskningsstrategier och inrättande av särskilda FOU-chefstjänster.

Sjukhusens egna forskningsambitioner är mest utvecklade inom områden med svag akademisk tradition. Vår kartläggning ger vidare vid handen att samtliga sjukhus, förutom överläkararvodena i de tidigare nämnda kombinationstjänsterna, också finansierar den statliga delen i ett antal tjänster för forskning. Dessa är i allmänhet tjänster vid universitetet och finansieringen sker via ALF-medel och egna landstingsmedel. Tjänsterna är professurer, adjungerade professurer, lektorer och forskar assistenter. På motsvarande sätt kan särskild forskningstid för ST läkare finansieras. En tendens som noterats är att landstingen/sjukhusen satsar mer resurser på universitetstjänster inom områden där de medicinska fakulteterna är mindre aktiva, t.ex. inom primärvård och vårdvetenskap, liksom inom kliniska ämnen med strategisk betydelse för sjukhuset, inte minst sådana som omfattas av begreppet högspecialiserad vård.

I karläggningen uppger universitets- och sjukhusföreträdare att samverkan fungerar bra i de flesta fall och man har en likartad syn på klinisk forskning, även om någon framhåller att universitetet i begreppet klinisk forskning innefattar mer basal experimentell forskning än sjukhuset som ser mer till patientnära forskningen och nyttoaspekten i ett kortare perspektiv. Man har vid universitetssjukhusen i allmänhet inte någon uttalad strategi för klinisk forskning inom den högspecialiserade vården, utan denna konkurrerar om resurser på lika villkor med annan forskning.

Universitetssjukhusen fick frågan om de ledningsansvariga läkarnas vetenskapliga kompetens förändrats under de senaste 20 åren. Med ledningsansvarig läkare menas den som i allmänna ordalag kallas klinikchef (tidigare chefsöverläkare, nu ofta verksamhetschef). Vi kan konstatera att under denna period har antalet professorer med kliniskt ledningsansvar minskat drastiskt.

Angående investeringar på sjukhuset noteras att dessa beslutas av huvudmannen, men det finns på samtliga sjukhus former för samråd mellan huvudman och universitet. Universitetet investerar direkt i verksamheter på sjukhuset, där det är frågan om att förlägga egen verksamhet på sjukhusområdet. Det rör sig om olika typer av ”core facilities”, i allmänhet laboratorielokaler för experimentell forskning, djuravdelning mm. Vidare finns också ”clinical research centres”, som har något olika uppbyggnad och organisation, men som organiserar centrala resurser för klinisk patientnära forskning

med biostatistiker, epidemiolog, data management mm. I något fall finns även en avdelning för forskningspatienter för genomförande av belastningsstudier, fas-1 prövningar och liknande. Det framgår inte av vår enkätundersökning vem som äger byggnaderna, men i de flesta fall synes det vara landstingen. Den vanligaste finansieringen torde vara att landstingen står för lokalkostnaderna via ALF-medel och egna landstingsmedel, och att driften finansieras både med landstingsmedel och/eller universitetsmedel, samt med externa anslag.

När det gäller läkemedelsprövning framgår att sjukhusen eller universiteten i allmänhet har liten kontroll över den totala ekonomin. Intäkterna till sjukhuset bokförs på olika sätt, men följer de kontrakt som finns mellan Landstingsförbundet, Läkarförbundet och läkemedelsindustrin. Man anger att värdet för sjukhuset att delta i läkemedelsprövningar är bl.a. bibehålla en klinisk forskningskultur, det ger intäkter till sjukhus och forskargrupper och nyttiga kontakter med industrin, samt uppfyller sjukhusets samhällsansvar att delta i framtagandet av nya behandlingsmetoder. Sjukhusen har ringa eller ingen kontroll över de medel eller kontrakt som upprättas mellan enskilda kliniska forskare respektive universitetets institutioner. Flera sjukhus anger att man nu bygger upp eller har särskilda enheter för kliniska läkemedelsprövningar. Några sjukhus har särskilda bolag (landstings- eller universitetsägda) för denna verksamhet. Det finns en otydlighet i sjukhusens roll inom detta område.

Vi uppfattar att den kliniska forskningen i allmänhet har bäst förutsättningar att bedrivas på universitetssjukhusen inom specialiteter med stor läns- och länsdelssjukvård och inom de kliniska laboratoriespecialiterna. Dessa har gynnats av rådande resursfördelningssystem bl.a. på grund av sin storlek och sitt i allmänhet stora utrymme i läkarutbildningen. Detta leder till ett stort antal läkartjänster och akademiska tjänster inom specialiteten, dvs. en stor kritisk massa av tjänster som ger goda förutsättningar att bedriva forskning med hög kvalitet, vilket i sin tur ger ett försteg i konkurrensen om externa forskningsmedel. Detta kan vara ett skäl till att den svenska kliniska forskningen har tyngdpunkt på folksjukdomar såsom cancer, diabetes och hjärt-kärlsjukdomar.

Klinisk forskning inom den högspecialiserade vården är akademiskt svagare då dessa specialiteter i allmänhet är små med få läkartjänster och få akademiska tjänster. Därför är det svårt att vidmakthålla en kreativ forskningsmiljö och därmed också förmåga att erhålla externa forskningsmedel. Den kliniska forskningens pro-

blem inom i den högspecialiserade vården har lett till att rekryteringsläget för kliniska professurer försämrats och det är allmänt känt att finns en påtaglig brist på välmeriterade kliniska forskare inom flera specialiteter och subspecialiteter med anknytning till den högspecialiserade vården.

Kartläggningen av de medicinska fakulteternas verksamhet omfattar även beskrivning av antalet professors- och lektorstjänster och om forskarutbildningen. Vi bedömer att dessa är viktiga strategiska faktorer som styr fakulteternas verksamhet och därför av stort intresse.

Tidigare inrättade regeringen professurer och det låg då i statens hand att avgöra såväl ämnet som geografisk lokalisering av professurerna. Förslag till de kliniska professurerna kom från universiteten som hade skyldighet att samråda med respektive sjukvårdshuvudman. Detta hade en starkt styrande effekt, inte minst för den högspecialiserade vården, eftersom huvudmannen byggde upp vårdresurser, i allmänhet kliniker, kring statligt inrättade professurer. Den struktur som staten efter samråd med sjukvårdshuvudmannen under 1950- och 1960-talet byggde upp med detta tillvägagångssätt är i hög grad fortfarande den rådande inom svensk universitetsanknuten sjukvård. En viktig fördel med denna mekanism var att staten kunde anlägga ett nationellt perspektiv på fördelning och struktur av bl.a. den högspecialiserade vården. I det nuvarande systemet inrättas professurer av universiteten, som enligt HL 3 kap. 8§ har skyldighet att ge sjukvårdshuvudmannen tillfälle att yttra sig om anställningen ska vara förenad med anställning vid sjukvårdsenhet. Inrättande av professurer är ett av universitetens viktigaste strategiska styrinstrument. Vi noterar att antalet professurer vid de medicinska fakulteterna ökat kraftigt under en 20 års period. I den kartläggning som gjorts finns viss osäkerhet i siffermaterialet, men 1981 fanns 375 professurer och 2001 fanns 819. År 2001 var 434 av dessa i kliniska ämnen (definierat som kombinerad med överläkarebefattning hos huvudmannen), 70 tjänster var externt finansierade, varav 47 av sjukvårdshuvudmannen och 23 av annan (statliga råd, fonder mm). Den 1 november 2002 fanns dessutom 206 adjungerade professurer. Den överväldigande delen av dessa finansierades helt av sjukvårdshuvudmannen. Karolinska institutet har flest externt finansierade adjungerade professurer, med ett antal via Smittskyddsinstitutet, liksom via statliga råd och enskilda stiftelser och fonder. Således kan konstateras att det skett en kraftig ökning av antalet professorer, inte minst i kliniska ämnen. Vidare att landstingshuvudmannen

blir en allt viktigare finansiär av såväl ordinarie professurer som adjungerade professurer.

Det är svårt att kartlägga utvecklingen av lektorstjänster p.g.a. förändringar av tjänstestruktur mm. 1981 fanns mer än 224 lektorer (2 fakulteter har inte svarat) och 2001 var denna siffra 421 (en fakultet har inte svarat). För 2001 angavs att 164 av dessa var förenade med läkartjänst hos huvudmannen. Vi finner att antalet lektorer har ökat, men inte i samma takt som professurerna. Ser man till hur många som har läkarutbildning noteras att antalet sjunkit och att ökningen av lektorstjänster har skett genom vårdutbildningarnas förstatligande och genom att andra än läkare fått lektorat vid prekliniska institutioner. Lektorstjänster har vidare omvandlats till professurer, s.k. befordringstjänster, vilket försvårar jämförbarheten över tid.

När det gäller forskarutbildningen vid de medicinska fakulteterna kan man konstatera om 1981 och 2001 jämförs, att antalet disputationer ökat från 284 till 716. Fakulteterna har ofullständig statistik över de forskarstuderandes grundutbildning, men man anger att 2001 var ca 245 av de 716 läkare (varav ett antal utländska gästforskande läkare som fick sin forskarutbildning i Sverige) och 54 disputationer skedde inom vårdvetenskap. I en nyligen publicerad undersökning som gjorts av Svenska Läkaresällskapets kommitté för klinisk forskning och sjukvårdens organisation (Rapport 2003) anges att antalet disputerade vid medicinska fakulteterna år 2001 var 865, varav 351 var läkare eller läkarstuderande. Av dessa 351 hade cirka 100 utländsk läkarexamen, varav flertalet sannolikt var i Sverige som gästforskare.

I en annan undersökning där fyra medicinska fakulteter undersöktes (Lund, Göteborg, Stockholm och Uppsala) åren 1989 och 1999, fann man att 1989 var 62 % av de disputerade läkare och 1999 var denna siffra 40 % (Holmström, pers medd.). I en undersökning som nyligen publicerades i tidskriften Sjukhusläkaren (3:2003) redovisas situationen i Lund. Där har inga läkare eller läkarstuderande antagits till forskarutbildning inom prekliniska ämnen år 2002. Under samma år antogs 35 doktorander med annan grundutbildning än läkarutbildning.

Oberoende av vilket siffermaterial som används, kan man konstatera att antalet forskarutbildade läkare varit tämligen konstant över lång tid och att ökningen av forskarutbildningen vid de medicinska fakulteterna har skett genom utbildning av andra än läkare, främst ingenjörer, biologer och andra naturvetare, samt inom vårdvetenskap. I jämförelse med andra akademiska professionsutbild-

ningar (jurist, civilingenjör m.fl.) kan dock konstateras att läkarutbildade har en högre disputationsfrekvens och att cirka 25-30 % av en årskull på läkarutbildningen går vidare till forskarutbildning.

6.4.2 Landsting utan ALF-avtal

Landsting utan ALF-avtal har genom olika åtgärder börjat bygga upp kliniska forskningsresurser för att medverka i den kliniska forskningen. Här varierar både organisationen och syftet mellan landstingen, liksom kopplingen till olika universitet och högskolor. I några fall sker forskningen som en del av det sjukvårdsregionala samarbetet och ger därigenom en koppling med regionens medicinska fakultet. I andra fall förekommer en samlad FoU-verksamhet av mer eller mindre omfattning och i något fall sker ingen eller mycket lite forskning inom sjukvårdshuvudmannens verksamhet. När det gäller innehållet i den kliniska forskningen är det en begränsad del som publiceras i vetenskapliga tidskrifter vilket gör det svårt att bedöma den vetenskapliga kvaliteten. Vi antar dock att denna forskning i första hand sker av andra syften än att söka vetenskapliga genombrott.

Universitetssjukhuset i Örebro är ett specialfall eftersom man är ett regionsjukhus med högspecialiserad vård utan medicinsk fakultet och man har inga egna ALF-medel. I stället finansieras vissa forskartjänster med landstingsmedel. Man har lång erfarenhet av att bedriva klinisk forskning inom landstingets ram numera i nära samarbete med Örebro universitet och med den medicinska fakulteten i Linköping och man svarar för delar av den kliniska läkarutbildningen inom avtal med Linköpings universitet. Forskningssamarbete finns även med andra universitet, exempelvis Uppsala och Karolinska institutet. Landstinget i Örebro län avsätter stora summor för forskning.

6.4.3 Finansiering av klinisk forskning

Trots att vi arbetat för att försöka finna ett totalbelopp för klinisk forskning i Sverige i dag så måste vi dessvärre konstatera att det av flera skäl inte är möjligt. Det finns flera samverkande orsaker:

Klinisk forskning är inte ett begrepp i författningshänseende och inte heller ett begrepp som entydigt används av universitet eller sjukvårdshuvudmännen. Någon särredovisning finns därför inte.

Vetenskapsrådet har valt att inte använda detta begrepp, utan använder medicinsk forskning som då inkluderar all forskning med medicinsk innebörd. I samband med kontinuerliga diskussioner om ALF-avtalet har de berörda sjukvårdshuvudmännen beräknat sina egna kostnader för forskning på ett schabloniserat sätt.

För landsting utan medicinsk fakultet finns i olika grad beräknade kostnader för forskning, men dessa gäller i allmänhet rena projektanslag, samt merkostnader av olika slag och inte kostnader för enskilda befattningshavares arbetstid, förlängda vårdtider, fler diagnostiska och terapeutiska åtgärder mm.

Av stor betydelse är den gråzon som finns mellan FoU och sjukvård som i många fall inte möjligt att skilja åt. Begreppet akademisk sjukvård innebär att patientomhändertagandet kan innehålla extensiva och dyra moment som gagnar både patienten och FoU-aspekter. Under senare år har kvalitetssäkring getts ökat fokus. Kvalitetssäkring kan inte enkelt skiljas från vissa aspekter av klinisk forskning och även här finns ett gråzonsproblem.

Klinisk forskning bedrivs framförallt i sjukhusmiljö och forskning på sjukhus har traditionellt kunnat betraktas som klinisk. Under senare år har dock allt fler laboratorier för experimentell och mer grundläggande medicinsk och biologisk forskning byggts på universitetssjukhusen i Sverige för att integrera grundläggande och klinisk forskning. En del av denna verksamhet är klinisk till sin natur, men även mer grundläggande forskning bedrivs inom dessa laboratorier. Detta har skapat en gråzonsproblematik när det gäller att beräkna den kliniska forskningens andel av kostnaderna för dessa laboratorier. Delar av denna verksamhet är finansierad av huvudmannen, men laboratorielokalerna ofta ALF-finansierade. Sålunda finns även här ett gråzonsproblem.

Den mest fullständiga undersökningen av ALF-landstingens och de medicinska fakulteternas resurser för klinisk forskning har redovisats i rapporten ”ALF-avtalet, resurser, samverkan fördelning”. Uppgifterna gäller år 2001. I rapporten identifieras fyra stora resursflöden för medicinsk forskning och utveckling som är förlagd till landstingens verksamhet, vilket därigenom kan anses rymmas inom begreppet klinisk forskning.

Dessa resursflöden är ALF-medlen, landstingens FoU-medel, högskoleanslaget för forskning och forskarutbildning och externa forskningsmedel. Sammantaget ger dessa källor en resurs på nära 5 miljarder kronor. Av dessa medel står landstingens FoU för 27 %, ALF-medel för 24 %, externa medel för 37 % (varav 11 % statliga) och högskoleanslag för 12 %.

ALF landstingens FoU-medel beräknades till 1,3 miljarder. Knappt hälften, 623 miljoner kronor, återfinns i särskilda budgetposter för FoU och 669 miljoner kronor beräknas ingå i driftbudgetar för respektive sjukvårdsenhet.

För landsting utan medicinsk fakultet finns få sammanställningar av resursåtgång för klinisk FoU. Svenska läkaresällskapets kommitté för klinisk forskning och sjukvårdens organisation gjorde 2001 en kartläggning av samtliga landstings FoU-verksamhet. Man fann att landsting utan medicinsk fakultet sammantaget anslog cirka 84 miljoner kronor till projektanslag. Örebro läns landsting intar en särställning med cirka 54 miljoner kronor, övriga landsting anslog mellan 0,6 och 10 miljoner vardera. Till detta kommer administrativa kostnader för FoU-enheter eller liknande där stora skillnader fanns mellan landstingen, t.ex. att det fanns mellan 1 och 11 administrativa FoU-tjänster per landsting. Vidare tillkommer också resurser som ingår i sjukvårdsenheternas driftmedel. Mycket talar för att ALF-landstingens beräkningar kring FoU-kostnader innefattar ytterligare andra komponenter än vad som anges för landsting utan medicinsk fakultet, varför siffrorna knappast kan jämföras.

Det är således i dagsläget inte möjligt att beräkna de totala FoUkostnaderna för landsting utan ALF-avtal, men en studie som gjorts i landstinget Gävleborg av forskningschef Vivi-Anne Rahm kan tjäna som exempel. Även om skillnader finns mellan olika landsti ng när det gäller FoU-verksamheten anser vi att Gävleborgsexemplet ändå ger en bild som förmodligen har bäring på många andra landsting.

I studien redovisades FoU-aktiviteter som pågick i landstinget under perioden 1/1 2001 till 30/6 2001. Syftet var bl.a. att kartlägga vilka resurser Gävleborgs läns landsting avsätter för FoU. Rahm tar upp problemet att särskilja kostnaderna eftersom FoU-aktiviteterna är integrerade med patientomhändertagandet i den dagliga rutinsjukvården. Hon fann att det pågick 240 FoU-projekt inom landstinget. I dessa var ca 450 personer engagerade. 94 projekt var lokaliserade till länssjukhuset i Gävle, 18 till länsdelssjukhuset i Hudiksvall och ca 60 projekt pågick inom primärvården. Kringkostnader för övrig personal, administrativt stöd etc. är inte medräknade. Det var svårt att få fram finansieringen, men externa medel för 11,4 miljoner kr fanns för projekten. Största anslagsgivare var det egna landstinget, EU, samt offentliga myndigheter som

1 (Bengt Norrving & Inger Huldt, Utbildningsdepartementet, Rapport maj 2002)

Vägverket, SIDA, Trygghetsfonden, LSS-medel m.fl. Högskolan i Gävle stod för endast 13 200 kr. Vidare pågick 12 läkemedelsprövningar, men någon ekonomisk redovisning av dessa ges inte.

Av särskilt intresse är Rahms beräkning av tidsåtgången för dem som arbetade med projekten. Hon uppskattar att den totala arbetstiden var ca 31 000 arbetstimmar, varav ca 7 000 på fritid, 14 000 bekostade av projektmedel och 9 000 skedde på ordinarie arbetstid. Ser man till de professioner som ansvarade för projekten finner man att av 201 forskare, var 75 läkare, 61 sjuksköterskor, 13 barnmorskor, 15 sjukgymnaster och 10 arbetsterapeuter. Någon enhetlig redovisning av resultaten finns inte. Majoriteten av projektledarna angav att de hade för avsikt att publicera sina resultat, men om detta gjordes har ej framkommit.

I en studie ”Det dolda universitetet” från Dalarnas högskola gjordes en genomgång av forsknings och utvecklingsprojekt inom samtliga kommuner och landsting i Sverige. Denna studie visar att kommuner och landsting lägger ned avsevärda resurser på FoUprojekt som åtminstone delvis kan klassificeras som klinisk forskning, inte minst i gränsområdet mellan psykiatri, primärvård, äldrefrågor och socialt arbete. Författarna hävdar att Sveriges alla kommuner och landsting lägger ned cirka 7 miljarder kronor på FoU-verksamhet, men man erkänner att dessa siffror är osäkra då de är extrapolerade från siffermaterial från endast ett universitetssjukhusägande landsting (Uppsala läns landsting) och några få kommuner. Även om beloppet, 7 miljarder, förefaller allt för högt är det förmodligen ändå en riktig slutsats att samhället lägger ned förhållandevis stora belopp på FoU-verksamhet utanför den statliga medelstilldelningen och utan någon övergripande kvalitetskontroll. Författarna konstaterar också att mycket få publikationer i vetenskapligt granskade eller erkända tidskrifter kommer ut av denna FoU-verksamhet.

Flera sjukvårdsregioner har ett samarbete kring FoU-frågor. I Svenska läkaresällskapets sammanställning från 2001 beräknas dessa aktiviteter ha en sammanlagd budget på 120 miljoner kronor. Mest utvecklat synes samverkan vara inom sydöstra sjukvårdsregionen med för landstingen gemensamt forskningsråd (FORSS) och med en uttalad inriktning att stödja klinisk forskning inom hela sjukvårdsregionen. Betydande regionala forskningsmedel avsätts även i södra och västra sjukvårdsregionerna, medan en mindre resurs avsätts som projektmedel inom norra sjukvårdsregionen. Inom

16 Bergström Eva, Florén Anders, Ternhag Gunnar, Tydén Thomas; ”Det dolda universitetet”, Dalarnas Forskningsråd, Falun, 200

Uppsala-Örebroregionen finns ett formaliserat regionalt samarbete kring FoU-frågor, men utan avsatta regionala resurser. Stockholm intar en särställning eftersom regionen endast består av Stockholms läns landsting och Gotland.

Sammanfattningsvis finner vi att betydande medel läggs på klinisk forskning och utveckling. Vidare att landstingen efter tillkomsten av § 26 b i HSL på bred front har initierat eller ökat sin aktivitet inom FoU-området.

6.5¶Förändringar

Under de senast trettio åren har ett flertal samhällsförändringar direkt eller indirekt kommit att påverka sjukvården och universiteten.

6.5.1 Sjukvården

I början på 1960-talet kom regionsjukhusens betydelse att öka genom sjukvårdsregionreformen. Härigenom blev också kopplingen mellan fakultet och regionsjukhusen mer formaliserad.

Genom 1982 års hälso- och sjukvårdslag kom ansvaret för sjukvården i allt väsentligt att ligga på landstingen. Statens roll kom i huvudsak att bli legitimering av personal och tillsyn. Under 1990 talet skedde reformer som berörde ledningen av klinikerna genom att möjlighet gavs för andra yrkesgruppen än läkare att bli ledare för kliniker. Syftet var att ge landstingen möjlighet att utveckla ledningssystem och styrning genom att kunna lyfta fram andra perspektiv än de rent medicinska.

Sjukvården har genomgått en fortsatt expansion i en samhällsekonomiskt mer normal eller periodvis besvärlig ekonomisk situation. Sjukvårdens expansion har skapats främst av det tryck som de medicinska landvinningarna skapat och de åtföljande ambitionerna från samhället att dessa ska komma alla medborgare till del. Den snabba utvecklingen har betytt påfrestningar för landstingens ekonomi. Svårigheterna att lösa vårdens finansieringsproblem har lett till att olika ekonomiska styrmodeller prövats i syfte att öka produktivitet och effektivitet.

6.5.2 Universiteten

Under 1990-talet har också högskolesektorn reformerats och 1993 års högskolereform innebar en tydligare decentralisering av beslut från riksdag och regering till högskolorna. Ledning av en universitetsinstitution, speciellt vid s.k. ”storinstitutioner”, kräver idag betydligt mera tid än prefektskap för en tidigare traditionell klinisk institution.

Ekonomiska styrprinciper tillämpas också för den kliniska forskningen med tydligare krav på prioriteringar, redovisning av kostnader för kliniska forskningsprojekt och högre grad än tidigare är tillgång till externa forskningsmedel även en förutsättning för finansiering av inrättade akademiska tjänster. En mer professionell styrning är central för en effektiv användning av de ekonomiska resurser som tilldelas och utvecklingen är i mångt och mycket parallell med vad som gäller för andra offentligt bedrivna verksamheter.

Professorernas ställning har förändrats, från att ha varit en tydlig chefsbefattning inom universiteten som tillsattes av regeringen till att bli en senior lärar- och forskartjänst. Organisatoriska förändringar inom universiteten har ökat antalet professurer. Vid de medicinska fakulteterna innehas huvuddelen av chefs- och ledningsbefattningarna av professorer, men i takt med att andra kategorier än läkare gjort sitt intåg i de medicinska fakulteterna, har också andelen kliniska professorer minskat bland chefer och i de styrande universitets- och fakultetsorganen.

Forskarutbildningen är en strategiskt viktig utbildning i det moderna kunskapssamhället som staten har ett särskilt och grundläggande ansvar för. Regeringen har tidigare i den senaste forskningspolitiska propositionen (Forskning och förnyelse, prop. 2000/01:3) konstaterat att en väl fungerande forskarutbildning en förutsättning för att Sverige skall kunna befästa och utveckla sin ställning som framgångsrik kunskapsnation.

Den reformering av forskarutbildningen som skedde 1998 innebar också att statsmakterna anger kvantitativa mål för examinationen inom forskarutbildningen. Målen avser minsta antal examina inom de fyra vetenskapsområdena och gäller, med vissa undantag, varje lärosäte med tillstånd att utfärda licentiat- och doktorsexamen.

För att nå målen bör enligt regeringen såväl statsanslag som externa medel användas. All forskarutbildning lyder under samma bestämmelser. Dessa medger dock en hel del variationer och i

praktiken skiljer sig forskarutbildningen ofta mellan olika områden. Inom det humanistisk-samhällsvetenskapliga vetenskapsområdet är det vanligt att doktoranderna läser flera kurser, har flera seminarier samt skriver en monografi. Inom medicin, naturvetenskap och teknik är doktoranderna jämförelsevis yngre, arbetar oftare i grupper och forskarlag samt skriver vanligtvis en sammanläggningsavhandling. En forskarutbildning med doktorsexamen som slutmål skall i det svenska systemet motsvara fyra års heltidsstudier. Den faktiska tiden är dock oftast längre. Den genomsnittliga nettostudietiden är knappt fyra och ett halvt år medan bruttotiden - tiden från antagning till examination - är sex år. Studietiderna är i regel längre inom humanistiska och samhällsvetenskapliga ämnen än inom medicin och teknik.

En doktorand kan avlägga en licentiatexamen som ett delmål eller som en slutexamen. År 2001 avlade närmare 2 400 personer doktorsexamen och 1 040 licentiatexamen. Ungefär hälften av licentiatexamina utfärdades inom det tekniska vetenskapsområdet. Intresset för att avlägga en licentiatexamen har ökat påtagligt under det senaste decenniet.

Regeringen har nyligen tillkallat en särskild utredare (dir 2002:148) med syfte att bl.a. granska effekterna av de förordningsförändringar för forskarutbildningen som trädde i kraft den 1 april 1998. Utredaren skall bl.a. utvärdera och analysera rekrytering, urval och antagning till forskarutbildningen. I uppdraget ingår även att utvärdera och analysera handledningens och handledarens roll och funktion i forskarutbildningen. Utredaren skall föreslå förändringar av gällande regler, om så bedöms nödvändigt, för att säkerställa en effektiv och rättssäker forskarutbildning.

6.5.3 Samhällsekonomin

Under efterkrigstiden har den ekonomiska utvecklingen varit mycket skiftande. Från den starka tillväxten under 50-, 60-talen och tidigt 70-tal till det skifte som skedde genom 90-talets statsfinansiella kris och det kraftfulla besparingsarbete som innebar att de offentliga finanserna sanerades. Landstingens minskade intäkter kom att innebära påfrestningar för sjukvård och universitet. Därutöver krympte ramarna för centrala sociala välfärdsprogram. Statsfinanserna är i dag i balans samtidigt som landstingssektorn uppvisar underskott. Vid de intervjuer projektet genomfört har så gott som samtliga landsting pekat på stora ekonomiska problem.

6.5.4 Socialt

Samhället har i flera avseenden förändrats kraftigt sedan 50-talet. I dag råder helt andra värderingar i fråga om karriär och familjeliv än vad som var fallet tidigare. Unga människor ställer krav på reglerad arbetstid och regelbundenhet. De förändrade könsrollerna innebär andra förväntningar på livet och yrkesverksamheten. En undersökning som redovisas i VR:s ämnesråd för medicins tidskrift pekar på att intresset för forskning bland unga läkare minskar då en forskarutbildning har ett oklart meritvärde för en klinisk karriär.

En allmän uppfattning är att forskning som bedrivs parallellt med tjänstgöring i vården försvårar familjeliv och det delade ansvar som i dag finns för barn och hem.

6.6¶Diskussion

Sammanfattningsvis har utvecklingen inom sjukvårds- och högskolesektorerna lett till att olikheterna avseende övergripande mål, styrning och organisation mellan sjukvården och universiteten blivit stora. Dessa förändringar torde var för sig ha varit både naturliga och lovvärda, men de har haft negativa konsekvenser för den kliniska forskningen som har sin hemvist just i gränsområdet mellan dessa allt mer separerade samhällssektorer. Den kliniska forskningen och de kliniska forskarna har hamnat i ett vakuum mellan dessa.

Samtidigt har under 1900-talet en förändring skett i sjukvårdens värdegrund från en humanistisk-kristen grund med hjälpande och barmhärtighet som styrande principer, till en situation där patienten ses som en mer eller mindre välinformerad konsument av medicinska tjänster. Således har begrepp som empati och barmhärtighet har tonats ned till förmån för mer företagsliknande begrepp som service och kvalitet. Patienten har fått en starkare ställning och blivit mer delaktig i beslut om sin vård och den tid då de ur universitetets synvinkel måhända kunde betraktas som ”patientmaterial” för den kliniska forskningen och läkarutbildningens behov har lämnats.

Synen på sjukvård som tjänsteproduktion har lett till ett ökat fokus på ledarskap, administration och ekonomi inom vården och en mer företagsliknande organisation och kultur. Organisationsförändringar har medfört att kraven på chefer inom sjukvården,

framförallt på divisions-/centrum- och kliniknivå ökat kraftigt, och att chefskapet för sådana enheter tar en betydande andel av heltid.

Tidigare hade alla specialistläkare vid universitetssjukhusen tid för forskning i sin tjänst. Vi har noterat att ALF-medel numera i högre omfattning används för att finansiera forskartjänster, och enskilda - ofta större -projekt. Detta har lett till en uppdelning i två läkarkategorier på universitetssjukhuset (forskare respektive kliniskt verksamma läkare), vilket å ena sidan inneburit att den vetenskapliga kvaliteten måhända har ökat, men å andra sidan har kopplingen mellan sjukvård och klinisk forskning försvagats. Den grundläggande medicinska forskningens expansion har dessutom lett till att forskning på sjukhusen i allt högre grad är experimentell och bedrivs av färre läkare.

Vår kartläggning ger således vid handen att olikheterna mellan landstingen och universitetens organisationer, mål och inriktning blir allt tydligare. I det sammanhanget kan man konstatera att den kliniska forskningen som existerar i gränsområdet mellan sjukvård och universitet förefaller ha fått en allt svagare ställning. Denna utveckling torde ha accentuerats av att den vetenskapliga utvecklingen liksom de ekonomiska stöden under senare decennier gått i en tydlig preklinisk riktning, dvs. mot grundläggande forskning. Därför har utrymmet minskat för den kliniska forskningen.

Sambandet mellan högspecialiserad vård och klinisk forskning är komplext. Oftast bygger forskning inom den högspecialiserade vården på samarbete med en rad andra institutioner och forskningsområden, och denna samverkan är en förutsättning för vården. Man kan illustrera detta med exempel från det transplantationskirurgiska området. Transplantationskirurgin har i de flesta avseenden nått en klinisk mognad när det gäller kirurgisk teknik, postoperativ intensivvård mm och flertalet transplantationskirurgiska ingrepp är av rutinkaraktär. Forskningen rör indikationer för kirurgin (epidemiologi, evidensbaserad kunskapsinhämtning m.m.) liksom mer grundläggande forskning inom immunologi, patologi mm avseende främst avstötningsmekanismer. Inom transplantation av insulinproducerande celler eller vävnad finns kringliggande forskning om diabetes och de insulinproducerade cellerna, således såväl cellbiologisk som immunologisk forskning Inom njurtransplantation, transplantation av nervceller till hjärnan eller ryggmärg, finns forskning inom motsvarade kringverksamhet. Liknande exempel från många andra områden finns, inte minst kirurgiska. Således är det viktigt att slå fast att FoU-verksamhet inom den högspe-

cialiserade vården är särskilt beroende av en koncentration av kringresurser och samverkan mellan många enheter.

Kopplingen mellan klinisk forskning och högspecialiserad vård kan också åskådliggöras genom beskrivning av universitetsklinikernas sätt att arbeta med utvärdering och introduktion av nya medicinska metoder och behandlingar. Dessa kliniker har en mängd olika kontakter med omvärlden och exponeras därigenom ständigt för medicinska nyheter och dessa introduceras och anpassas till kliniska rutinförhållanden inom ramen för kliniska FoU-projekt. Initialt bedrivs sådan verksamhet endast på universitetssjukhuset i ”gråzonen” mellan FoU och sjukvård, men efterhand blir verksamheten känd och leder till remittering från länssjukvården och får då karaktären av högspecialiserad vård. I många fall tar länssjukvården så småningom själva upp metoden och då upphör remitteringen. Denna mekanism har flera implikationer, inte minst ekonomiska. Universitetssjukhuset står för en betydande del av de initiala FoUkostnaderna och för de vårdkostnader som finns för denna verksamhet. De remitterande landstingen bidrar ekonomiskt främst under den fas en ny metod leder till remittering och därmed till intäkter för universitetssjukhuset, men i de fall de remitterande landstingen ”tar hem” metoden upphör denna intäkt. Den ovan beskrivna FoU-verksamheten och de initiala vårdkostnaderna inte har någon klar finansiering. Kostnaden för denna verksamhet är sannolikt hög och kan troligen delvis förklara det faktum att universitetssjukhusägande landsting lägger betydligt mer resurser på FoU än landsting utan universitetssjukhus.

Ett annat exempel på den komplexa kopplingen mellan universitetssjukhusets FoU-verksamhet och den högspecialiserade vården å den ena sidan, och läns- och länsdelssjukvården å den andra, är den kunskapsöverföring och konsultationsverksamhet som sker från universitetssjukhusen till läns- och länsdelssjukhusen och som inte är knuten till en vårdtjänst. Denna verksamhet ökar snabbt p.g.a. utvecklingen av ny informationsteknologi, inte minst telemedicin, och innebär nya möjligheter att behandla komplicerade patientfall på distans, utan att patienten transporteras till universitetssjukhuset. Utvecklingen är positiv ur patient- och sjukvårdsperspektiv, men innebär samtidigt både finansiella och vårdmässiga problem för universitetssjukhusen. Egna patienter på universitetssjukhuset är en förutsättning för att bedriva klinisk FoU-verksamhet och vård i sådan omfattning att den egna kompetensen, som är en grund för kunskapsöverföringen, kan vidmakthållas och utvecklas.

6.7¶Problemområden

I många sammanhang omtalas att det råder kris i den kliniska forskningen och under senare år har det förts en tidvis intensiv debatt om den kliniska forskningen, initierad framförallt genom en rapport från dåvarande Medicinska forskningsrådet (MFR). I rapporten framförde MFR att den kliniska forskningens situation var oroande. Svenska Läkaresällskapet har också framfört oro för den kliniska forskningens situation . Även andra har pekat på problem för den svenska kliniska forskningen .

Även de experter som knutits till projektet framhåller såväl skriftligt som muntligt att den kliniska forskningen befinner sig i ett problematiskt läge. Denna uppfattning har också framförts av de flesta företrädare inom svensk universitetssjukvård som projektet varit i kontakt med.

6.7.1 Ekonomi

Man kan notera att antalet kliniska professorer har ökat och vi kan inte se någon minskning av antalet disputationer inom kliniska ämnen. En slutsats av detta är att det inte primärt är resursbrist inom universitetssektorn som i första hand begränsar den kliniska forskningen. Däremot kan man konstatera att expansionen av akademiska tjänster och av forskarutbildningen inte har följts av en parallell ökning av tillgängliga forskningsmedel, samt att relativt större andel av forskningsmedel för medicinsk forskning fördelas till grundforskning. De enskilda kliniska forskarna kan därför uppleva en relativt sämre situation än tidigare. En konsekvens av det nu rådande decentraliserade systemet för tillsättning av professurer och andra forskartjänster är att universiteten tagit liten hänsyn till nationella behov av klinisk forskning inom små ämnen med koppling till den högspecialiserade vården. Denna brist har dock delvis kompenserats av sjukvårdshuvudmännens finansiering av sådana befattningar.

17 Karolinska institutets (KI) budgetunderlag för åren 2003 – 2005 s. 6, Medicinska forskningsrådets (MFR) rapport nr 5 år 1998, Betänkandet God vård på lika villkor? (SOU 1999:66). 18

Den kliniska forskningens kris och pris”, MFR-rapport 5, 1998 19 Kartläggning av sjukvårdshuvudmännens resurser för FoU-verksamheten: Svenska läkaresällskapet, kommittén för klinisk forskning och sjukvårdens organisation, 2001 20 Nilsson Jan: ”Kan patienter ersättas av möss?” Forskning & Medicin 3, 2002,; ”Finansiering av svensk grundforskning”, Vetenskapsrådets Rapportserie, 4, 2002,; Edlund T, Philipson L, Svanberg C: ”Myt att Sverige är världsledande”. DN-debatt, 28 okt., 2002,; ”Utan forskning stannar Sverige”. Läkemedelsindustriföreningens skrift, 2002

Det ekonomiska utrymmet som tidigare funnits hos sjukvårdshuvudmännen för klinisk forskning har reducerats dels för att sjukvårdsproduktionen har prioriterats framförallt under ett 1990tal med krympande sjukvårdsresurser i en exceptionell finansiell situation. Införande av mera av ekonomiska styrprinciper inom både sjukvård och forskning har även medfört att tidigare fri tid för klinisk forskning för den enskilde läkaren reducerats. En stor del av det forskningsstöd som är tillgängligt är i form av uppdragsforskning där medlen kan vara svåra att få del av utan rätt kontaktnät. Expansionen av antalet läkare vid universitetssjukhusen och fördelningen av sjukvårdshuvudmännens forskningsmedel till större projekt och tjänster innebär också att utrymmet för forskning för den enskilde minskat.

6.7.2 Värderingsförändringar

I dag ses inte doktorsexamen eller tyngre vetenskaplig meritering som en avgörande tillgång vid tillsättning av högre tjänster inom sjukvården. Därmed har ett motiv för forskarutbildning fallit. I ett samhälle som ställer höga krav på prestationer såväl i privatliv som i yrkesliv påverkas också motivationen för att forska negativt. Den förändrade synen på forskarutbildning och forskarmeritering har inte tillfullo hanterats inom vårdorganisationen.

6.7.3 Organisationsförändringar

Företrädarna för den kliniska forskningen upplever starkt att de organisatoriska förändringar som skett inom vården medfört att den kliniska forskningen hamnat i ett organisatoriskt vakuum mellan universitet och landsting och att förutsättningarna att bedriva högkvalitativ klinisk patientnära forskning därmed allvarligt försämrats genom att de kliniska forskarna inte tillåts influera vare sig universitetens eller sjukvårdens verksamhet eller utveckling i tillräcklig grad. Intervjuer med flera akademiska företrädare vid universitetssjukhus styrker upplevelsen av ett ”utanförskap”. Som motbild anger flera av sjukvårdens företrädare att de akademiska företrädarna i högre grad än som upplevs vara fallet, aktivare borde ha medverkat i de förändringsprocesser för en ökad kostnadseffektivitet som initierades under 90-talet. Ökade krav inom universitetsverksamheten har också inneburit att många

kliniska forskare av egen kraft valt att inte ta på sig chefskap i sjukvårdshuvudmannens organisation. Bilderna illustrerar det tidigare analyserade ökade avståndet mellan sjukvård och forskning.

Under 60 och 70-talens fanns det goda förutsättningar för att bedriva forskning integrerat med patientarbetet. Det fanns även tydliga incitament för att bedriva klinisk forskning, och där överordnade tjänster framförallt vid universitetssjukhusen och chefstjänster även för andra vårdnivåer förutsatte vetenskaplig meritering. Yngre forskare förväntades också utföra en stor del av forskningsarbetet på fritiden. Fortfarande sker idag forskningsinsatser på fritid, jourkompensationsledighet etc., men med svaga incitament sker detta i minskande omfattning. Inrättandet av forskar-AT tjänster och forskar-ST tjänster som skett vid universitetssjukhusen är ett av flera sätt att motverka utvecklingen.

Vår utgångspunkt i efterkrigstidens forskningsorganisation var med en stark ledning av forskning, utbildning och sjukvård i en och samma person inom en klinik och motsvarande institution på universitetet gav goda möjligheter för sammanhållna långsiktiga forskningsprogram. Vi har visat att forskarmedlen i dag fördelas på andra sätt och att organisationerna i mångt och mycket blivit mer komplexa. Det förefaller som de organisatoriska förändringarna på ett oförutsägbart sätt kommit att påverka förutsättningarna att bedriva klinisk forskning.

Vi kan se att den decentraliseringstrend som i detta fall kännetecknas av att landstingen har fått helhetsansvar för sjukvården å ena sidan och ett decentraliserat ansvar till universiteten å andra sidan har medfört att organisationernas självständighet ökat. Där universitet och sjukhus tidigare var två tätt sammanlänkade organisationer syns nu två tydligt separerade huvudmän. Denna utveckling ligger i linje med den strävan efter decentralisering som det varit stor politisk enighet kring.

I dag regleras den samverkan som sker av ALF-överenskommelsen samt av kombinationstjänsterna som innebär att befattningshavare kan tjänstgöra såväl i universitetsorganisationen som i landstinget. Regleringen av den kliniska forskningen i HSL syftade till att ytterligare stärka dessa band. Den speciella relation mellan medicinsk grundutbildning, forskarutbildning, specialistutbildning och subspecialistutbildning, som gavs av en sammanhållen klinisk och vetenskaplig verksamhet är i dag inte lika tydlig som tidigare.

I ett idébetänkande från utredningen Vårdens ägarformer – Vinst och demokrati (SOU 2002:31) skrivs om Sveriges sjukvårdssituation bl.a.:

” I stället för nationella regler har politisk samsyn och det faktum att vården i huvudsak drivits i offentlig regi varit sammanhållande krafter. Båda dessa faktorer som hållit samman systemet tycks vara på väg att försvagas”. Vidare noteras i utredningen att länder med stor mångfald av privata vårdgivare har en starkare central reglering för att hålla samman mångfalden av vårdgivare. Dessa slutsatser är viktiga också för den kliniska forskningen och den högspecialiserade vården, som på en friare sjukvårdsmarknad och ett mer decentraliserat universitetsväsende inte kan förväntas fungera tillfredsställande utan tydligare central styrning.

6.7.4 Forskningens kvalitet

En viktig del i denna kartläggning är att värdera den svenska kliniska forskningens kvalitet och internationella ställning. Detta är svårt eftersom bedömning av vetenskaplig kvalitet i grunden är subjektiv. Därför tillämpas i allmänhet inomvetenskaplig bedömning av forskare (s.k. peer review), men någon sådan värdering av den svenska kliniska forskningen finns inte och det har inte legat inom projektets möjlighet att göra en sådan, med nödvändighet mycket omfattande studie. Emellertid har de kontakter projektgruppen haft med många olika företrädare inom såväl sjukvårdssom universitetskretsar, liksom de experter och referensgrupper som ingått i projektet, givit en tämligen samstämmig bild av att den svenska kliniska forskningen har förlorat i kvalitet och att dess tidigare starka internationella position försämrats. Bibliografiska undersökningar stödjer denna slutsats och jämförelser med andra länder visar att svenska forskningsrön inte längre får samma uppmärksamhet och genomslag som tidigare.

Svensk forskning har unika förutsättningar med bl. a. välutbildade patienter som är relativt stationära och väl fungerande folkbokföring, men dessa förutsättningar utnyttjas inte fullt ut. Man kan också notera att de vetenskapliga sammanställningar som SBU gör som underlag för en evidensbaserad sjukvård endast i tämligen liten utsträckning innehåller svenska forskningsresultat och till stor del bygger de på klinisk forskning som framtagits i andra länder. Företrädare för SBU framhåller att om det inte finns klinisk forskning som utgår från representativa svenska patientpopulationer blir

underlaget för vårt handlande både när det gäller enskilda patienter och när det gäller hur resurserna för sjukvården ska fördelas mycket mindre värt och mer svårtolkat. Om klinisk forskning inte är en naturlig del av sjukvårdsarbetet blir förutsättningarna både för förmågan att tolka vetenskaplig information och följa upp sin verksamhet sämre.

Vidare kan vi notera att det avsätts mycket FoU-medel till klinisk forskning som inte leder till publicering i vetenskapliga tidskrifter och man kan därför konstatera att de insatta medlen har en för låg verkningsgrad.

6.7.5 Konsekvenser av minskad forskning

Ett mycket centralt inslag i all utbildning av läkare bör vara att stärka ett arbetssätt som kännetecknas av aktiv problemlösning, samt ett vetenskapligt och reflekterande förhållningssätt i vården av den enskilda patienten. Minskad klinisk forskning och försämrad kvalitet får till följd att de kliniska och yrkesorienterande momenten i läkarutbildningen och i annan vårdutbildning försämras. I samband med tillbakagången av den kliniska forskningen har grunden för detta försämrats vilket kan komma att innebära allvarliga långsiktiga konsekvenser för patientomhändertagande och vårdkvalitet. Man bör i sammanhanget särskilt nämna den ökade betydelse som forskarutbildningen i kliniska ämnen får i en situation då mycket få läkare forskarutbildas inom de prekliniska ämnena.

I dag finns få incitament för kliniskt verksamma läkare att genomgå forskarutbildning eller att fortsätta forska efter genomgången forskarutbildning. Man kan konstatera att systemet är dåligt anpassat till förutsättningarna för att bedriva forskarutbildning. En viktig konsekvens av nuvarande förhållanden är den höga medelåldern för nydisputerade kliniska läkare, som för kvinnor är 44 år och för män 41 år. För att nå s.k. docentkompetens krävs ytterligare flera års forskning. Inrättande av oavlönad docent är inte reglerat i förordning, men används av samtliga universitet för att markera en kompetensnivå för självständigt vetenskapligt arbete som medger handledarskap för forskarutbildning, huvudmannaskap för forskningsprojekt, m.m. Inom de kirurgiska specialiteterna, inte minst inom subspecialiteter med stort inslag av högspecialiserad vård, liksom specialiteter som neurokirurgi och thoraxkirurgi med traditionellt längre utbildning än övriga specialiteter, krävs dessutom en tung kirurgisk träning för att nå den kliniska kompe-

tens som är nödvändig för att kunna bedriva patientnära forskning inom sina områden.

Vi kan således se ett särskilt hot mot den högspecialiserade vården då den kliniska och vetenskapliga skolningen inom flera områden som innefattas i högspecialicerad vård vilar på mycket få individer, varav många nu närmar sig pensionsåldern och rekryteringsläget för nästa generations bärare av dessa specialiteter försvagats genom de mekanismer som beskrivits ovan.

För att fullt ut kunna ta till vara resultaten från starka svenska spetsforskningsområden inom den prekliniska arenan krävs förutsättningar för att länka in denna forskning i ett kliniskt utvecklingsarbete. Det finns idag flera exempel på områden där kombinerade insatser lett fram till nya diagnostiska möjligheter och behandlingsstrategier som fått internationell lyskraft och genomslag. Kreativa och goda forskningsmöjligheter, också för den kliniska forskningen, framstår därför som viktig för fortsatt framgångsrika svenska medicinska innovationer.

En central fråga är hur mycket klinisk forskning som Sverige bör ha för att vidmakthålla och utveckla en god sjukvård, samt för läkareutbildning och annan vårdutbildning. Vi kan konstatera att det inte finns någon fastställd norm där en nivå lagts fast som med allmänt samhällsintresse som grund anger en normal nivå för klinisk forskning. Bedömningar om vad som är bra, godtagbart eller oacceptabelt blir därför oundvikligen subjektiva. Den kliniska forskningens omfattning synes huvudsakligen ha betingats av de medicinska fakulteternas grundutbildnings- och forskarutbildningsuppdrag, snarare än sjukvårdens behov av FoU-aktivitet. Den kärvare ekonomiska situationen i landstingen under det senaste decenniet har förmodligen minskat det ”fria utrymmet” för klinisk forskning till förmån för mer handfast sjukvårdsproduktion, därmed har förutsättningarna för att bedriva klinisk forskning sannolikt ändrats. Många av de som projektgruppen varit i kontakt med hävdar att förhållandet att ca 25-30 % av en årskull läkarutbildade går vidare till forskarutbildning och doktorsexamen är en för hög andel och att man istället borde forskarutbilda färre läkare, men med bättre kvalitet och bättre betingelser för de forskarstuderande. En sådan kvalitetshöjning skulle även komma sjukvården tillgodo.

Ett viktigt mål för svensk sjukvård är att så långt det är möjligt låta vården bli evidensbaserad, ett medel för att uppnå detta mål är ett systematiskt arbete med klinisk forskning som ett centralt hjälpmedel. I dag förefaller denna vara för osystematisk för att i någon avgörande grad bidra till en förbättrad vårdkvalitet. Möjlig-

heten att öka inslaget av evidensbaserad vård förutsätter en fungerande forskningsorganisation.

6.7.6 Vårdforskning

En av projektets experter, professor Inga Lill Rahm Hallberg, har i en expertrapport som kommer att fogas till höstens rapport som en bilaga, gjort en genomgripande analys av vårdforskningens situation i Sverige. Rahm Hallberg konstaterar att svensk vårdforskning utvecklats mycket gynnsamt under de senaste decennierna och att den kommer att ”slå ut i full blom under början av 2000-talet”. Hon konstaterar dock när det gäller vårdforskning med anknytning till den högspecialiserade vården, att den lider av att den bedrivs på för små patientunderlag och hon pekar på behovet av bättre nationell samordning av forskningsprojekt för att överbrygga denna svaghet

6.8¶Slutsatser

Huvudslutsatsen av denna kartläggning är att den kliniska forskningen har betydande problem och att dessa problem negativt påverkar Sveriges långsiktiga förmåga att upprätthålla en sjukvård av världsklass och Sveriges position som en ledande medicinsk forskningsnation. Flertalet av de beskrivna problemen har en organisatorisk grund. Vi finner således inte att problembilden när det gäller den kliniska forskningen primärt beror på en för låg medelstilldelning. Även om någon detaljerad beräkning av den svenska kliniska forskningens totala resurser inte låter sig göras visar ändå denna kartläggning att både staten, landstingen, olika fonder, stiftelser och organisationer, samt olika delar av näringslivet avsätter stora belopp för klinisk forskning och för verksamhet med nära koppling till den kliniska forskningen.

7¶Nationella planer

7.1¶Bakgrund

I en skrivelse till regeringen har företrädare för Cancerfondens forskningsnämnd pekat på den allvarliga problembild som finns rörande insjuknandet i cancer i Sverige inom den närmaste tjugoårsperioden och föreslog att en nationell plan för cancersjukvård utarbetas. Förslaget baserades på olika inlägg vid det Allmänna mötet vid Medicinska Riksstämman 2001, med temat ”Cancer – vård, vilja och visioner”. I skrivelsen pekades bl.a. på att samtidigt som förutsättningarna för att bota cancer förbättrats kommer kraven på cancervården att öka. Den ökade andelen botade kommer bl.a. innebära att antalet patienter som lever med cancer kommer att vara väsentligt högre än i dag vilket kommer att ställa nya krav på både på både behandling, personalförsörjning och palliativ vård.

WHO har presenterat ett program för insatser mot cancer där olika aktiviteter för att hantera cancersjukdomar presenteras och analyseras – däri ingår preventiva insatser, aktiviteter för tidig upptäckt av cancer, diagnostik och behandling av cancersjukdomar, smärtlindring och palliativ vård, forskning kring cancer och system för behandlingsuppföljning (olika former av cancerregister). En översikt gjord av WHO år 2001 visar att nästan hälften av de tillfrågade länderna (totalt 167 st.) har någon form av nationellt cancerprogram, vanligtvis omfattar dess dock endast någon eller några delar av de föreslagna aktiviteterna, exempelvis inom prevention, och/eller för olika typer av undersökningar t.ex. i form av exempelvis mammografi och gynekologisk cancerscreening. Endast ett fåtal länder har heltäckande nationella program/planer. Ett flertal av de i rapporten omnämnda åtgärderna t.ex. cancerregister, mammografi och olika typer av cancerscreening är i dag väletablerade i Sverige. En fullständig nationell cancerplan i WHO:s mening saknas dock.

22

Policies and managerial guidelines for National Cancer Control Programmes (World

nd Health Organization 2002, 2 ed.)

I Norge beslutade Stortinget den 17 juni 1998 om en 5-årig handlingsplan för förbättrad cancervård (Stortingsproposion nr 61 (1997-98)). Beslutet gavs inriktning mot ökade preventiva insatser, speciellt riktade mot barn och ungdom, mammografiscreening för kvinnor mellan 50 och 69 år, öka kapaciteten för strålbehandling, satsningar på lindrande behandlingar i livets slutskede samt att säkra tillgången på personal inom cancervården.

Även Danmark har en nationell Cancerplan. Utgångspunkten för denna var den 10 % högre mortaliteten i cancersjukdomar i Danmark jämfört med Sverige samt den långa kötiden för vård och behandling. Det fanns också ett behov av att bygga ut kapaciteten för mammografi vars täckningsgrad endast motsvarade 20 % av de danska kvinnorna.

Nationella riktlinjer

Socialstyrelsen har sedan 1996 regeringens uppdrag att utarbeta nationella riktlinjer för vården av patientgrupper med svåra kroniska sjukdomar, som utan- eller med felaktig behandling kan leda till varaktig invaliditet eller alltför tidig död. Avsikten är att stärka patienternas möjligheter att få likvärdig, kunskapsbaserad vård i alla delar av landet. Regeringsuppdraget baseras på den Dagmaröverenskommelse som träffats mellan regeringen och sjukvårdshuvudmännen inför år 1996. Enligt överenskommelsens intentioner skall de nationella riktlinjerna allt efter de blir tillgängliga utgöra en grund för regionala och lokala vårdprogram.

Tidigare har Socialstyrelsen utfärdat nationella riktlinjer för bl.a. diabetes, stroke, höftfrakturer och kranskärlssjukvård. Remissbehandling pågår för närvarande av nationella riktlinjer för venös tromboembolism, hjärtsjukvård och astma/kroniskt obstruktiv lungsjukdom. Arbetet med riktlinjer för bröstcancer har påbörjats och inom cancerområdet planeras riktlinjer också för bl.a. kolerental och prostatacancer.

7.2¶Regionala vårdprogram i cancervården

Under åren 1976-1991 inrättades onkologiska centra i de sex sjukvårdsregionerna. Gemensam verksamhet för onkologiska centra är regional cancerregistrering samt regionala/nationella

24

http://www.oc.umu.se/index.htm

vårdprogram- och kvalitetsregister för olika tumörgrupper. I varierande omfattning bedrivs även forskning vid onkologiska centra inom områden. Materialen från de regionala tumörregistren sammanställs av SoS reglerat verksamheten i allmänt råd 1991:6 Samordning av den onkologiska sjukvården - onkologiska centras roll och uppgifter. Uppgiften är i korthet bl.a. att:

− Ansvara för regional cancerregistrering och viss regional

cancerstatistik.

− Ansvara för att vårdprogram utarbetas för tumörsjukdomar

− Samordna sjukvårdsregionens resurser för cancervård − Skapa ändamålsenliga interdisciplinära samarbetsformer

− Medverka vid planering, genomförande och utvärdering av

hälsoundersökningar för tidig diagnostik av cancer.

− Medverka i cancerförebyggande arbete inom regionen.

Syftet med de regionala vårdprogram som utarbetas av de onkologiska centra är att samordna sjukvårdens resurser för cancervård, så att alla patienter i regionen får likvärdig och optimal vård med hänsyn till tillgängliga resurser. Vårdprogram utarbetas dels regionalt, dels av de nationella centras i samverkan. På detta vis utarbetades ett svenskt nationellt vårdprogram för lungcancer som publicerades 1991.

7.3¶Nationella planer per diagnos/sjukdomsgrupp i relation till nationella riktlinjer

Förslaget om en plan för en utpekad diagnosgrupp kan inte ses som ett isolerat förslag utan måste behandlas ur principiell synpunkt. För att en nationell plan skall bli ett fungerat instrument för sjukvårdens styrning krävs att den inpassas i den nationella styrningen av vården och också ges en tydlig status. Detta kan ske antigen genom att den fastställs som lag eller annan författningstext eller att den utformas som en bindande överenskommelse mellan staten och sjukvårdshuvudmännen. I båda fallen blir konsekvensen att staten styr och reglerar förhållandet mellan patient eller patientgrupp och sjukvårdshuvudman inom en del av vårdsektorn. På denna punkt skiljer sig den nationella planen från de överenskommelser som tidigare upprättats t.ex. inom ramen för Dagmarförhandlingarna som är av mer generell karaktär. I den nu gällande ansvarsfördelningen

25

http//www.sos.se/epc/cancer/introcan.htm

mellan stat och landsting rörande sjukvården är det landstingens ansvar att reglera vården av enskilda patientgrupper. En nationell plan skulle därför bryta mot de övergripande principer som legat bakom hälso- och sjukvårdslagens utformning där ansvaret för sjukvården regleras.

Det finns stora likheter mellan de nationella planerna och de nationella riktlinjerna, framförallt när det gäller målsättningen att påverka medicinsk praxis, men skillnaden är trots detta stor. Detta då begreppet nationell plan implicerar en mer direkt statlig styrning av villkoren för enskilda patientgrupper medan de nationella riktlinjerna har karaktären av rekommendationer till landstingen.

Det finns ett starkt stöd inom sjukvården för de nationella riktlinjerna och också en samsyn om behovet av att utjämna skillnaderna i medicinsk praxis. Trots detta har kritiska synpunkter och frågetecken om bl.a.: oklarheten i riktlinjernas formella status dvs. om de är rekommendationer eller direktiv till sjukvårdshuvudmännen och sjukvården, deras eventuella kostnadsdrivande effekt samt den oplanerade omfördelning av resurser som blir nödvändig då de i många fall innefattar nya åtaganden förts fram från sjukvårdshuvudmännen.

I de länder där staten har ett mer direkt ansvar för sjukvården (t.ex. Storbritannien, Norge) gentemot den enskilda medborgaren finns ofta olika typer av plandokument på nationell nivå. Vanligtvis syftar dessa till att garantera en likvärdig behandling i riket oberoende av bostadsort eller andra faktorer som kan påverka vårdutbudet. I länder med en mer federal uppbyggnad såsom Tyskland och Österrike, saknas vanligtvis nationella dokument utan dessa återfinns på delstatsnivån eller den nivå där det primära ansvaret för sjukvården återfinns.

7.4¶Pågående utredningsarbete

Folkhälsoinstitutet har för närvarande ett regeringsuppdrag att se över hur arbetet med hälsoinformation ska bedrivas i Sverige. Detta är en central fråga när det gäller prevention av ett flertal olika sjukdomstillstånd. Inom uppdraget ingår bl.a. att belysa frågeställningar kring de väsentligaste cancerpreventiva åtgärderna, och hur dessa insatser bör utformas. Uppdraget ska vara slutfört 2005.

Socialstyrelsen har som ovan nämnts ambitionen att i arbetet med nationella riktlinjer även behandla andra stora cancergrupper, utöver det pågående arbetet med bröstcancer. När det gäller can-

cervården har därtill regeringen givit SoS i uppdrag att senast den 31 december 2003 redovisa en genomgång av väntetider, bemötande, personalförsörjning samt rutiner för löpande redovisning och uppföljning av väntetider i cancervården.

Regeringen beslutade den 23 januari 2003 att tillsätta en parlamentarisk kommitté som förutsättningslöst ska se över strukturen och uppgiftsfördelningen mellan staten, landstingen och kommunerna. Därutöver ska även den svenska förvaltningsmodellen prövas särskilt i ljuset av det svenska EU-medlemskapet. Ett syfte med översynen är att strukturen för samhällsorganisationen är tämligen svåröverskådlig och otydlig mellan de olika nivåerna i samhället. Från den enskilde medborgarens utgångspunkt är det svårt att se vilken offentlig institution som ansvarar för vad.

7.5¶Analys

I uppdraget anges att projektet skall pröva om planer för vissa diagnos- och sjukdomsgrupper kan vara ett bra redskap för att utveckla/förbättra den högspecialiserade vården.

Konkreta behandlingsprogram för enstaka diagnoser och sjukdomar är, med nuvarande ansvarsförhållande inom sjukvården, i allt väsentligt en fråga för landstingen och sker vanligen i medicinska programarbeten som bedrivs endera i det enskilda landstinget eller inom ramen för samverkan i sjukvårdsregionerna. Beträffande cancerområdet baseras vanligen sådant medicinskt programarbete på specifika vårdprogram i regionala onkologiska centras regi, som även sinsemellan arbetar med nationella vårdprogram för vissa cancerformer.

Medan de nationella riktlinjerna är utformade inom ramen för dagens sjukvårdssystem som rekommendationer för sjukvårdshuvudmännen skulle statliga planer per diagnos/sjukdomsgrupp således innebära ett avsteg från nuvarande ansvarsfördelning för hälsooch sjukvården. Tanken bakom nuvarande ansvarsfördelning är formulerad av regeringen i proposition om hälso- och sjukvårdslag (1981/82:97):

”Landstingskommunerna bör ges ett ansvar för att främja hälsan hos dem som är bosatta inom landstingskommunen och för att befolkningen erbjuds en god hälso- och sjukvård. De bör ansvara för planeringen av hälso- och sjukvårdens utveckling och för samverkan med andra myndigheter och organisationer vars verksamhet kan ha betydelse för befolkningens hälsa. Att ett sådan samlat an-

svar läggs på landstingskommunerna kan få stor betydelse för möjligheten att på sikt förbättra hälsan hos befolkningen och för att effektivisera verksamheten.”

Det är av stor vikt att vårdens kvalitet är god och att medborgaren känner förtroende för den vård som ges av landstingen. De ekonomiska begränsningarna och organisatoriska förändringar som skett av sjukvården under 1990 – talet har inneburit stora påfrestningar på vården och på den personal som arbetar i sjukvården. I vissa fall har detta medfört tveksamheter och tvivel på vårdens kapacitet och förmåga från allmänhetens sida.

En plan eller ett program för en viss diagnos- eller sjukdomsgrupp bör ha som syfte att styra en verksamhet genom att föreskriva vissa aktiviteter eller viss typ av uppföljning. I det komplexa utbytet av information som sker mellan stat och landsting i sjukvårdsfrågor måste en sådan plan få en tydlig och klar status. I den mån den blir så långtgående att den påverkar förhållandet mellan läkare och patient bör den ges en juridisk form genom att vara uttryckt i lag eller förordningstext.

Vi har i det föregående gjort en distinktion mellan nationella planer för utpekade diagnosgrupper och den typ av överenskommelser regeringen träffat med landstingsförbundet på den grunden att de första berör förhållanden inom enstaka delar av vårdsektorn medan de andra är av mer generell karaktär.

Ett initiativ från statens sida för en enstaka diagnosgrupp betyder i praktiken att denna diagnosgrupp ges prioritet framför andra av sjukvårdens patientgrupper och verksamhetsområden. En sådan prioritering mellan olika gruppers behov av insatser inom hälsooch sjukvården ligger i dagens ansvarsfördelning inom sjukvårdshuvudmännens område. Om staten i författningstext lägger fast en nationell plan för behandlingen av en diagnos eller diagnosgrupp ökar därför den intervention RRV nämner med åtföljande risk för oklarhet och otydlighet i ansvarsfördelningen mellan stat och landsting. Det är vår uppfattning att detta medför en påtaglig risk för att målet med planarbetet inte uppnås.

Det ligger inte inom ramarna för projektets uppdrag att pröva den grundläggande ansvarsfördelningen inom Hälso- och sjukvården. Inom ramen för den översyn av den högspecialiserade vården kommer vi dock, inom de ramar som utredningsuppdraget givit, att beröra vissa ansvarsfrågor. Vi kommer också att överväga olika typer av åtgärder för att säkerställa satt den högspecialiserade sjukvården har hög och god kvalitet. Här vill vi redan nu peka på de

möjligheter till kvalitetssäkring som ges av ökade insatser mot uppföljning och systemtillsyn.

Framställningen från Cancerfonden lyfter även fram betydelsen av ökad satsning på forskning kring cancersjukdomarna, inklusive behov av ökat stöd även till tumörbiologisk grundforskning, och önskemål om ytterligare centralisering av vård av i vart fall de mera sällsynta tumörformerna. I denna del kan paralleller dras med de cancerprofilerade sjukhus som exempelvis finns i USA och som marknadsförs som ”centers of excellence” och med en tydlig profil både inom klinisk cancervård och i cancerforskning. I Sverige är cancervården integrerad med annan vård sett ur ett övergripande perspektiv och förutsätter en kraftfull samverkan mellan en rad olika medicinska specialiteter. Även om klinisk cancerforskning sker vid universitetssjukhusens onkologiska kliniker, finns även en betydande del av den kliniska cancerforskningen vid andra institutioner/enheter.

Det är viktigt att understryka att projektet i stort delar de farhågor som påtalas av cancerfonden. Vi vill dock understryka att det bekymmersamma scenario som skisseras av cancerfonden också omfattar andra diagnosgrupper, några exempel på sådana – som också diskuterats mycket – är den förväntade kraftiga ökningen av alkoholrelaterade sjukdomstillstånd, de tilltagande problemen kring fetma och de långsiktiga konsekvenserna av rökning, det finns också andra stora och små sjukdomsgrupper kan nämnas i detta sammanhang.

Vi anser det vara av vikt att insatserna för olika sjukdomsgrupper utformas så att även små och sällsynta diagnosgrupper får de resurser som erfordras för en god patientvård. Den överblick som behövs för att på bästa sätt leda denna verksamhet finns i dag, i enlighet med hälso- och sjukvårdslagens regler, hos de lokala sjukvårdshuvudmännen.

Generellt kan sägas att vården står inför stora utmaningar, inte minst beroende på den förändring i åldersstrukturen som kan förutses under den närmaste 20 års perioden. År 2021 kommer andelen i befolkningen som är över 60 år ha ökat med 24 % i förhållande till befolkningstalet år 2001 medan befolkningen i sin helhet enbart ökat med 7 % under samma tidsperiod. Detta kommer att leda till en ökad belastning på all sjukvård och som en ren följd av de demografiska förändringarna kan vi sannolikt se fram mot en ökad prevalens av ett flertal allvarliga sjukdomstillstånd.

8¶Internationellt samarbete inom vården

8.1¶Sverige

Sveriges, de övriga nordiska och majoriteten av de europeiska ländernas hälso- och sjukvårdssystem har som mål att det inom landet skall finnas en heltäckande hälso- och sjukvårdsservice. Länderna har valt delvis olika vägar i uppbyggnaden av hälso- och sjukvårdsorganisationen, vilket innebär att det finns skillnader i finansieringssystemen (försäkringsfinansiering, skattefinansiering eller kombinerad skatte- och försäkringsfinansiering), i villkoren för medborgarna att utnyttja hälso- och sjukvården, respektive i villkoren för att bedriva sjukvård.

Den ökande internationaliseringen innebär att allt fler personer utbildar sig, arbetar eller vistas som pensionärer i andra länder och då också söker läkar- och sjukhusvård vid akuta sjukdomsproblem. Inom Norden och EU finns avtal som reglerar ersättningsfrågorna vid akut sjukdom. Sverige har också socialförsäkringsavtal med ett antal länder utanför EU som omfattar akut sjukvård. När det inte finns några avtal mellan länderna måste den enskilde ha ett privat försäkringsskydd. Totalt är det relativt många personer som varje år får vård i andra länder på dessa grunder. Vårdbehoven omfattar vanligt förekommande sjukdomar som mer sällan kräver insatser från högspecialiserad vård. Svåra olyckshändelser kan vara exempel på det senare.

Internationellt samarbete när det gäller planerad vård har betydligt mindre omfattning. Patienter som har mycket speciella behandlingsbehov eller som lider att mycket sällsynta sjukdomar där expertis inte finns inom landet kan efter särskild prövning erbjudas vård i ett annat land. Det handlar om enstaka, mycket specifika behandlingsbehov, med spridning över en rad olika specialiteter. Det enda exemplet på en mer organiserad vård av en högspecialiserad

verksamhet i annat land var när svenska patienter en period under 1980-talet sändes till Storbritannien för hjärttransplantation, vilket inte var möjligt att utföra i Sverige före det hjärndödsbegreppet år 1988 infördes i svensk lagstiftning.

Landstingsförbundet har också en rekommendation om att landsting och kommuner skall tillämpa gemensamma riktlinjer för remittering av patienter till andra länder. Landstingen skall därför i varje enskilt fall vända sig till Landstingsförbundet för en rekommendation, som utfärdas efter det att Socialstyrelsen har yttrat sig. Det är ett tiotal patienter per år som via denna beslutsväg får vård i annat land. Det kan handla om mycket dyrbara behandlingar.

Medlemskapet i EU innebär att det finns ett regelverk för hur planerad gränsöverskridande får utnyttjas och ersätts. Det är mycket få patienter som hittills varit aktuella för utlandsvård inom ramen för dessa bestämmelser. Under första halvåret 2002 ansökte 15 personer hos försäkringskassan om vård i annat EU-land. Samtliga ansökningar avslogs. EU:s blankettsystem för planerad vård används också av sjukvårdshuvudmännen för reglering av ersättningar. Det kan exempelvis avse uppföljande behandling efter ett akut omhändertagande i ett annat EU-land. Under perioden maj 2001-juni 2002 reglerades icke-akut vård för 81 patienter på detta sätt. Diagnoserna inom denna grupp pekar inte på att det varit fråga om högspecialiserad vård.

Sammantaget visar tillgängliga uppgifter att gränsöverskridande planerad vård inom EU-området under en rad av år har legat på en relativt konstant och mycket låg nivå.

Resursbrister eller väntetider har hittills inte varit en faktor av någon större betydelse för vård utomlands. Det kan bero på att Sverige som regel i tiden delat problemen med väntetider för nya behandlingar med de flesta andra länder, t.ex. under en period när gråstarr- och höftledsoperationer blev standardiserade behandlingar. Lösningar på tillgänglighetsproblem har naturligt prioriterats inom den egna organisationen och en rad olika insatser har också skett under de senaste tio åren för att korta väntetider.

Köp av vård i andra länder för att korta köer har i Sverige inte diskuterats på samma sätt som t ex i Norge där problemen med långa väntetider har varit allvarligare och där också betydande satsningar gjorts både på köp av utlandsvård och rekrytering av läkare och sjuksköterskor i andra länder.

Under intervjuerna med landstingen framkom att det idag inte finns några anmärkningsvärda väntetidsproblem inom den svenska region- och rikssjukvården. I de fall ett regionsjukhus inte kan ta

hand om en patient löses detta som regel genom kontakter mellan klinikerna på de svenska regionsjukhusen. I södra sjukvårdsregionen har inom några specialiteter även Rigshospitalet i Köpenhamn länkats in som en alternativ vårdgivare.

Svensk sjukvård håller en hög internationell klass, vilket bl.a. visas av att det är sammantaget betydligt fler utländska patienter som söker högspecialiserad vård i Sverige, än svenska patienter som remitteras för avancerade behandlingar i annat land.

Flera landsting är öppna för att ”sälja” svensk sjukvård och några har bildat företag för att underlätta administrationen. I slutet av 1980-talet bildade t.ex. 12 landsting ett gemensamt icke-vinstdrivet bolag SwedeHealth som skulle förmedla försäljning av eventuell överkapacitet i vården. SwedeHealth upplöstes och några landsting har därefter bildat egna bolag t.ex. Stockholm Care, Gothenburg Care och Uppsala Care. Bolagen har som regel också en vidare verksamhet med exempelvis konsulttjänster utanför Sverige. Även sjukvårdsinrättningar som drivs i privat regi (t.ex. Sofiahemmet, Ersta och Strängnäskliniken) arbetar aktivt för att erbjuda vård till patienter från andra länder. Det som i första hand är intressant för denna typ av gränsöverskridande vård är naturligt nog högspecialiserad vård, exempelvis neurokirurgi, och vissa ”super” specialiteter där det kan finnas utrymme för ett större patientunderlag.

En begränsande faktor för en mer betydande ökning av försäljning av vård till utlandet har varit att landstingen, som i första hand måste erbjuda vård på lika villkor för den egna befolkningen, inte har kunnat ha det kapacitetsutrymme som skulle krävas för en mer omfattande vård av utländska medborgare. Enligt uppgift från Swecare (som är en paraplyorganisation för svensk export inom hälsooch sjukvårdsområdet) måste största delen av de utländska patienterna som vill få vård i Sverige avvisas på grund av platsbrist.

Totalt sett har planerad vård av patienter från andra länder liten omfattning. T.ex. kom endast ca 4% av patienterna inom rikssjukvården, så som den redovisas i Vårdkatalogen år 2000, från andra länder.

8.2¶Norden

Skillnaderna är relativt små mellan de nordiska länderna om man ser till hälso- och sjukvårdens finansiering, innehåll, och organisationskultur. Självfallet innebär också den större språkgemenskapen att ett nordiskt samarbete inom vården ter sig som mest naturligt från såväl ett patient- och personalperspektiv.

Sjukvårdssamarbete i gränsområden

Det finns visst samarbete om gemensamma läkarjourer i gränsområden mellan Sverige och Norge respektive mellan Sverige och Finland. Värmlands läns landstings har ett avtal med Norge (Rikstrygdeverket) om helikoptertransporter vid akuta vårdbehov där patienten kan flygas till sjukvårdsinrättning i landstinget eller vid svårare fall till sjukhus i Norge. Viss annat utbyte av vårdtjänster som hänger samman med gränsöverskridande boende och arbete förekommer också även om det inte är avtalsreglerat. Det förekommer också att norska patienter remitteras till Örebro universitetssjukhus.

För vård som inte kan ges på Åland har befolkningen möjligheter att få vård antingen i Helsingfors/Åbo eller i Uppsala/Stockholm. Åland har ett avtal med Uppsala läns landsting som även innefattar vidareutbildning av sjukvårdspersonal. Kostnaderna för vård utanför Åland 2002 uppgick till 4,96 miljoner EURO, vilket utgör 8,6% av de totala hälso- och sjukvårdskostnaderna, med en fördelningen av 53% för vård i Sverige 47% för vård i Finland.

Inom Öresundsregionen har under senare år utvecklats ett samarbete inom högspecialiserad vård mellan sjukhus i Köpenhamns Amt, främst Rigshospitalet samt Malmö och Lunds universitetssjukhus. Samarbetet bygger på initiativ inom vissa kliniker varför omfattning och inriktning varierar betydligt.

Kapacitetsutjämning

Exempel på samarbete med syfte att utjämna kapacitetsproblem är avtal om samarbetet inom intensivvård och neonatalvård mellan Rigshospitalet och Malmö och Lunds universitetssjukhus. Vid platsbrist skall sjukhusen på ömse sidor om sundet hjälpa varandra. För att korta väntetiderna för bypass-operationer i Lund slöts ett

avtal år 2001 mellan Universitetssjukhuset i Lund och Gentofte sjukhus på Själland om att Gentofte skulle utföra 60 hjärtoperationer.

Flera svenska sjukhus har också tagit emot patienter från Norge. Mot bakgrund av de långa väntetiderna i Norge under 90-talet (särskilt ortopedi, ögon samt öron, näs och hals) beslöt Stortinget 1997 om särskilda medel (120 miljoner Nkr) för vård i andra nordiska länder. Dessa medel togs dock inte i anspråk fullt ut.

Samordnad verksamhetsutveckling utan att patienterna flyttar

Det finns också samarbetsprojekt som bygger på att läkare och annan personal går in i en samordnad utvecklingsprocess utan att patienterna behöver förflyttas. Centra för behandling av blödarsjuka i Århus och Köpenhamn samt universitetssjukhuset i Malmö har ett samarbetsavtal som innebär att läkare från Universitetssjukhuset i Malmö går in när läkare på Rigshospitalet har semester. Klinikerna arrangerar också gemensam mottagning en gång i månaden och gemensamma konferenser. Som ett första steg inriktas arbetet på samordnade behandlingsprogram och jourverksamhet samt utstationering av personal vid ledigheter och frånvaro. Samarbetet omfattar också konferenser personalutväxling och samordning av forskning. Ett mål på sikt är att kunna överväga koncentration av patientvården till ett sjukhus.

För att på liknande sätt skapa ett ”center of excellence” för bröst- och endokirurgi har slutits ett avtal mellan Universitetssjukhuset i Lund och Rigshospitalet som bl.a. innefattar gemensamma överläkartjänster. Målet är att bilda ett nordeuropeiskt centrum för metodutveckling, utbildning och forskning och att på sikt slå ihop de båda enheterna.

Samarbete om specialist- och vidareutbildning

Anestesi/intensivvårdsklinikerna i Malmö och i Gentofte, Herlev och Glostrup har samordnat specialistläkarutbildning. Ett nätverk för intensivvårdssjuksköterskor i Öresund har också bildats för samarbete om kvalitetsarbete och kompetensutveckling.

Andra typer av samarbete

Utöver avtalsbundet samarbete remitterar ibland också enskilda kliniker patienter till vård i andra nordiska länder. Det kan ske vid kösituationer, eller då komplicerade fall anses kräva ytterligare specialistinsats. En annan typ av samarbete är när norska Helsedepartementet remitterar ortopedpatienter till Sahlgrenska Universitetssjukhuset för ”second opinion” vid överklaganden om avslag t.ex. vid önskemål om ryggvård vid Strängnäskliniken.

Förutsättningar för gränsöverskridande vård mellan de nordiska länderna

Grundprincipen för att bevilja vård i de nordiska länderna är att vården som patienten behöver inte skall kunna fås i hemlandet och inte avse forskningsmässig eller experimentell behandling. Danmark har dock nyligen öppnat för att även kunna inkludera de senare typerna av behandling. Härutöver har sjukvårdshuvudmän vid några tillfällen träffat avtal över gränserna för att kapa köer. Visst gränssamarbete förekommer också.

Öresundssamarbetet innehåller exempel på mer nyskapande tänkande där gemensam vårdplanering, kvalitetssäkring, kompetensoch forskningsutveckling tas med och där i några fall det också har satt som ett långsiktigt mål att koncentrera behandlingarna till ett sjukhus/klinik.

Svenska patienter som vårdas i andra länder omfattas av patientförsäkringen om de har remiss eller har fått godkännande för vård i annat land. Motsvarande gäller i de andra nordiska ländernas patientförsäkringar. Systemen för att garantera patientsäkerhet måste också anses fungera väl och likartat, även om tillsynsmyndigheterna endast kan agera i det egna landet.

I diskussionen om ett rationellt kapacitetsutnyttjande har samarbete om utbyggnaden av högspecialiserad vård mellan de nordiska länderna ofta förts fram som en möjlig och önskvärd utveckling. Det har dock varit svårt att hitta former för en mer riksövergripande samordning, bl.a. beroende på att ansvaret för driften av sjukvården i hög grad är decentraliserat i samtliga länder.

Inom ramen för Nordiska Ministerrådet drivs två nordiska institutioner som med samnordisk finansiering har uppgifter inom utbildning för personal inom hälsosektorn - Nordiska hälsovårdshögskolan i Göteborg och Nordiskt centrum utbildning av döv-

blind personal i Dronninglund, Danmark. I projektform har vidare drivits ett nordiskt kompetenscentra för behandling av personer som varit utsatta för tortyr. Inom Nordiska Ministerrådets sekretariat pågår f.n. en utredning om vård vid små och sällsynta sjukdomar och handikapp.

Scandiatransplant som bildades redan 1969 organiserar utbytet av organ mellan de fem nordiska länderna. Det finns också ett relativt väl utvecklat samarbete mellan de olika transplantationsklinikerna i Norden inklusive en gemensam nordisk transplantationskommitté. Också inom flera andra medicinska specialiteter har den medicinska professionen organiserade nordiska nätverk/föreningar etc.

Av intresse i detta sammanhang är det nordiska hälsoberedskapsavtalet som skrevs under 2002. Det är ett ramavtal med syfte att utveckla beredskapsamarbetet inom hälso- och sjukvården, inklusive ömsesidig assistans vid kriser och katastrofer inklusive händelser (olyckor och terrorhandlingar) med bl.a. radioaktiv strålning, biologiska och kemiska ämnen. I uppföljningsarbetet inom ramen för avtalet är exempelvis resurserna för brännskadevård ett område som kan komma att tas upp. Det finns också ett nordiskt räddningstjänstavtal från 1989.

I rapporten ”Norden som helsemarked” från 1996 som utarbetades av en arbetsgrupp under Nordiska Ministerrådet konstaterar att antalet patienter som vårdas ”gränsöverskridande” inom Norden är relativt litet. Någon samlad statistik finns inte, men den redovisning som lämnas visar på att Norge då rapporten gjordes låg högst för remisser till annat land, ca 300 patienter år. Island remitterade ca 100 patienter för utlandsvård och Danmark 80, medan Sverige och Finland då sannolikt hade ännu något lägre siffror.

Även om arbetsgruppen menar att det generellt inte finns behov att utveckla gränsöverskridande vård, så anser arbetsgruppen att det för den mycket högspecialiserade vården finns skäl att närmare utreda en möjlig arbetsfördelning mellan de nordiska länderna. Arbetsgruppen pekade bl.a. på det faktum att alla nordiska länder sänder ett visst antal patienter för behandling utanför Norden. När det gäller Norden som en hälsomarknad refereras också att ländernas olika lagstiftning för konstgjord befruktning har gjort att patienterna sökt sig till vård i annat nordiskt land. Utvecklingen inom genteknologi, xenotransplantationer och tunntarmstransplantationer nämns som behandlingsområden som kan vara intressanta för en framtida nordisk hälsomarknad.

8.3¶Europeiska unionen

Enligt artikel 152 i EG-fördraget skall gemenskapen när det agerar på folkhälsoområdet fullt ut respektera medlemsländernas ansvar för att organisera och tillhandahålla hälso- och sjukvård.

Enligt EU-förordningen 1408/71om tillämpningen av systemen för social trygghet kan personer få ersättning för planerad vård i annat land om detta har beviljats i förhand av den egna sjukförsäkringsinstitutionen. Medgivande om vård i annat land kan inte nekas om behandlingen ingår i ett lands offentliga hälso- och sjukvårdsutbud, men inte kan erbjudas inom en period som normalt är nödvändig med hänsyn till hälsotillståndet eller sjukdomens sannolika utveckling. Resekostnader och andra tillkommande kostnader ersätts inte.

EG-domstolen har under senare år i olika domar behandlat medlemsländernas rätt att kräva förhandsprövning. I de olika domarna har bekräftats att länderna har berättigade motiv för begränsningar och restriktioner av en mer fri utväxling av patienter. Det ena är behovet att kunna planlägga ett tillräckligt stabilt sjukhusväsende för att säkra folkhälsan. Det andra är om det finns en faktisk risk för att den ekonomiska balansen i systemet för social trygghet rubbas. Domstolen har i de olika utslagen samtidigt tydliggjort att ländernas rätt i detta avseende inte är absolut varför skälen för avslag måste kunna bedömas som nödvändiga och vara baserade på objektiva och icke-diskriminerande kriterier när det gäller vårdgivare. Dessa kriterier måste också vara kända på förhand. I det nyligen avgjorda Müller-Fauré -fallet, har domstolen slagit fast att förhandsbesked för ersättning endast kan krävas för sjukhusvård.

Genom att domstolen i sina utslag har vägt samman fördragets bestämmelse om medlemsländernas rätt att själva organisera och besluta om sin hälso- och sjukvård och förordningen 1408/71 med den överordnade lagstiftning om fri rörlighet för varor och tjänster har en rad oklarheter och tolkningssvårigheter blivit tydliga.

Vissa medlemsländer i EU har aktivt försökt försvara fördragets intentioner att hälso- och sjukvårdens organisation och tillhandahållande av vård skall vara en nationell angelägenhet och att länderna fritt skall kunna bestämma om detta. Gränsöverskridande vård som medges i enlighet med förordningen 1408/71 har idag också relativt liten omfattning i de flesta EUländer. Då vård kan erbjudas i det egna landet har länderna också som regel avslagit ansökningarna om vård i annat land.

Av den ofullständiga statistik över planerad EU-vård som finns framgår att Luxemburg och Belgien årligen har medgivit ersättning för utlandsvård i ca 7 000 respektive 2 000 fall. Övriga EU-länder är betydligt restriktivare i sitt utnyttjande.

Som en följd av EG-domstolens utslag har några medlemsländer ändrat sin lagstiftning. Luxemburg, Belgien och Danmark ersätter sålunda numera utan särskild prövning icke-akut öppen vård i annat EU-land. Även Tyskland kommer enligt det föreliggande regeringsförslaget att utan förhandsbesked ersätta öppen vård i annat EU-land. Redan innan domstolsutslagen kom hade Österrike infört en regel om att ersättning för öppen vård skall utgå med 80 % i de fall då vårdgivaren inte omfattas av avtal med den allmänna försäkringen. Regeln gäller också för vård i annat land. Bestämmelserna om ersättning skiljer sig dock något åt mellan länderna.

I samband med utvidgningen av det fria vårdvalet i Danmark år 2002 så infördes också en bestämmelse om att patienter har rätt att söka vård hos privat vårdgivare eller de vårdgivare i annat land som amten har avtal med och som finns med i Amtsföreningens förteckning i fall då väntetiden för behandling överstiger två månader.

Utslagen i EG-domstolen har i övervägande antal fall gällt personer från länder som har en försäkringsbaserad offentligt vård och där försäkringskassorna har avtal med olika vårdgivare. Det finns därför oklarheter om överförbarenhet av de olika domarna till ett naturaförmåns- och skattefinansierat sjukvårdssystem som det svenska. Inom Socialdepartementet pågår också ett arbete för att närmare klarlägga de olika aspekterna på denna typ av gränsöverskridande vård. En rapport kommer att lämnas i december i år.

EG-domstolens olika prövningar kan ses som en process för att utveckla en klarare praxis för såväl begränsningarna som möjligheterna för ett mer fritt vårdsökande inom EU. I denna process kan hävdas att flera medlemsländer hittills huvudsakligen agerat reaktivt med målsättningen att slå vakt om principen att varje medlemsland själv beslutar i frågor som rör sjukvårdens organisation och finansiering.

Det finns tecken på ett paradigmskifte inom EU där medlemsländerna nu mer proaktivt analyserar potentialen för ett rationellt utnyttjande av sjukvårdskompetens och resurser inom Unionen. I slutsatser som antogs i juni 2002 har rådet uttalat att man erkänner att utvecklingen på andra områden, bland annat på den inre marknaden, har konsekvenser för hälso- och sjukvårdssystemen och att man är angelägen om att den skall överensstämma med medlems-

staternas mål för hälso- och sjukvårdspolitiken. Rådets slutsats är att det behövs ett förstärkt samarbete för att främja de bästa möjligheterna att få tillgång till högkvalitativ hälso- och sjukvård samtidigt som sjukvårdssystemen fortsätter att vara ekonomiskt hållbara. Enligt rådet gör den nära förestående utvidgningen av EU detta ännu nödvändigare. Rådet konstaterar därför att det finns ett värde i att kommissionen inleder en process för reflektion på hög nivå.

Reflektionsprocessen om hur man på europeisk nivå skall hantera patientrörlighet och hälso- och sjukvårdssamarbete pågår. Den beräknas vara avslutad detta år. Slutsatser och förslag kommer att beredas vidare i kommissionen.

Drivkrafterna bakom och eventuellt mervärde av olika typer av samarbete för gränsöverskridande vård har tagits upp i diskussionerna.

Ett område är de olika former av sjukvårdssamarbete som finns i gränsområden där befolkningen har språkgemenskap och väl utvecklade arbets- och sociala nätverk över gränserna (s.k. Euroregioner).

Ett annat område av intresse är att kunna utjämna kapacitetsproblem. Ett exempel på detta är det avtal som slutits mellan Storbritannien och Belgien. För att korta väntetider i Storbritannien för erbjuds patienter att få vissa operationer utförda vid belgiska vårdinrättningar.

Ett tredje område som har diskuterats i rådets reflektionsprocess är möjligheterna att utveckla europeiska referenscentra för högspecialiserad diagnostik och behandling, rådgivning och utbildning. Detta skulle kunna vara aktuellt vid sällsynta diagnoser och behandlingar som kräver särskild specialistkunskap, vissa behandlingsvolymer eller dyrbar utrustning. Syftet är att kunna erbjuda alla medborgare bästa tillgängliga vård även i fall då sjukdomarna är mycket sällsynta eller där en mycket specialiserad medicinsk metodik inte kan eller bör utvecklas på alltför många platser. Det behöver nödvändigtvis inte vara så att patienter flyttas utan kan också handla om kompetenscentra som arbetar i nätverk med nationella enheter.

Gränsöverskridande vård förutsätter att det finns kompatibla system som garanterar grundläggande patienträttigheter och patientsäkerhet. Dessa frågor kan komma att studeras i den fortsatta processen. Ett mer okontroversiellt arbetsområde är att utveckla information och statistik. Inom kommissionen för social trygghet

finns t.ex. redan förslag om ett elektroniskt patientkort som kan komma att introduceras under år 2004. Patientsäkerhet kan dels vara fråga om ansvarförhållanden och tillsyn, dels normer och medicinska standards för att säkerställa en god vård. Medlemsstaterna har dock hittills övervägande varit negativa till att kommissionen skall gå in i ett arbete som rör kvalitetskriterier och kvalitetsvärderingssystem, vilket anses ligga helt inom den nationella kompetensen.

Det s.k. Framtidskonventet föreslog inga förändringar i fördraget på hälso- och sjukvårdsområdet. Behovet av förtydligande av fördragsregleringen på området prövas f.n. inom regeringskonferensen om ett nytt konstitutionellt fördrag för EU.

8.4¶Framtida internationellt samarbete om högspecialiserad vård

Patienterna

Patienterna kommer i ökande uträckning att ställa krav på vård av hög kvalitet, rimliga väntetider och att själva kunna välja var man skall få sin vård. På samma sätt som information om andra tjänster söks via Internet, så kommer ett växande antal personer att söka information om sin sjukdom, läkemedel och behandlingar. Patienterna kommer också att i ökad utsträckning att skaffa sig information om nya medicinska metoder och när och hur de införs inom den ”egna” sjukvårdorganisationen. Eventuella glapp i införande av nya teknologier kommer att uppmärksammas. Sjukvårdshuvudmännen och andra aktörer i samhället stöder i princip denna utveckling och utarbetar olika funktioner för att hjälpa patienten att kunna vara en aktiv sjukvårdskonsument som deltar i besluten om sin vård. Denna utveckling kan bidra till en större öppenhet hos vissa patientgrupper för vård och behandling i andra länder. Samtidigt bör nämnas att patienternas önskemål, långt ifrån alltid kommer att vara baserat på bästa tillgängliga medicinska evidens. Önskemål om vård på en onödigt hög vårdnivå kan inte uteslutas. Stora krav kommer därför att ställas på en fördjupad dialog mellan läkare och patient.

Även med den utveckling som beskrivs ovan torde det inom överskådlig tid ändå att handla om små patientgrupper. För de stora patientgrupperna kommer behovet av kontinuitet i en be-

handling över längre tid, behovet av närhet, trygghet i det egna språket och stöd av anhöriga att väga tyngst.

Den svenska patientförsäkringen täcker idag vård utomlands om den har skett efter remiss av sjukvårdshuvudmannen. Ansvarfrågor vid eventuella felbehandlingar, som måste ske inom ramen för varje lands regelverk, kan givetvis komma att bli komplicerade.

Den medicinska utvecklingen

En allmän bedömning är att den medicinska utvecklingen går mot en ökning av mer avancerade diagnos- och behandlingsmetoder. Det finns också flera faktorer som talar för behov av en ökad koncentration av medicinska teknologier som är extremt dyrbara, kräver mycket stort patientunderlag eller där kompetensen finns på få ställen. En naturlig utveckling skulle vara att nya former för samarbete över nationsgränser aktualiseras.

Sjukvårdshuvudmännen

Nödvändigheten för sjukvårdshuvudmännen att kunna planera för ett ”fullgott” vårdutbud inom ekonomisk hållbara ramar gör att länder och sjukvårdshuvudmän i medlemsländerna kommer att vara fortsatt restriktiva när det gäller medgivanden om vård i andra länder.

Samtidigt finns en tydlig ambition att den offentliga sjukvården på ett bättre sätt skall möta patienternas behov av vård och behandling. Det fria vårdvalet och reglerna för landstingens vårdgarantier är exempel på detta. En naturlig utveckling är då att inom vissa ramar också kunna möta behov och önskemål om vård i utlandet.

Patienter och huvudmän har ett gemensamt intresse av att vård som köps i ett annat land är av god kvalitet och att vårdinrättningen har kompetens och beredskap för att klara eventuella komplikationer. Den internationella utvecklingen går också mot större krav på dokumentation och öppenhet om kliniska resultat.

Hälso- och sjukvårdspersonalen

Socialstyrelsen arbetar med en fördjupad prognos om den framtida tillgången på specialistläkare vars resultat kommer att presenteras i

januari år 2004. Redan nu kan dock konstateras att åldersfördelning bland specialistläkarna är ojämn, med en övervikt för äldre läkare. Erfarna specialister kommer under vissa perioder att behöva ersättas med unga specialister eller läkare som ännu inte är klara med sin specialistutbildning (ST-läkare). Under de senaste åren har utländska läkare svarat för en stor del av nya legitimationer. En ökad rekrytering av specialistläkare från andra länder kan också bli nödvändig i en framtid. Samtidigt redovisar de flesta OECD-länder liknande problem vad gäller tillgång på läkare och sjuksköterskor. Olika faktorer inklusive löneläget i olika länder kan därför påverka rekryteringen också av svensk hälso- och sjukvårdspersonal. Sammantaget är det därför svårt att bedöma omfattningen av den gränsöverskridande personalrörligheten.

En ökad personalrörlighet inom EU-området skulle betyda att de professionella länkarna mellan sjukhus och kollegor blir flera, vilket i sin tur kan påverka inställningen till vård i andra länder.

Kommersiella intressen

Den privata vinstdrivande sjukvården är allt mer internationaliserad. Villkor för upphandling av vård i annat land måste också vara förenligt med EU: s bestämmelser om fri rörlighet av tjänster. I de olika fall som EG-domstolen har prövat har också markerats att ländernas beslut i frågor om vård i annat land inte får grundas på kriterier som innebär en diskriminering av olika vårdgivare. Privata vårdföretag har ett klart intresse av att det inte finns några hinder för fri etablering och rörlighet av tjänster. Det finns också tendenser till att utvecklingen inom EU går mot att pengarna följer patienter oavsett vårdgivare. Detta gäller i första hand länder som har en försäkringsbaserad organisation. Vad detta betyder för Sverige och andra länder som har en skattefinansierad sjukvård är oklart. EG-domstolen har dock i ett antal domar, som gällt fall i försäkringsbaserade system, likställt de naturaförmåns/skattefinansierade systemen med de försäkringsbaserade.

Sammanvägning av möjliga utvecklingstendenser för framtida internationellt samarbete

Gränsöverskridande högspecialiserad vård har idag en mycket liten omfattning och har också under en följd av år legat på en relativt konstant nivå.

De flesta patienterna, inte minst äldre, har behov av vård under en längre period med fungerande vårdkedjor, de behöver tryggheten i språk och närhet till anhöriga. Vårdinsatser som är mer enstaka och därmed mer oberoende av avstånd utgör en mindre del. Detta gäller även för den högspecialiserade vården.

Medan möjligheten till vård för specifika behandlingar i annat land kan vara av avgörande betydelse för ett fåtal patienter är, den i nuläget i ett vårdstrukturperspektiv relativt ointressant.

Också under överskådlig tid kommer det dominerande intressena hos samtliga aktörer att ligga i en utveckling av sjukvården inom det egna landet. De krafter som talar för en ökad rörlighet över gränserna är jämförelsevis mycket svagare. För den högspecialiserade vården finns dock en klar potential för att gränsöverskridande vård i en framtid får en större betydelse och detta både från ett patient- och ett vårdstrukturperspektiv. I vilken grad denna potential kommer att realiseras är till stor del beroende på vilka politiska initiativ som tas.

Språkgemenskapen och likheterna i organisationskultur inom Norden talar i första hand för en ökad nordisk samverkan. Samarbetet i Öresundsregionen och eventuellt samarbete inom ramen det nya nordiska avtalet om beredskap inom hälso- och sjukvården är då särskilt intressant. Det pågående arbetet inom EU har också en klar potential för att det kommer att utvecklas bättre och tydligare förutsättningar för ett internationellt samarbete om planerad högspecialiserad vård.

Vid en koncentration av viss spetkompetens eller extremt dyr utrustning som kräver mycket stort befolkningsunderlag har svensk sjukvård intresse av att både kunna köpa och sälja vårdtjänster. Ambitionen att i Sverige fortsätta att ha en sjukvård av världsklass innebär ett naturligt behov av att för smala verksamheter ha en kritisk massa av medicinsk kompetens och patientvolymer. För vissa mer avancerade diagnos- och behandlingsmetoder kan då komma att krävas ett ökat internationellt samarbete som ger tillräckligt stora patientvolymer för att kunna upprätthålla kvalitet och en hållbar ekonomi. Att svensk hälso- och sjukvård har en god plattform i ett ökat internationellt samarbete visas bl.a. av att det är fler

patienter söker högspecialiserad vård i Sverige än de som remitterats för sådan vård i andra länder. Bl.a. följande frågeställningar kan komma att aktualiseras i ett scenario med ett växande internationellt samarbete om vård:

− Målet om på vård på lika villkor betyder att mekanismer kan behöva tillskapas för att undvika att sociala ojämlikheter i möjligheterna att utnyttja ett gränsöverskridande vårdutbud.

− Ett samordnat nationellt system kan behövas för att garantera en likvärdig bedömning av vilka typer av avancerade behandlingar i andra länder som skall ersättas.

− Sverige ligger långt framme i utvecklingen av kvalitetsregister för professionens kvalitetsuppföljning. Frågan kan dock ställas om dagens system, i Sverige såväl som i andra länder, är tillräckligt utvecklade för den kvalitetssäkring som kan komma att krävas för mer institutionaliserat internationell samarbete.

− I nuvarande svenska hälso- och sjukvårdsorganisation finns idag inga fungerande former för att på ett nationellt plan kunna stödja eller träffa avtal om en internationell vårdsamverkan som omfattar både köp och försäljning av vårdtjänster.

9¶Den högspecialiserade vårdens organisation – internationell utblick

I detta avsnitt görs i enlighet med vårt uppdrag en genomgång av den högspecialiserade sjukvårdens organisering i ett antal länder. Då de organisatoriska förutsättningarna skiljer sig har det inte varit möjligt att ge avsnittet en helt stringent och jämförbar uppställning.

9.1¶Finland

Sjukvården i Finland är en kommunal uppgift. Länsstyrelserna har tillsyn över hälso- och sjukvården inom sina distrikt. Sjukhusen ägs och drivs som regel av kommunalförbund, s.k. samkommuner. Kommunerna resp. samkommunerna har relativt stor frihet att organisera vården. De kan ordna tjänsterna själva, köpa dem av staten, en annan kommun, en annan samkommun eller annan offentlig eller statlig serviceproducent. Staten utformar riktlinjerna och den övergripande planeringen av sjukvården. Detta sker främst genom mål- och verksamhetsprogram för social- och hälsovården (TATO) för fyra år i sänder. Programmet kompletteras av årliga resursbeslut i samband med statsbudgeten. Regleringen sker genom Lagen om planering av och statsandel för social- och hälsovården.

I enlighet med lagen om specialiserad sjukvård meddelar socialoch hälsoministeriet anvisningar om ordnandet av högspecialiserad vård. Den högspecialiserade vården koncentreras antingen regionalt till fem universitetssjukhus eller motsvarande enheter, eller riksomfattande till färre än fem universitetssjukhus.

Om andra enheter än universitetssjukhus ordnar högspecialiserad verksamhet skall det finnas försäkran om likvärdig kvalitativ nivå som för det särskilda kunnandet vid universitetssjukhus.

Motiven för koncentration till universitetssjukhus eller sjukhus med motsvarande nivå inkluderar:

− tillräcklig upprepning och volym,

− heltäckande jourberedskap, − beaktande av risker, − tillräckliga (kvantitativt och kvalitativt) lokaler och utrust-

ning, − ett fungerande informationssystem.

I förutsättningarna ingår att sjukhuset har ett fungerande kvalitetssystem och resultatredovisning. I övrigt organiseras verksamheten efter regionala överenskommelser.

Med rikssjukvård avses verksamhet som koncentreras till färre enheter än de fem universitetssjukhusen. Rikssjukvården avser sällsynta behandlingar som kräver avancerat medicinskt kunnande eller avancerad utrustning.

Finland har f.n. 22 särskilda behandlingsområden angivna i en förordning över rikssjukvård där även framgår vilka sjukhus som är ansvariga för verksamheten.

− Undersökning och vård av transsexuella personer, operativ

vård vid könsbyte

− Vårdplan och primär operativ vård vid harläpp och kluven

gom − Operationer för skelettdysplasi − Skelettcancer och primär vård av bindvävssarkom − Operativ vård av skolios − Operativ vård av glaukom hos barn − Vård av retinoblastom

− Annan vård av malignt melanom i ögat än avlägsnande av

ögat

− Öppen hjärtkirurgi för spädbarn och annan krävande

hjärtkirurgi för barn − Operativ vård av antikroppspositiva (F-VIII) hemofilipatienter

− Krävande fosterundersökningar och avancerad behandling

med blodprodukter − Syrevård med övertryck och därtill ansluten kirurgi − Kliniska PET-undersökningar − Invasiv diagnostik och kirurgisk vård av epilepsi − Operativ vård av kraniofacial deformitet − Epikeratofacialoperationer

− Transplantationer av njure, bukspottskörtel, lever, hjärta

och lungor

− Vård av mycket svåra brännskador

− Allogena benmärgstransplantationer − Kirurgisk behandling av svår fetma − Rättspsykiatriska specialundersökningar, sinnesundersök-

ningar medräknade

− Psykiatrisk vård av farliga och svårbehandlade barn och

unga

De flesta av dessa områden återfinns i den svenska vårdkatalogen (som dock är mer omfattande). En skillnad mot Sverige är att det psykiatriska behandlingsområdet ingår som rikssjukvård. Av de 22 ovan nämna verksamhetsområdena finns 13 enbart vid ett universitetssjukhus, 7 vid två sjukhus och 2 vid tre sjukhus.

En rapportering sker till social- och hälsoministeriet i enlighet med centralt utarbetade koder för rapportering av undersökningar och åtgärder som omfattas av den högspecialiserade sjukvården. Särskilda korrektiva instrument för efterlevnad av förordningen finns inte. Det senare behövs sannolikt inte då staten vid fastställande av planer och statsanslag har möjlighet att vidta åtgärder om så skulle behövas.

9.2¶Danmark

På samma sätt som i Sverige har en decentralisering av sjukvårdens planering och styrning skett till amten. De 14 amten och Köpenhamns och Frederiksbergs kommuner har det samlade ansvaret för all sjukvård inom amtsområdet. Rigshospitalet övergick 1995 från att vara ett statligt universitetssjukhus till Hovedstadens Sygehusfaellesskab, som också övertog övriga uppgifter från Köpenhamns och Frederiksbergs amtskommuner. Befolkningsunderlaget för amten ligger mellan 200 000-250.000 invånare med undantag för Köpenhamn och Bornhom som avviker befolkningsmässigt från det nämnda.

Amten har för den högspecialiserade vården etablerat en samarbetsstruktur i tre huvudregioner: Region Nord (Nordjyllands, Viborg, Århus, Ringköping och Vejle amter), Region Syd (Ribe, Vejle, Sönderjyllands och Fyns amter) samt Region Öst (Storströms, Vestsjaellands, Roskilde, Frederiksborg, Bornholms och Köpenhamns amter samt Hovedstadens Sygehusfaelleskap). Innan beslut tas i varje amt så förutsätts att en diskussion har ägt rum inom regionerna. Det finns också ett Västdanskt och ett Östdanskt samarbetsforum.

En strukturkommission med uppdrag liknande Ansvarskommittén kommer att lämna rapport under året. I denna utredning behandlas amts- och regionindelning. Sjukvården finansieras genom amtskatter. Den statliga styrningen har genomgått olika faser. Före 1970 hade staten en finansierande och delvis operativ roll. Efter tillkomsten av amtorganisationen skedde en successiv decentralisering liknande den i Sverige. Under 80-talet träffade staten och amten årliga överenskommelser om ekonomiska tak. Under 90-talet när sjukvårdsutgifterna igen tilläts öka, har statens roll också ökat i planeringen och styrningen av sjukvården. Till de ekonomiska avtalen (motsv. Dagmaröverskommelserna) har knutits olika riksövergripande avtal om mål, servicenivåer och fritt vårdval. Statlig styrning sker också genom centrala planläggningsanvisningar (enligt lagen från 1994 om samarbete och planläggning). Sundhetsstyrelsen utfärdar vägledning för planerna. Planerna behöver dock inte fastställas av ministeret/sundhedsstyrelsen.

Bl.a. det fria vårdvalet har gjort att vägledningen om planläggningen av specialistvården fått större tyngd. Dessa anvisningar är relativt detaljerade för de olika specialiteter och deras organisation på basnivå, landelsnivå och landsnivå. Kriterierna för verksamhet på landsdels- och landsnivån är gemensamma:

− om sjukdomen/tillståndet på grund av ovanlighet eller hänsyn till behoven av kunna samla erfarenhet bör koncentreras till ett färre antal ställen,

− om diagnostik/behandling är komplicerad och förutsätter

många tvärgående funktioner/samarbetspartners, och − om diagnostik och eller behandling medför stor resursförbrukning t.ex. i form av specialutrustning.

I vägledningen anges även att för vissa mycket speciella tillstånd så är patientunderlaget i Danmark för litet för att en verksamhet skall kunna etableras. I sådana fall bör patienterna i enlighet med gällande regler hänvisas till vård utomlands. Till basnivån för specialistvård räknas funktioner som bara bör etableras som amtsövergripande funktioner, funktioner som bara bör finnas på ett ställe i amtet (huvudsjukhusnivå) samt funktioner som kan finnas på flera ställen i varje amt. Ca 90% av specialistsjukvården ligger på denna nivå. Så långt möjligt försöker man precisera krav på kompetens, jourberedskap och befolkningsunderlag. Ett huvudmotiv är att åstadkomma en kvalitetssäkring av vården.

Sjukhusen på denna nivå har olika förpliktelser inklusive att remittera vissa patienter till högre nivå resp. att samarbeta med högre nivå när medicinska metoder förs ut i vårdkedjan.

Det finns ingen definitionsmässig gränsdragning mellan landsdel- och landnivån annat än att specialiteter på landnivå endast finns på ett sjukhus.

Verksamheter på landsdels/landnivån skall placeras på sjukhus med möjligheter till multidisciplinär kompetens. Således etableras bara nya specialiteter vid sjukhus som redan har högspecialiserad vård. Av hänsyn till FoU och utbildning är den generella principen att specialiteterna bör finnas på universitetssjukhus. I tillägg till befolkningsunderlag söker man etablera enheter både i östra och västra Danmark om detta är möjligt.

Innan en ny högspecialiserad verksamhet etableras skall samråd ske med Sundhedsstyrelsen. En funktion som definieras som landsdels- eller landsnivåspecialitet har särskilda förpliktelser. I tillägg till samarbetsförpliktelser och skyldighet att ta emot patienter från andra sjukhusområden ingår kvalitetsutveckling, dokumentation om verksamhet och kvalitet samt FoU och utbildning. Sundhetsstyrelsen ger ut anvisningar om vilken dokumentation som måste finnas.

Inom ramen för vägledningen förordas att amten i de tre regionerna utformar samarbetsavtal. Sådana avtal finns främst för samarbetet när det gäller forskning och utbildning men också för patientvården. I Sundhedsstyrelsens vägledning anges vad som bör ingå i avtalen:

− nödvändigt patientunderlag − kapacitets och aktivitetsnivå − indikationsnivå för utredning och behandling − mål för kvalitet/kvalitetsprogram − ekonomiska ramar/konsekvenser − betydelse för forskning och utbildning − principer för samarbete, − uppföljning och utvärdering.

Center-satellitavtal kan också utformas mellan en landsdelsavdelning och ett huvudsjukhus som i samarbete med landsdelsenheten sköter vissa behandlingsskeden.

Den centrala vägledningen är rådgivande och det verkar finnas utrymme för flexibilitet i praktisk tillämpning. Styrfunktionen ligger sannolikt främst i att konsensus skapas inom professionen och amten om vad som är rätt vårdnivå för de olika medicinska interventionerna inom respektive specialitet.

Sundhetsstyrelsen har uttalat att de bedömer att utvecklingen går mot en ökande mängd behandlingar som kräver större koncentration och ökat befolkningsunderlag. Sundhetsstyrelsen har också tagit fram anvisningar om lämpligt befolkningsunderlag för olika specialiteter. Som regel sätts ett lägsta tak på 250 000 invånare. I en färsk sektorsstudie analyseras produktivitet, självförsörjningsgrad och effektivitet. Slutsatserna pekar mot att det bör finnas tre regioner där varje region har minst 1 miljon invånare. Danmark har dock 5 universitetssjukhus.

9.3¶Norge

År 2002 övertog staten fylkenas tidigare ansvar för driften av sjukhus. Till skillnad från Sverige hade fylkena inte haft beskattningsrätt för hälso- och sjukvården, vilken finansierats över statsbudgeten. Driftsansvar och finansieringsansvar hade således legat på två olika huvudmän.

Reformen syftade till att få ett samlat ansvar för sjukvården. Bland motiven för reformen ingick att de stora regionala skillnaderna i vårdutbud och kvalitet inte var acceptabla. Vidare att den norska sjukvården måste ha en organisation med bättre förutsättningar att tillgodogöra sig nya medicinska landvinningar.

Då driften av sjukhus inte ansågs kunna föras in i det statliga förvaltningssystemet ombildades sjukhusen till hälsoföretag med lokalt förankrade ”opolitiska” styrelser. Fem regionala hälsoföretag svarar för den löpande ägarstyrningen inom ramen för de mål, ekonomiska ramar och planer som Stortinget och ministeriet beslutat om. De regionala hälsoföretagen har ett ansvar för samordning mellan regionerna så att nationell kompetens utnyttjas rationellt. Ministern kan också gå in i övergripande samordningsfrågor genom särskilda styrdokument, beslut eller via möten med företagens ”generalförsamling”. Någon detaljstyrning skall dock inte förekomma. Sjukhus får inte överföras till privat drift utan godkännande av Stortinget. Hälsoföretagen får dock etablera samarbete med privata aktörer inkl. delägarskap om detta är nödvändigt för verksamheten.

Reformen syftar till att åstadkomma en rad förbättringar genom ökad nationell samordning för bl.a. bättre kapacitetsutnyttjande, rationell sjukhusutbyggnad och kapitalhantering, förbättringar och minskade skillnader i kvalitet, medicinsk praxis och väntetider, mekanismer för finansiering och organisation av forskning som bättre balanserar mot klinisk verksamhet, beredskapsplanering, regionalt

ansvar för utbildning i samarbete med universitet och högskolor, introduktion av IT-användning samt samordnade inköp.

Vid reformens tillkomst markerades regionsjukhusets roll främst när det gäller forskning och utbildning. En analys skulle göras om förutsättningarna för att etablera satellitavdelningar för klinisk forskning vid alla större sjukhus med knytning till universitetsklinikerna. Möjligheter skulle öppnas för FoU också vid andra mindre vårdenheter.

Nationellt övergripande system byggs nu upp för att underlätta både patienternas val av sjukhus och hälsoföretagens styrning. Det finns således på Internet information för alla sjukhus om väntetider och redovisningar enligt vissa kvalitetsindikatorer. Underlagen för besluten om budget utvecklas genom insatsstyrd finansiering byggd på standardiserade redovisningssystem för produktion och ekonomisk resursförbrukning som inkluderar både drift –och kapitalkostnader.

9.4¶Frankrike

Frankrike har en allmän hälso- och sjukvårdsförsäkring som är finansierad med skatter/arbetsgivaravgifter. Försäkringen täcker vårdkostnader vid allmänna sjukhus men också de privata sjukhusen. Kostnadsersättningen bygger bl.a. på ett franskt DRGsystem med genomsnittskostnader för olika specialiteter/behandlingar.

Regeringen reglerar det ekonomiska utrymmet genom budgetstyrning. Det finns 21 statliga regionala myndigheter som reglerar sammanlagt 95 geografiska sjukvårdsområden. De regionala kontoren har en viss självständighet i planering och resursanvändning som bygger på samråd med de offentliga och privata vårdgivare i området. Även om regeringen eftersträvar lika standard över hela landet finns stora regionala skillnader, där storstadsområdena och södra Frankrike har större utbud än de nordligare regionerna som Bretagne och Alsace.

För att driva sjukhus krävs auktorisering. Sjukhus måste således ha den regionala myndighetens tillstånd för lokalisering, utveckling samt investeringar i dyr utrustning. I regionerna sker en planering för huvudområdena medicin, kirurgi, förlossningsvård, psykiatri och rehabilitering/eftervård samt dyr utrustning. Tillstånden baseras på kvoter för vårdplatser per 1000 invånare som räknas fram med något olika formler beroende på om regionen ligger över eller under riksgenomsnittet för antalet vårddagar inom respektive spe-

cialitet. Kvoterna uppdateras regelbundet. Exempel på utrustning som fått inköpstillstånd är datortomografer, MRT-utrustning, gammakameror och annan avancerad radiologisk utrustning.

De regionala myndigheterna utarbetar två styrande dokument. Det är dels ett som innehåller en kvalitativ analys av hälsobehoven i regionen, dels ett dokument med fastställda kvoter för antal vårdplatser per invånare och viss medicinsk-teknisk apparatur per invånare. Någon särskild kvotering/beräkning görs inte för den mycket högspecialiserade vården. Kirurgiblocket delas t.ex. upp i allmänkirurgi, gynekologisk kirurgi, ögonkirurgi, öron-näs-halskirurgi, ortopedisk kirurgi och traumakirurgi, kärlkirurgi samt kirurgi i inre organ och matsmältningsapparaten.

9.5¶Schweiz

Kostnaderna för sjukvården i Schweiz är bland de högsta i världen. Kantonerna har mycket stor självständighet både när det gäller finansiering och organisation av vården. Den federala regeringens styrning sker främst via sjukförsäkringslagstiftningen.

Den högspecialiserade vården bedrivs vid de fem universitetssjukhusen, ett antal större kantonsjukhus och för vissa specialiteter vid helt privata kliniker. Det är relativt allmänt accepterat att den framtida utvecklingen kräver en koncentration av den högspecialiserade vården till färre enheter. Detta skulle kräva lagstiftning som grund för nationell planering och/eller interkantonala överenskommelser om vårdstrukturen.

Den schweiziska utredningen om koordination och koncentration av högspecialiserad medicin vars förslag f.n. behandlas föreslår att ett interkantonalt avtal sluts. Detta avtal måste ratificeras av varje kanton. En kriteriekatalog uppställs för vilka verksamheter som skall behandlas i avtalet. I kriterierna ingår: kvalitet, samhällsrelevans, ekonomisk rationalitet, nytta, teknologisk-ekonomisk livslängd, utbildningsbehov för personal och kompetensteam, och relevans för forskning och utbildning.

Följande specialiteter har definierats som verksamheter som kräver rikssamordning;

− Stamcellstransplantationer − Hypofyskirurgi − Interventionell neuroradiologi − Barnhjärtkirurgi och barnkardiologi − Viss ögonsjukvård

− Organtransplantationer − Positron-emmissions-tomografi (PET) − Proton-strålningsterapi − Svåra brännskador.

Parallellt har en parlamentarisk översyn av den nationell sjukförsäkringen föreslagit att den federala regeringen skall överta planeringen av den högspecialiserade vården om inte kantonerna till 2005 har kommit överens om en rationell organisation och som också senast år 2009 skall ha omsatts i praktisk verklighet.

9.6¶Spanien

Spanien har en decentraliserad vårdstruktur. Ett decentraliserat ansvar för vårdens organisation har helt förts över till sju av regionerna. I mycket övertogs en struktur där sjukhusen dominerat den statliga budgeten. Tio av regionerna delar ansvaret med staten, som går in i frågor om utbud och drift. Regionerna fattar beslut om ackreditering/tillstånd för sjukhus.

Specialistvården vid sjukhus är endast tillgänglig efter remisser från först primärvården och sedan den öppna specialistvården. Sjukhusen har haft väntetidsproblem. Huvudinriktningen på reformer under 90-talet har varit inriktad på att få en bättre primärvård och annan öppen vård. Ett flertal nya sjukhus har också öppnats under senare år. Ansträngningarna för att öka effektiviteten har i mycket handlat om introduktion av köp-sälj system. Den högspecialiserade vården har inte varit i fokus för reformer på samma sätt som primärvård, psykiatri, läkemedel etc.

När decentraliseringen nu är genomförd har en process påbörjats för att ånyo förstärka hälsoministeriets reglerande och styrande roll.

9.7¶Tyskland

Tyskland har ett mycket stort utbud av sjukvård och i princip finns inga väntetider. Detta gäller även den högspecialiserade vården. Vårdstrukturen bestäms indirekt genom ett komplicerat förhandlingssystem. Varje delstat har en sjukhusplan. Planen förhandlas fram tillsammans med de olika vårdgivarna de privata och försäkringskassorna. Vård vid alla sjukhus som finns med i planen ersätts

via försäkringen, i ökande grad via DRG-baserade taxor men också enligt faktiskt upplupna kostnader för varje patient. Sjukhusens investeringar finansieras av länderna. Bara sjukhus som finns med i sjukvårdsplanen får ersättning för investeringskostnaderna. I planerna listas även specialiteter vid sjukhusen. Sjukhus kan härutöver erbjuda vård till patienter som står utanför försäkringen och således betalar hela kostnaden. Delstaterna investerar olika mycket. En allmän trend är att antalet vårdplatser minskar. Ett hinder för denna utveckling har varit försäkringen endast ersatte vårddagar vid sjukhus. Bara universitetssjukhusen kunde bedriva öppen vård, vilket motiverades av forsknings- och utbildningsbehov. Den nya sjukhusreformen som f.n. behandlas i Förbundsdagen föreslår att specialiserad öppen vård kan ersättas vid olika typer av sjukvårdsinrättningar.

Kostnadstak, ersättningsnivåerna i försäkringen etc., kombinerat med en strävan att utveckla metoder för kvalitetssäkring står i fokus för ministeriets sjukvårdsreform. Hälsoministeriet har hävdat att trots sitt goda rykte så har den tyska sjukvården kvalitetsproblem. I reformen ingår således att parterna etablerar ett nationellt institut för kvalitet och ekonomisk effektivitet. I uppgifterna skall ingå att utvärdera vårdriktlinjer för tunga sjukdomar, ta fram rekommendationer om vårdprogram samt bedömningar om försäkringstäckning för vissa läkemedel och behandlingar.

En kontroversiell fråga som fortfarande diskuteras är om försäkringskassorna mer selektivt skall kunna upphandla vård och att således inte behöva täcka alla i sjukvårdsplanen upptagna vårdinrättningar.

Då det är delstaterna som finansierar investeringar har olika former för reglering av inköp av särskilt dyrbar utrustning prövats. T.o.m. 1997 fanns bestämmelser om att det skulle finnas särskilda kommittéer med representanter för både sjukhus och den öppna vården för beslut om dyr högspecialiserad utrustning. Hälsoministeriet hade rätt att definiera vilka utrustningar som skulle behandlas i kommittéerna, vilket dock inte skedde. Kommittéerna syftade till dels att få en effektiv samanvändning av olika aktörer i delstaten, dels att begränsa utbudet till bestämda enheter via samplanering. Styrningen fungerade inte som tänkt och nu har planeringen av lokalisering övergivits. De nya självstyrande organen som ersatt kommittéerna har huvudsakligen till uppgift att garantera effektiv användning via överenskommelser om taxor.

9.8¶Storbritannien

Storbritanniens nationella hälsoservice (NHS) är skattefinansierad. Hälsoministeriet har ansvar för reglering, budgettilldelning och styrning. Det är fortfarande ett rätt centralstyrt system även om flera organisatoriska förändringar har skett för att få till stånd en decentralisering av ansvar med lokal förankring. Ett antal ”trusts” svarar för driften av hälso- och sjukvården och det finns primärvårdstruster, NHS truster för sjukhusvård och NHS truster för psykiatrisk vård. Ett antal strategiska hälsomyndigheter fungerar som länkar mellan ministeriet och de lokala trusterna för att stödja ett genomförande av nationella prioriteringar och kvalitetskrav. En nationell handlingsplan har lagt fast målen för förbättringar inom NHS på 10-års sikt. NHS har också ett treårigt ramverk för närmare planering och prioritering.

Trustsystemet bygger på statlig finansiering. En omdebatterad reform, som enligt planerna skall börja genomföras år 2004, syftar till att sjukhustruster som kan visa att de uppfyller vissa uppställda kriterier skall få en större frihetsgrad i när det gäller organisation, lönesättning och upplåning av kapital, s.k. NHS Foundation Trusts. Nu pågår förberedelsearbete med 50 truster som kan komma att få denna nya status.

Inom ramen för satsningarna på att förbättra tillgänglighet och kvalitet i hälso- och sjukvården har flera olika organ etablerats. Till dessa hör Commission for Health Improvement (CHI), som arbetar med strategier för att genomföra NHS-prioriteringarna och utarbetande av riktlinjer för olika vårdområden i syfte att höja kvaliteten i vården. De nationella standarderna utformas för en definierad sjukvårdstjänst eller patientgrupp och skall ha formulerade mål för att mäta utveckling. NHS Modernisation Agency samarbetar med trusterna för att genomföra effektiviseringar av vården och har under en treårsperiod en budget om 30 miljoner pund för detta arbete. Ett annat viktigt organ är National Institute for Clinical Excellence (NICE) som arbetar med standards för klinisk verksamhet och kvalitetsvärdering. NICE har bl.a. utarbetat ett system för kvalitetsbedömning av sjukhus. Bedömningen sammanfattades i 0- 3 stjärnor. CHI har nu tagit över ansvaret för verksamhetsrevisionen och utveckling av indikatorer inom ramen för ett ”star rating”system. CHI genomför under detta år verksamhetsrevision också av primärvårdstrusterna.

Med trustsystemet har de tidigare skillnaderna mellan vårdnivåer förändrats och det finns ännu ingen tydlig regional organisation för

den samordnade högspecialiserade vården. Den pågående utvecklingen inom NHS syftar dock till en organisation där primärvårdstrusterna etablerar ”specialist commissioning groups” för högspecialiserad vårdservice för områden med ca 1 miljon invånare samt motsvarande grupper inriktade på funktioner som kan behöva ett befolkningsunderlag om 5-10 miljoner invånare.

Rikssjukvårdens organisation ligger oförändrat kvar i den nya organisationen. Den styrs centralt av ministeriet och hade 2001/2002 en budget på 104,5 miljoner pund. Beredningen och den vetenskapliga bedömningen sker inom en särskild kommitté ” National Specialist Advisory Group” och dess särskilda sekretariat. Det som beslutats upptas som riksspecialiteter finansieras sedan via den särskilda budgeten för rikssjukvård. Nya riksspecialiteter prövas via en vetenskaplig granskning men styrs också av tillgängligt ekonomiskt utrymme. En verksamhet kan i vissa fall klassificeras som riksspecialitet utanför den särskilda finansieringen. Det kan också förekomma att riksverksamhet finansieras under en utvärderingsperiod som föregår det slutliga beslutet. Det är mycket eftertraktat att bli riksspecialitet inte minst då de klinikerna får en stabil finansiering och inte behöver dras in i prioriteringarna inom sitt hemmasjukhus.

Storbritanniens rikslista liknar mycket den svenska där finns både de investeringstunga spetsfunktionerna som transplantationer och mer sällsynta sjukdomarna som amyloidosis. Antalet riksfunktioner är betydligt färre än i Sverige, f.n. 30 att jämföra med Vårdkatalogens 74 verksamhetsområden. Den rådgivande expertkommittén svarar för att en noggrann utvärdering av evidens sker innan någon sjukdom/behandling tas upp som rikssjukvård. En riktlinje är att det är önskvärt att en rikssjukvårdsspecialitet finnas på mer än ett ställe i landet. Detta för att minska sårbarhet och knytning till en enskild läkare. I Storbritanniens rikslista finns dock flera verksamheter som endast finns på ett ställe. Verksamheten kan i vissa delar endast omfatta avancerad diagnostik av en sällsynt sjukdom, medan behandlingsinsatserna sker på mera lokal nivå. Följande verksamheter ingår:

− Amyloidos (diagnostik) − Anorektal rekonstruktionskirurgi − Bortopererande av urinblåsa − Hjärt-lung transplantation − Viss typ av gynekologisk cancer − Kraniofacial kirurgi

− Avancerad behandling vid svår Parkinsons sjukdom − Protesanpassning vid primära skelettcancer − Tunntarmstransplantation − Extra-corporeal membarane oxygenation (EMCO) för

vuxna − Gaucher´s sjukdom, diagnostik och rådgivning − Human T-cell Lymphoma Virus (HTLV) − Levertransplantationer − Psykiatrisk vård av döva barn och ungdomar − Ögoncancer − Avancerade personlighetsstörningar − Pseudomyxom i bukhinnan − Pulmonell hypertension − Avancerad lungkärlskirurgi − Sällsynta neuromuskulära sjukdomar − Rekonstruktiv kirurgi för ungdomar med medfödda miss-

bildningar av könsorganen − Retinoblastom − Allvarliga kombinerade immunbristsjukdomar och angrän-

sade problem (SCIDS) − Tunntarmstransplantation − Specialiserad ögonpatologi − Speciella leversjukdomar hos barn − Stamcellstransplantationer för barn med reumatoid artrit − Mekaniskt hjärta (assisterad hjärtfunktion) för barn och

vuxna

Det är oklart huruvida systemet resulterar i att motsvarande intervention också inte görs också på andra kliniker än de som finns med på rikslistan. Sannolikt förekommer en något vidare spridning.

10¶Samband mellan volymer och kvalitet i sjukvård

Bakgrund

En allmänt accepterad princip är att en koncentration av vissa behandlingar är nödvändig. Då avses som regel medicinska åtgärder som kräver betydande investeringar i kompetens och teknisk utrustning eller åtgärder som är mycket lågfrekventa och där särskild kompetens endast finns på ett eller ett par ställen i landet.

Koncentration av mycket resurskrävande behandlingar är relativt okontroversiellt. Hjärt- , lung- eller levertransplantationer som är beroende av ett större team samt pre- och postoperativa specialiserade insatser kan här tjäna som exempel på sådan verksamhet.

För vissa sällsynta sjukdomar t.ex. merparten av riksspecialiteterna är kvalitetsindikatorn helt avgörande. Det finns bara någon eller några få experter på en viss behandling eller ett team har specialiserat sig på att ta hand om en grupp av patienter som har en mer komplicerad sjukdomsbild. Detta gäller i dag t.ex. små och sällsynta handikappgrupper där behoven av specialanpassad behandling är stora men patienterna sällan förekommande i den löpande vården.

I begreppet kvalitetssäkring kan ingå olika element. Det finns bredare definitioner som inkluderar aspekter som: tillgänglighet, jämlikhet, samhällsrelevans, social acceptans, effektivitet, kostnadseffektivitet samt ekonomi. Andra definitioner kan inkludera en hög grad av professionell kompetens, effektivitet i resursanvändning, minimal risk för patienten, patientens tillfredställelse samt medicinskt resultat. I en något snävare definition tas med: effektiv och adekvat vård, effektiv resursanvändning samt patientens tillfredställelse och medicinskt resultat.

Inom läkarprofessionen förekommer ofta diskussioner om att vissa behandlingar bör koncentreras till särskilda enheter eller till ett fåtal läkare per enhet. Detta för att upprätthålla en god kvalitet.

En sådan debatt har förts i Sverige vad gäller olika typer av kirurgi t.ex., ändtarmscancer.

Det har i Sverige inte genomförts någon systematisk analys av sambanden mellan verksamhetsvolymer och kvalitet. Då vår uppfattning är att detta är en synnerligen central analys vid beslut om koncentration av sjukvård till riks- eller regionnivå har vi genomfört en studie av tillgängliga vetenskapliga artiklar i området. Vi har redan berört de positiva effekterna av koncentrationen av barnhjärtkirurgi till två enheter.

Kvalitetsregister

Även om en kvalitetsbedömning sker i samband med upptagande av en specialitet i Vårdkatalogen finns dock inte genomfört en systematisk löpande kvalitetsregistrering och kvalitetsrapportering. Några av de s.k. riksspecialiteterna ingår i de nationella kvalitetsregistren. Exempel är hjärtkirurgi, barnhjärtkirurgi, vuxna med medfödda hjärtfel (GUCH).

Utvärdering av medicinsk metodik

I utvärdering av medicinska metoder ingår naturligtvis bedömning av säkerhet, kostnadseffektivitet och resultat. Utvärderingarna går mer sällan in på slutsatser som rör organisatoriska konsekvenser. Indirekt torde ändå utvärderingar av olika medicinska teknologier påverka organisationen av behandlingar inkl. investeringar i dyrbar teknik.

Dokumentation i litteraturen

I den internationella litteraturen finns en stor mängd vetenskapliga studier som tydligt pekar på ett samband mellan volym och bättre medicinskt resultat (som regel mätt i 30-dagarsmortalitet). De litteraturundersökningar som genomförts vid olika tidpunkter kommer också fram till att sammantaget finns ett klart samband mellan volym och resultat. Detta gäller särskilt inom kirurgin.

I rapporten European Health Care Reform, WHO, 1997, sägs att evidensen ökar för att sjukhus och läkare som producerar stora volymer av vissa behandlingar får bättre resultat än de som arbetar i mindre skala. Volymens betydelse sägs vara mer tydligt påvisad för

sjukhus än för enskilda läkare. Samtidigt anges att det inte är klarlagt vilka faktorer som är avgörande för de samband man kan dokumentera mellan volym och medicinskt resultat.

I rapporten pekas på att det också kan finnas negativa sidor av koncentration till några större enheter. En sådan faktor kan vara att avståndet gör att vissa patienter avstår från att söka vård. Med den regionala struktur som Sverige och en rad andra länder har anses avståndsfaktorn kunna kompenseras med att det finns väl fungerande samarbetsstrukturer eller satellitcentra med knytningar till regionkliniken.

En expertgrupp inom Senter for Medisinsk Metodevurdering har i en rapport 2001 ”Pasientvolum og behandlingskvalitet” redovisat resultaten av en internationell litteraturgenomgång. Expertgruppen fann att dokumentationen är bäst för kirurgiska behandlingar av cancersjukdomar, hjärt-kärlsjukdomar och vissa hjärtsjukdomar. Studierna som huvudsakligen är amerikanska visar för dessa diagnoser på bättre överlevnad eller mindre komplikationer när ingreppen utförs vid sjukhus som har en större volym. Expertgruppen anser att inget motsäger att resultaten kan överföras till norska förhållanden.

En större studie i USA ”Hospital Volume and Surgical Mortality in the United State”s publicerades 2002. (Källa New England Journal of Medicine, 11 April 2002). Studien omfattade totalt 2,5 miljoner ingrepp som skett inom ramen för MEDICARE . Sex olika kardiovaskulära ingrepp och åtta cancerkirurgiska ingrepp har studerats under perioden 1994-1999. Studien visar att mortaliteten sjönk när mängden operationer ökade för samtliga 14 studerade kirurgiska ingrepp. Skillnaderna mellan sjukhus med hög resp. låg volym varierade med typ av ingrepp.

En rad andra studier pekar på samma resultat, t.ex. vad gäller lungcancer, prostatacancer, akut hjärtinfarkt och ingrepp i kroppspulsåderns nedre del .

Samtidigt finns ett mindre antal studier som visar att sjukhusets storlek eller antal behandlingar inte är utslagsgivande för alla diagnoser eller att de inte är tillräckligt kontrollerade vad gäller klassificeringen av patienterna.

I en artikel av John Posnett som ingår publikationen Hospitals in a changing Europe, European Observatory on Health Care Systems/WHO, 2002, hänvisas till en systematisk genomgång (Sowden et al. 1997). Enligt Sowdens studie försvinner de signifikanta

1

(källor: N. Engl. Med, 11 april 2202, 27 maj 1999, J. Vasc. Surg, maj 2003).

skillnaderna eller reduceras betydligt när man gör fördjupade fallstudier inkl riskbedömning, fördelning på ålder, kön etc. Definitionerna av vad som är hög resp. låg volym sägs också vara ett problem. Sowden varnar för att det kan vara missledande att enbart stödja sig på mängden av studier som visat på bättre resultat vid högre volymer.

De flesta studierna har enbart studerat sjukhusvolymer och inte antal ingrepp per läkare. I rapporten ”Hospitals in a changing Europé” från European Observatory on Health Care Systems/WHO, 2002 redovisas att av 16 studier som gjorts för volym per läkare så fann nio ingen signifikant skillnad, sex visade på ett bättre resultat vid högre antal ingrepp, medan en visade att läkare som gjorde mer än 200 cataract-operationer på ett år hade högre grad av komplikationer. I rapporten redovisas också fyra studier som studerat både sjukhusstorlek och läkarvolym. Dessa fyra studier har rapporterat om signifikant samband mellan volym och sjukhusstorlek men att samma samband inte har kunnat dokumenteras för individuella läkare. Studierna rörde hjärtkaterisering, ingrepp mot pulsåderbråck i buken (två studier) samt galloperation.

Information ger resultatförbättringar

I studierna diskuteras också att publicerad jämförande information ofta förbättrar kvaliteten på olika kliniker. Det finns också diskussion om möjlig negativa effekter av en koncentration. T.ex. att prisnivån kan läggas högre vid en koncentration samt att de små sjukhusen får sämre möjlighet att knyta till sig t ex hjärtspecialister.

Svenska studier

SBU gjorde 1990 en litteraturgenomgång i frågan om volym och behandlingsresultat inom området transplantationskirurgi. Rapporten, som skrivits av David Banta, Tore Schersten och Ingvar Karlberg, har inte publicerats. Data är hämtade från studier i andra länder.

Huvudslutsatsen är att ett flertal faktorer talar emot transplantationer vid små institutioner. Normtal för önskvärt antal transplantationer per år kan dock inte sättas och inte heller miniminivåer

kan anges. Viss grad av centralisering och regionalisering av transplantationscentra bör uppmuntras.

På uppdrag av Landstingsförbundet presenterade en utredningsgrupp 1995 en rapport ”Är stora sjukhus bättre än små?”. Rapporten behandlade behandlingsresultat vid kirurgiska ingrepp. Utredningsgruppen ansåg att genomgången av ca 100 artiklar i den vetenskapliga litteraturen visade att det inte finns någon enkel koppling mellan kirurgisk behandlingskvalitet och storlek/centralisering. Granskningen av olika svenska register och publikationer inom det kirurgiska behandlingsområdet genomfördes också. I den absoluta majoritet av behandlingar fanns inga tecken på att de skillnaderna i resultat (som fanns) kunde hänföras till en viss typ av sjukhus. Källa: Läkartidningen, nr 40, 1995.

I den internationella litteraturen finns också ett antal artiklar som hävdar att mortaliteten vid kirurgi vid ändtarmscancer minskar med antalet ingrepp. Denna hypotes hade bl.a. funnits med vid upprättandet av det nationella kvalitetsregistret för ändtarmscancer. I Socialstyrelsens rapport om nationella kvalitetsregister 1999 sägs dock bekräftande detta register att inga kvalitetsskillnader har kunnat dokumenteras mellan de olika regionala enheterna.

En nyligen publicerad studie om ettårsöverlevnad för patienter med akut hjärtinfarkt (Stenestrand och Wallentin, Riks-HIA-rapport 2002) visar att det inte fanns någon korrelation mellan sjukhusstorlek och behandlingsrutiner. De flesta sjukhus tillämpar samma behandlingsregimer när det finns klar evidens. När kunskaperna är nya, osäkra eller där det finns skillnader i tillgänglighet förekommer stora variationer. En mindre aktiv terapi är relaterad till högre dödlighet.

Volym som indikator i reglering, planering och styrning

Vid planeringen av olika specialiteters lokalisering och dimension görs naturligtvis en bedömning av behov och efterfrågan. De klassiska nyckeltalen för dimensionering har varit antal vårdplatser, intagningar, vårddagar och besök. Uppfattningar om volymtal som indikator för medicinsk säkerhet och kvalitet finns inom de olika medicinska specialiteterna. De kommer dock mer sällan till uttryck i planerings- och/eller regleringsinstrument.

Vid en snabb genomgång av ett par länders centrala reglering eller riktliner för specialiserad vård kan man hitta några exempel där det anges kvalitativa volymtal för olika medicinska områden.

Danmark

I de danska riktlinjerna för planering av specialiserad vård ges riktlinjer för behandlingsnivåer för olika tillstånd inom de olika specialitetsområdena. Vägledning ges för nivåfördelningen mellan basnivån och landsdels och landsnivån. För lands- eller landsdelsnivån redovisas antingen vid vilka sjukhus som specialiteten finns eller så anges sammanlagda prevalenstal för de olika huvuddiagnoserna. Relativt ingående anges också vilka indikationer, resurser och kompetenser som krävs för de olika diagnosernas behandling på de olika nivåerna av specialistvård (läns- landdels, landsnivå). I några fall anges även kvantifieringar av volymer, exempelsvis att behandling av förträngning i halspulsådern endast bör utföras på avdelningar som gör mer än 25 ingrepp per år.

I den finska förordningen om riks- och regionsjukvård anges, i tillägg till de övergripande principerna, också volymtal för koncentration av behandling av kranskärl med ballongdilatationer och operationer som gäller konstgjorda höft- och knäleder.

I Storbritannien har en analys gjorts av hur trusternas verksamhet förhåller sig till rekommenderade tröskelvärden för vissa typer av behandlingar. Man har då bl.a. konstaterat att för flera av dessa har många sjukhustruster för låga volymer i förhållande till de angivna tröskelvärdena. Källa: ”Concentration and choice in the Provision of Hospital Services, Summary Report to NHS Executive,” B Ferguson, T Sheldon and J Posnett, oktober 1996.

Även om det finns ett mycket stort antal amerikanska studier om sambandet mellan volym och medicinskt resultat så har förhållandevis lite ännu hänt i USA när det gäller att koncentrera vissa ingrepp till större enheter. En stor aktör, Leapfrog Group, som består av 80 allmänna och privata försäkringsköpare och som sammanlagt försäkrar 25 miljoner personer, rekommenderar dock för vissa verksamheter att man skall välja sjukhus som utför behandlingar över vissa miniminivåer, t.ex. minst 400 PCI (PTCA) ingrepp per år. (Källa: N. Engl. Journal of Medicine, 11 april 2002).

Samband volymkvalitet i pågående svenska aktiviteter

Enligt uppgift från Socialstyrelsen så finns vissa volymbedömningar i de expertrapporter som utarbetats inom ramen för arbetet med nationella riktlinjer. I riktlinjerna har dock hittills inte ingått rekommenderade volymtal.

När det gäller de svenska kvalitetsregistren som är under uppbyggnad, finns förhoppningar om att erhålla ett säkrare underlag kring den komplexa frågan om eventuella samband mellan verksamhetens volym och dess kvalitet. En förfrågan till registeransvariga visar på stora möjligheter framledes att erhålla värdefull information. För 10 av 36 kvalitetsregister anser registeransvariga att ett samband mellan volym och kvalitet finns, medan 8 uppger att registren ännu ej har den omfattningen att några slutsatser kan dras. För 16 av kvalitetsregistren menar sig registeransvariga ej kunna se ett samband mellan volymer och de kvalitetsindikatorer som registret omfattar.

2 register är ej uppbyggda på sådant sätt att frågan om eventuellt samband mellan volym och kvalitet kan besvaras. I takt med att registerdata i de svenska kvalitetsregistren ökar över tid, bör denna typ av analyser kunna ge viktig information, som påverkar sjukvårdens struktur, och det framstår som en angelägen uppgift att denna typ av analyser sker.

Slutsatser

Vi är väl medvetna om riskerna för felaktiga slutsatser när undersökningsresultat från andra länder överförs till Sverige och nöjer oss därför med att konstatera att volymfaktorn tillmäts stor betydelse i andra länder men i stort inte är behandlad i Sverige. Vi utgår också från, bl.a. på grundval av vår rundfråga till kvalitetsregistren, att det finns samband mellan volymer och vårdkvalitet även i Sverige. Detta torde dock inte gälla generellt men för vissa specialiteter eller vissa aktiviteter inom en specialitet. Samtidigt är det angeläget att mera kunskap ackumuleras kring dessa frågor, inför ställningstaganden kring vilka verksamheter som bör hanteras på riksnivån. Motsvarande data har även stor betydelse vid diskussioner om gränslinjer mellan regionvård och länssjukvård samt som underlag för överväganden kring den landstingsinterna sjukhusstrukturen.

11¶Personalförsörjning

Socialstyrelsen har i rapporten NPS 2003 - Hälso- och sjukvårdens tillgång på läkare och sjuksköterskor samt en problematisering av respektive grupps arbetsmarknad analyserat tillgången på kvalificerad personal i hälso- och sjukvården. Rapporten visar att personaltätheten av läkare och sjuksköterskor i Sverige ligger nära andra europeiska länder. Det är små skillnader inom Sveriges sex sjukvårdsregioner, utom för Stockholmsregionen som har högst läkartäthet. I rapporten redovisas den långsiktiga bedömningen att tillgången på sköterskor kommer att förbättras under den kommande 20 års perioden. Tillgången på läkare kommer enligt rapporten vara stabil till 2010 för att därefter försämras och år 2020 närma sig 1995 års nivå.

När det gäller högspecialiserad personal kan dock ett antal konsekvenser förutses. Till stora delar har regionsjukhusen likartad situation jämfört med andra delar av sjukvården vad gäller personalförsörjning av vårdyrkesutbildad personal, men har även fördelar av att regionsjukhusen finns på stora utbildningsorter, och där givetvis närhet till läkarutbildning och annan vårdutbildning har betydelse för personalförsörjningen. En organisation med utpräglad forskningsinriktning har även det positiv betydelse ur rekryteringssynpunkt.

Flera av de medicinska specialiteterna återfinnes endast vid regionsjukhusen. Inom kirurgiska verksamheter finns thoraxkirurgi, neurokirurgi, handkirurgi, plastikkirurgi, gynekologisk onkologi, foniatri och audiologi, medan inom de invärtesmedicinska specialiteterna enbart är yrkes- och miljömedicin som delvis kan betraktas som regionspecialitet. Även inom laboratoriespecialiteterna finns flera specialiteter av regionkaraktär, varav transfusionsmedicin, klinisk farmakologi, klinisk neurofysiologi och klinisk genetik kan anges som exempel.

Personalförsörjning Ds 2003:56

Situationen inom några specialiteter med nära koppling till den högspecialiserade vården kan illustreras nedan:

Specialitet Antal under Antal Antal utbildning specialister specialister t.o.m. 2007 totalt > 55 år

Thoraxkirurgi 20 116 24

Neurokirurgi 18 99 26

Plastikkirurgi 17 95 30

Handkirurgi 12 59 16

Klinisk neurofysiologi 8 41 12

Baserat på dessa data, och med hänsyn till att kartläggningen kring ST-tjänsterna enbart omfattar en 4-årsperiod fram till år 2007 synes tillgång på specialister under denna period vara tillfredsställande.

Inom läkarkåren finns en ojämn åldersfördelning som under vissa tidsperioder kommer att leda till problem när erfarna specialister skall ersättas.

Den högspecialiserade sjukvården framförallt inom de kirurgiska specialiteterna ställer dock avsevärt högre krav än enbart specialistkompetens inom flera av de vårdyrkeskategorier som deltar i specialiserade team inom den högspecialiserade vården finns förvärvad kompetens som sträcker sig avsevärt längre än grundoch specialistutbildning, och detta gäller både för regionvård och rikssjukvård, sålunda krävs av naturliga skäl en avsevärd specialiseringsgrad. Detta gäller inte enbart de inledningsvis nämnda regionspecialiteterna utan även övriga medicinska specialiteter inom den högspecialiserade verksamheten

11.1¶Sårbarhet

Inom den högspecialiserade vården och framförallt inom riksvården finns ett avsevärt sårbarhetsproblem. En del av Vårdkatalogens verksamheter bygger på kompetens hos en eller ett fåtal personer. Inom regionvården är även vissa specialiteter och verksamheter så begränsade att numerären läkare och/eller andra specialister från andra vårdyrken är liten, vilket ger motsvarande sårbarhet, tydligast märkbar för regionsjukhus med begränsat patientunderlag.

En väg att lösa denna typ av sårbarhet, och därmed i viss mån kompensera för de skillnader i verksamhetsvolymer som finns på

de olika regionsjukhusen, kan vara en samverkan mellan regionsjukhusen, och där kompetens "lånas" mellan regionsjukhusen, exempelvis via långsiktiga samarbetsavtal.

11.2¶Rekryterings och kompetensutvecklingsansvar

Rekryterings och kompetensutvecklingsansvaret ligger för personalen ligger på sjukvårdshuvudmännen. Det är också här långsiktiga bedömningar om personalbehov och rekryteringsläge måste göras. Socialstyrelsens projekt om Nationellt Planeringsstöd för läkare och sjuksköterskor tillhandahåller som viktig bas data om situationen per medicinsk specialitet och avser även kartlägga motsvarande förhållanden inom sjuksköterskornas grundutbildning och specialistutbildningar. Resultaten bearbetas på sjukvårdsregional nivå, och inte minst för regionsjukhusen och dess ägare kommer viktiga basdata att vara tillgängliga även för de specialiteter som enbart finns på regionsjukhusen.

12¶Framtiden

Mot målet för projektets arbete – ”Att den svenska hälso- och sjukvården även fortsättningsvis skall tillhandhålla högspecialiserad vård och kunskapsutveckling i världsklass”, har projektet prövat framtidsfrågor att väga förslagen mot. Vi har medvetet avstått att göra djupdykningar inom teknik eller forskning då denna typ av spekulationer vanligtvis inte är funktionella.

12.1¶Befolkningsutvecklingen

Tidsperioden fram till år 2025 kommer att kännetecknas av en förskjutning av ålderspyramiden mot en allt äldre befolkning . Enligt SCB:s befolkningsprognoser kommer utvecklingen se ut ungefär så här

Vi fokuserar här på andelen över 55 år då det är den ålder då ett flertal åldersanknutna sjukdomstillstånd brukar debutera.

Ökningen av andelen äldre kommer att medföra ökade krav på sjukvården i form av ökad andel åldersrelaterade sjukdomar samt ökad andel kroniska åkommor.

21 För ett resonemang om befolkningsprognoser och antalet äldre se: Kommer det att finnas en hjälpande hand, Bilaga 8 till LU 1999/2000

Framtiden Ds 2003:56

12.2¶Medicinsk teknisk utveckling

Vi utgår också från att man under den närmaste 20 års perioden kommer nå fortsatta framgångar i diagnostik och behandlingar av sjukdomstillstånd. Vi utgår från att denna utveckling kommer att innebära framgångar när det gäller att lindra och minska smärta och lidande. Samtidigt kommer också behandlingen av livshotande tillstånd att effektiviseras med en förlängd överlevnad som följd. I konsekvens av detta kommer den andel av befolkningen som är att se som insjuknade och i behov av behandling för fortsatt överlevnad att öka. Det ökade kunskapsdjupet om sjukdomar och dess orsaker kan också ställa krav på ökat antal specialister för att behandling av sällsynta sjukdomstillstånd skall kunna erbjudas.

Vi kan också konstatera att det inom flera diagnosområden i dag också förefaller finnas en ökande insjuknande. Vi vill särskilt lyfta fram diagnoser relaterade till fetma samt den ökande andelen alkoholskador. Det är sannolikt att denna trend mot ökande välfärdsinducerade sjukdomar kommer att fortsätta.

Det är svårt är att bedöma konsekvenserna för sjukvården av den biomedicinska utvecklingen. Vi utgår dock ifrån att genombrott även framdeles kommer att ske som ger minskad belastning på den slutna vården samtidigt som de sannolikt också kommer att möjliggöra behandlingar för nya patientgrupper. Ett exempel är tillkomsten av nya endoproteser, försedda med bioaktiva material inklusive läkemedel. Utvecklingen inom området har varit mycket snabb, och bedöms fortsätta. Detta har lett till enklare behandlingsinsatser och förbättrat behandlingsresultat, men även till en kraftig ökad kostnad för sjukvården. Ett annat exempel är tillkomsten av nya, alltmer selektiva och därmed effektiva läkemedel som möjliggör en individualiserad läkemedelsterapi, men där kostnaderna för dessa läkemedel är väsentligt högre än tidigare använda läkemedel. Mycket talar för att den biomedicinska utvecklingen innebär ytterligare förbättrade diagnostiska och behandlingsmässiga möjligheter men till allt högre kostnader. Det är även troligt att den tekniska utvecklingen kommer att ställa mycket stora krav på investeringar i ny

teknik och ny utrustning, både i fråga om diagnostik och när det gäller utrustning som är specifik för behandling av speciella sjukdomstillstånd.

Förutom ovan nämnda möjligheter till minskad belastning på den slutna vården till följd av ny teknik, som till vissa delar kan lindra kostnadsutvecklingen, bedömer vi utvecklingen inom IT att ha stor betydelse för sjukvården och bl.a. möjliggöra nya former av vård på distans.

Nya genombrott i fråga om behandlingar kommer att leda till att den andel av befolkningen som är i behov av livsuppehållande behandling ökar samtidigt som nya sjukdomstillstånd kan komma att öka vårdbehov.

Det tekniska utvecklingen kommer att underlätta behandlingen och minska vårdtiderna samtidigt kommer de investeringar som behövs för att vården skall vara uppdaterad och modern bli stora belastningar för samhället.

12.3¶Internationellt samarbete

I avsnitt 8 redovisas olika typer av gränsöverskridande vård och en diskussion förs om den framtida utvecklingen. Att det finns ett ökat intresse och en potential för internationellt samarbete om högspecialiserad vård illustreras bl.a. av diskussionen inom EU om möjligheterna att samarbeta kring europeiska referenscentra för sällsynta diagnoser och behandlingar som kräver särskild specialistkunskap, vissa behandlingsvolymer eller dyrbar utrustning. De olika samarbetsprojekten i Öresundsregionen har också inslag av nytänkande i det konkreta samarbetet.

Det är av stor vikt att eventuella utvecklingsinsatser inom det internationella vårdområdet beaktar kvalitetsaspekterna. Det är också av fundamental betydelse att patienternas säkerhet garanteras så att, i den mån ett system för ökat internationellt samarbete etableras, frågor som patientförsäkring och åtaganden vid eventuella skador är reglerat. Patientsäkerheten och system som

Framtiden Ds 2003:56

dokumenterar kvaliteten hos vårdgivarna är därför centrala förutsättningar för att kunna gå vidare på denna linje.

Ett ökat utbyte av vård med andra länder kommer att ställa höga krav på evidensbasering och dokumentation av kvalitet. Detta är viktigt både för att garantera säkerheten för patienter som vårdas i andra länder och för att erbjuda högspecialiserad vård av hög internationell kvalitet till patienter från andra länder.

12.4¶Konsekvenser

Ekonomisk utveckling

En tydlig konsekvens av de tre antaganden ovan är att den ekonomiska belastningen på sjukvårdshuvudmännen kommer att öka. Landstingens ekonomi är redan i dag i obalans i flertalet län. Med stor sannolikhet kommer sjukvården att behöva en ökande andel av samhällets resurser. Samtidigt är det av vikt att initiativ tas för att effektivisera och skapa goda förutsättningar för en långsiktig utveckling inom vården. Den åldersförskjutning som beskrivits i det föregående kommer att leda till ytterligare ekonomiskt tryck på vården.

Kostnaderna för sjukvården kommer att öka på grund av nya behandlingsformer och behandlingsmöjligheter. Möjligheterna till effektivisering av vården måste tas tillvara när det gäller alla former av vård.

Personalförsörjning

I detta sammanhang, och med fokus på hela hälso- och sjukvården, har även personalförsörjningsfrågorna getts en berättigad prioritet, både i perspektiv av de stora pensionsavgångar som förestår för ett stort antal av vårdens anställda under den närmaste 10-årsperioden, men även utifrån de behov som den de-

mografiska omfördelningen beräknas ge. Inom den högspecialiserade vården har tidigare påpekats behoven av kontinuitet och utveckling av kompetens för de smala kompetensområden som framförallt finns inom rikssjukvården.

Det finns en risk för kompetensbrist inom vårdprofessionerna både genom pensionsavgångar och genom den utveckling av behandlingsformer och diagnostik som vi kan förutse.

Ansvarsfördelningen

Mot bakgrund av de förändringar som beskrivits i det föregående bör ansvarsförhållanden vara så utformade att de ger en maximal flexibilitet för att möta de situationer som kan förutses. Då vårt uppdrag enbart omfattar den högspecialiserade vården omfattar analyserna inte länssjukvården. Vi ser dock att de nya möjligheter som finns, och som sannolikt kan förväntas öka, till behandling av mer lågfrekventa sjukdomstillstånd skapar behov av samordning inom riket. Det finns också anledning att understryka vikten av flexibilitet i systemen. Genom den utveckling som sker kan förutsättningarna att behandla olika tillstånd förändras. Detta gäller såväl behov av koncentration av specifika nya behandlingar som möjligheterna att föra ut metoder till en lägre vårdnivå. Gränserna mellan det som idag benämnes högspecialiserad vård och vård vid länssjukhusen är som tidigare framhållits ej skarpa, och dessa gränser bedömes i framtiden ytterligare suddas ut, vilket förstärker kraven på organisatoriska lösningar som inte försvårar en optimal vårdkedja för den enskilde patienten och en kostnadseffektiv vård.

Det finns ett behov av en struktur som underlättar styrning och dimensionering av verksamheter mellan dagens kategorier länssjukvård, regionsjukvård och rikssjukvård.

13 Slutsatser

En sammanfattande bedömning är att de utmaningar som svensk sjukvård står inför kommer att kunna hanteras effektivt av landstingen som ansvariga sjukvårdshuvudmän. För att underlätta den process av omställning och omprövning som behövs för att fortlöpande kunna ge medborgarna tillgång till en sjukvård av högsta kvalitet krävs vissa strukturella förändringar. Vi ser att detta gäller inom tre huvudsakliga områden: vårdkvalitet, regional organisation och sjukvårdens styrning.

Vårdkvalitet

I dag är det inte möjligt att jämföra kvaliteten vid två skilda vårdinrättningar. Trots ett flertal kvalitetsregister och en stor mängd offentlig statistik så är inte enkla och tydliga jämförelser möjliga.

Vi har också konstaterat att den högspecialiserade sjukvården på vissa enheter endast upprätthålls av ett litet antal specialister med påtagliga risker för sårbarhet som konsekvens.

En fortsatt utveckling av en säker och kostnadseffektiv vård av hög kvalitet kräver också ett ökat fokus på förutsättningarna för den kliniska forskningen.

Vi har i avsnitt 10 redogjort för den koppling mellan volym och kvalitet som finns i andra länder. Väl medvetna om svårigheterna att överföra resultat från andra länder till Svenska förhållanden så utgår vi ändå från att dessa samband måste finnas även i svensk sjukvård. Detta är inte beaktat i svensk sjukvårdsorganisation.

Möjligheterna att behandla nya sjukdomar med små patientgrupper kommer sannolikt att öka inom de närmaste åren. I vissa fall kommer de medicinska metoderna föras ut i vårdkedjan i andra fall kommer den att vara komplicerad och ställa krav på speciell utrustning eller kompetens. I dag finns ingen instans som

kan ta initiativ till en dialog med enskilda landsting om att ta initiativ riktade till hela riket som upptagningsområde. Det finns i dag ingen som aktivt vakar över att tillgängliga behandlingsmetoder står till patienternas förfogande också i de fall de berör få personer och kräver speciell kompetens.

Regional organisation

Arbetet i hälso- och sjukvårdsregionerna är avgörande för att kunna upprätthålla smidiga vårdkedjor där de akuta och de flesta planerade högspecialiserade behandlingar finns tillgängliga inom rimliga avstånd – vid regionsjukhuset eller i länssjukvården med stöd i en medicinsk regionsamverkan. Såväl patienterna som hälsooch sjukvårdspersonalen har intresse av att nätverken inom regionen fungerar väl så att rätt vård i rätt tid kan erbjudas.

Enstaka, mycket dyra vårdinsatser kan ge stora kostnader som är svåra att påverka för ett enskilt landsting vilket understryker vikten av samverkan i regionerna och på riksnivå. Regionerna är olika stora – befolkningsmässigt och geografiskt – vilket ger något olika förutsättningar för vilken bredd av högspecialiserade funktioner som kan upprätthållas inom varje region.

Sverige är för litet för att alla regioner samtidigt skall kunna utveckla och vidmakthålla alla spetsfunktioner där patientunderlaget är mycket litet. Detta gäller såväl kompetensmässigt som ekonomiskt. En profilering inom landet för tillhandahållandet av vissa subspecialiteter är därför nödvändigt. I vissa enstaka fall kan t.o.m. behöva replieras på vårdgivare i andra länder.

Den snabba medicinska utvecklingen, som ofta involverar mer FoU och avancerad teknologi, understryker behoven av både koncentration och spridning av medicinska metoder. Detta accentuerar också betydelsen av region och riksnivåerna som arenor för samverkan.

Patientsäkerheten kräver en väl fungerande och medicinsk adekvat transportorganisation så utrustad att den ger förutsättningar för bästa möjliga vårdinsats. Centralt är att också ge organisationen förutsättningar att agera rikstäckande när behov för detta finns.

Sjukvårdens styrning

Det saknas i dag tydliga och hållfasta processer för beslut om koncentration av en verksamhet till ett mindre antal enheter i syfte att uppnå högre volym, säkerställa personalförsörjning eller förbättra förutsättningarna för den kliniska forskningen. Sådana behov kan finnas på flera ställen i vårdkedjan. Även motsvarande situation kan uppstå där en aktivitet kan behöva föras ut i vårdkedjan så att dess tillgänglighet ökar.

Det finns ibland särskilda skäl för att en vårdaktivitet styrs till en särskild enhet. Detta var t.ex. fallet med IVF behandling (ägg- och spermiedonation) som flera remissinstanser ville styra till enheter med goda möjligheter till tillförlitlig kontroll, uppföljning och utvärdering. Regeringen förordade därför (prop. 2001/02:89, avsnitt 6.4.4) att IVF behandling som kommer från annan än maka eller sambo endast skulle ges vid universitetssjukhus. Det är troligt att staten även framdeles kommer att se ett behov av att viss nyskapande verksamhet styrs till en utpekad enhet. Sådan möjlighet saknas i dag.

Vårdkatalogen är inrättad för att förmedla information om högspecialiserad vård av rikskaraktär vad gäller förekomst, kostnader och kvalitet. I dag används den endast i begränsad omfattning som ett styrinstrument, men har betydelse som informationsbärare om behandlingar av små och sällsynta sjukdomstillstånd.

Möjligheterna till kostnadsjämförelser mellan sjukhus är begränsade. Skriften vad kostar verksamheten i din kommun (Svenska kommunförbundet) saknar motsvarighet på landstingssidan. Härigenom har man inte tillvaratagit den möjlighet till effektivisering som ligger i ett aktivt jämförande av kostnader för likvärdiga prestationer. Med tanke på de möjligheter som ligger i att standardisera nyckeltalsserier och att på grundval av dessa få underlag för beslut om lokalisering försummas en viktig källa till styrning.

I dag finns inte någon huvudman med möjlighet att ansvara för investeringstunga riksprojekt, dvs. projekt som är omfattande och förknippade med ekonomisk risk. Ett exempel på detta är det arbete som bedrivits av en svensk nationell expertgrupp som har arbetat för att etablera ett nationellt svenskt protonterapicentrum (SPTC - projektet). Projektet har beräknat att en nationell anläggning beräknas kosta ca 580 miljoner Skr i total investering. Svårigheten ligger i att ett enskilt landsting inte ensamt kan ta

ansvar för investeringen. I detta fall kommer det att finnas kommersiella alternativ i Tyskland som i längden sannlikt blir dyrare än en egen anläggning.

14¶Förslag

14.1¶Utgångspunkter

Vi vill skapa goda förutsättningar för en dynamisk utveckling av högspecialiserad sjukvård i Sverige där nya behandlingsformer och behandlingsmöjligheter kontinuerligt görs tillgängliga för svenska patienter. Vi vill också skapa förutsättningar för att den högspecialiserade vården skall förbli en central motor såväl i vårdutveckling som i forskning.

I en tid då sjukvård är föremål för en intensiv diskussion mot bakgrund av stora besparingskrav och behov av strukturförändringar vill vi ge sjukvårdshuvudmännen tillgång till bättre beslutsunderlag och smidiga beslutsprocesser kring högspecialiserad sjukvård. Vi ser det som utomordentligt väsentligt att den högspecialiserade sjukvården inte tar för stor andel av de knappa vårdresurserna samtidigt som den är väl tillgänglig och utbyggd.

Våra förslag utgår från ett patientintresse. I patientintresset ligger enligt vår uppfattning; hög vårdkvalitet, tillgänglighet och hög effektivitet som vi ser mot bakgrund av hälso- och sjukvårdslagens mål om allas rätt till vård på lika villkor.

Det demokratiska inflytandet är en central del i hälso- och sjukvården. Våra förslag är formulerade i syfte att underlätta demokratiska processer kring högspecialiserad sjukvård både på riksnivå och på lokal nivå.

Den bild av den högspecialiserade vården i Sverige som vi identifierat är mångfacetterad. I stort är det en framgångsrik sektor som erbjuder medborgarna en sjukvård av hög kvalitet, väntetiderna är korta och tillgången på vård god. Sektorn är förhållandevis liten, omfattar ca 6 % av de totala sjukvårdskostnaderna men samtidigt med en betydelse som går vida utanför det högspecialiserade området.

Vi har valt att fokusera på systemfrågorna i stället för att behandla enskilda problemområden inom utpekade specialiteter. Ett fungerande system för riks- och regionsjukvård bör ge patienterna tillgång till en högspecialiserad vård av god kvalitet och bör också vara ägnat att hantera de specialitetsvisa problem av mer långsiktig karaktär.

14.2¶Behöver rikssjukvården styras bättre?

Projektets bedömning: Vi finner att de problem som har identifierats kring rikssjukvården kräver en starkare och mer distinkt samordning på nationell nivå. Vi ser också ett behov av en välstrukturerad styrprocess på riksnivå och avvisar således möjligheterna till en mer uttalad marknadsstyrning.

I dag styrs inte rikssjukvården, det är inte heller syftet med dagens system. Vid Vårdkatalogens tillkomst är Socialstyrelsen mer att se som förläggare än som myndighet. Dagens system är präglat av det sena 80-talets starka tro på marknader och marknadsstyrning. Initialt finns det anledning att överväga vilka mervärden en mer distinkt styrning av sjukvården kan ge, i synnerhet då dagens system i många avseenden fungerar tillfredställande.

Mervärden med central styrning

De problem vi identifierat kan så gott som samtliga kopplas till det faktum att vi har 21 självständiga sjukvårdshuvudmän i landet. Statens styrning är i första hand policyskapande och kunskapsgenererande. Av de länder vi studerat är det enbart Tyskland där riksnivån har en så svag ställning när det gäller styrning och ledning av sjukvården. I Tyskland är vården en fråga för delstaterna där flertalet har befolkningsunderlag likvärdigt med Sveriges.

En central styrning ger ett antal viktiga förutsättningar för en god hantering av rikssjukvården. Detta handlar bl.a. om att hantera gemensamma investeringar, kunna minska sårbarhet, garantera behandlingar för vissa lågfrekventa sjukdomstillstånd. En central instans blir också med automatik problemägare för frågor som gäller samordning i ett nationellt eller internationellt perspektiv.

Inom vissa typer av rikssjukvård, t.ex. brännskadevård har vissa landsting åtagit sig stora investeringar såväl i personal som i mate-

riel. I takt med att utveckling skett har det blivit möjligt även för andra landsting att i egen regi omhänderta svårt brännskadade patienter. Detta har medfört att de vårdplatser för rikssjukvård som finns har stått outnyttjade och att de landsting som anordnat denna vård inte fått den ersättning som varit kalkylerad. Riksvårdplatserna behövs för att kunna behandla de svårast skadade patienterna och som en kunskapsnod inom brännskadevården i riket. En central styrning ger möjligheter att garantera landsting som gör riksåtaganden ett patientunderlag.

Nackdelar med central styrning

En central styrning innebär att en beslutande nivå över sjukvårdsregionerna tillskapas. Med högt ställda krav på väl beredda beslut och fulltäckande underlag för ställningstaganden i olika frågor så följer lätt en viss tröghet i beslutsfattandet. Centrala styrnings och planeringsprocesser kan också lätt tendera att bli tunga och mer utvecklas till ett hinder i processen än ett sätt att leda en verksamhet.

Alternativ till central styrning

Vi har i dag ett system som varit avsett att formas som ett marknadsstyrningssystem för rikssjukvård. Vissa av de problem vi konstaterat, dock inte alla, får sin förklaring i ljuset av att systemet aldrig har fullbordats så som tanken var. Om Vårdkatalogen kombineras med sådant underlag som ger förutsättningar för pris och kvalitetsjämförelser såsom tanken en gång var så skulle systemet få bättre förutsättningar att fungera.

Marknaden är, enligt många, en överlägsen institution när det gäller att skapa rationella processer och en optimal resurshantering.

Uppföljning och utvärdering

En uppstramning av systemen för rikssjukvård kan också ske genom en mer utvecklad revision av sjukvård och vårdsystem. Genom att påtala brister och utfärda förelägganden kan tillsynsorganet eftersträva korrigeringar av felaktiga organisationer eller dåliga resultat.

Dessa möjligheter finns redan i dag genom bestämmelserna i Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYS 1998:531).

Givetvis finns också alternativet att inte nu vidta några åtgärder. Detta då det finns möjligheter att den ekonomiska verklighet som landstingen i dag står inför bidrar till att tvinga fram åtgärder som syftar till rationell hantering och styrning.

Därför bör man konstatera att dagens system i många avseenden fungerar tillfredställande. Högspecialiserad sjukvård har hög tillgänglighet, kösituationen är inte bekymmersam. Verksamheten har hög status i läkarkretsar. Förändringar innebär också alltid risker för förluster av kompetens eller rutiner.

Slutsatser

Vår uppfattning är att de problem vi identifierat är av den karaktären att de bör hanteras. Därmed faller alternativet att inte vidta några åtgärder då det inte är sannolikt att problemen varken hanteras eller löses.

När det gäller marknadslösningar måste man ställa frågan om sjukvård överhuvudtaget kan betraktas som en marknad. Den klassiska marknadsaktören förutsätts täcka ett behov med de resurser som han själv disponerar och ha fullständig information över alternativen, därutöver förutsätts också fri konkurrens råda mellan aktörer. I vården sker finansieringen med allmänna medel medan enskilda har och upplever ett vårdbehov. Den enskilde saknar också överblick över de alternativ som står till buds, konkurrens med ekonomiska och/eller kvalitativa faktorer saknas. Enligt vår uppfattning kan av dessa skäl inte en marknadssituation sägas råda. Vi är därför tveksamma till om en marknadsanpassning kan leda till rationalitet och hög kvalitet och avvisar därför tanken på förnyade marknadsarrangemang.

Den tröghet som vi ser som en tänkbar effekt av ett centraliserat beslutsfattande är sannolikt en realitet. Systemet måste därför utformas så att eventuella trögheter noga följs så att systemet blir ett dynamiskt verktyg för en planering på riksnivån. Med detta förbehåll konstaterar vi att det vi tror har bäst förutsättningar till problemlösning är en centraliserad styrprocess av rikssjukvården.

En central styrning av sjukvården måste utformas varsamt så att inte dagens strukturer skadas och att de förändringar som kan förväntas komma ur systemet sker mjukt. Vi bedömer av dessa skäl att

en implementeringsperiod på några år kan bli aktuell för att kunna fullborda en omställningsprocess. I följande avsnitt lämnar vi förslag till en styrmodell för rikssjukvården, därefter redovisar vi våra överväganden kring regionsjukvården.

14.3¶Nationell styrmodell för rikssjukvården

Projektgruppens förslag: Det finns, enligt vår uppfattning, inga skäl att i dag ändra huvudmannskapsförhållandena i sjukvården. Därför föreslår vi en ordning där en statlig styrning av rikssjukvården etableras i nära dialog med sjukvårdshuvudmännen men där produktionen kvarstår i landstingsregi. Huvudmannaskapet för den högspecialiserade sjukvården liksom dess finansiering bör alltjämt vara ett ansvar för landstingen.

Vår bedömning är att landstingen är den institution som i dag har bäst förutsättningar att driva och finansiera sjukvård. Möjligheterna att via den folkvalda fullmäktigeförsamlingen påverka vårdens utformning och anpassning till en lokal situation ser vi som ett fundament för att skapa en god vårdorganisation. Internationellt sett är vår organisation effektiv såväl när det gäller kostnader som när det gäller tillgänglighet och sannolikt också kvalitativt. Det finns ett absolut och starkt värde i att samma huvudman ansvarar för hela vårdkedjan.

Vi ser inga värden i att störa vården genom att förstatliga delar av sjukvården. Enligt vår uppfattning förutsätter en effektiv vårdkedja för sjukhusvården ett enat huvudmannaskap. Att förstatliga dagens universitetssjukhus skulle leda till att sju landsting får en sjukhusvård som blir partiellt statlig då dessa institutioner också utgör länssjukhus och levererar en stor del av huvudmannens bas sjukvård. Ett förstatligande av enbart den högspecialiserade vården skapar även detta mycket svårhanterliga gränssnitt i vårdkedjan. Sådana delade ansvars förhållanden ser vi inte som kvalitetshöjande eller förbilligande eller på annat sätt ägnade att tillföra sjukvården något.

Däremot så ser vi ett behov att, i syfte att ge landstingen bättre förutsättningar att garantera en vård på lika villkor, skapa ett centralt styrsystem för rikssjukvård som också kan användas av regionala och lokala beslutsfattare.

14.4¶Vad skall vara rikssjukvård?

Projektgruppens förslag: Vi föreslår att Socialstyrelsen får i uppdrag att identifiera den sjukvård och de vårdaktiviteter som bör utföras med hela riket som upptagningsområde. Bedömningarna skall grunda sig på behov av volymer för vissa aktiviteter, särskilda investeringsbehov eller kompetenskrav. Socialstyrelsen bör ansvara för att det finns adekvat behandling även för sällsynta sjukdomstillstånd där det finns behov av särskild kompetens eller särskild erfarenhet

Socialstyrelsen bör därför få i uppdrag att utveckla ett system för att identifiera samband mellan volymer och kvalitet för olika aktiviteter i svensk sjukvård. Arbetet bör ske i nära samråd med de medicinska professionerna. Rikssjukvården skall vara evidensbaserad.

Vi har som utgångspunkter för våra resonemang lagt patientsäkerhet och ekonomisk rationalitet, två områden som väl kan tjäna som underlag för organisatoriska beslut om rikssjukvård. Eftersom dessa inte direkt kan ligga till grund för rekommendationer måste de brytas ned något. Vi diskuterar i det följande ett antal områden som kan bli delar i beslut om rikssjukvård. Processen om rikssjukvård bör gå i två etapper, det första är ett beslut om vilka behandlingar eller åtgärder som skall vara rikssjukvård, det andra vilka enheter som den skall utföras vid. I dag består rikssjukvården av tre skilda delar:

− En del omfattar högspecialiserad vård av rikskaraktär som

kräver betydande och långsiktiga investeringar i kompetens

och kapital för att kunna utföras med hög kvalitet.

− En andra grupp av verksamheter omfattar högspecialiserad

vård av rikskaraktär med metoder som är knutna till specifik läkares kompetens, är inriktad mot kompetensutveck-

ling för behandling av sjukdomar som också tas om hand

inom vården i övrigt, eller metodutveckling som har stark

forskningsanknytning.

− Den tredje gruppen omfattar högspecialiserad vård för diagnostik och behandling av sällsynta sjukdomar – ofta genetiskt betingade – eller specialiserade behandlingar för pati-

enter med komplicerad sjukdomsbild eller särskilda typer

av funktionshinder, vilka verksamheter således är inriktade

mot att säkerställa vård för små patientgrupper.

Rikssjukvård i dag omfattar således förutom traditionell sjukvård också insatser som riktar sig mot mindre grupper av funktionshindrade t.ex. barn- och vuxenhabilitering. I begreppet rikssjukvård bör framdeles även denna typ av verksamhet ingå.

En prövning av vilken verksamhet som skall vara rikssjukvård bör vara tidsbegränsat och omprövas regelbundet. Detta då dynamiken i systemet är mycket central. Behandlingsmetoder och utrustning kommer sannolikt att fortsätta utvecklas vilket kan medföra att en åtgärd som varit att se som rikssjukvård kan komma att föras ut i systemet som region- eller landstingsvård. Det är i dessa fall viktigt att en förhållandevis snabb omdefiniering sker så att tillgängligheten för patienterna blir maximal.

Vi har också, måhända felaktigt, tolkat det så att det har varit en åtråvärd status som har legat i att en verksamhet har setts som rikssjukvård. Det är angeläget att status som rikssjukvård endast ges till institutioner vars verksamhet kan motivera detta från medicinska skäl.

Inom statsförvaltningen är arbetet organiserat så att Socialstyrelsen är central förvaltningsmyndighet för frågor som rör hälso- och sjukvård. Det operativa ansvaret för verksamheten ligger på landstingen.

Då operativa detaljfrågor av denna karaktär inte bör hanteras av regeringen ter det sig naturligt att en nationell uppgift som rör samordning av verksamhet mellan självständiga sjukvårdshuvudmän hanteras av den ansvariga myndigheten Socialstyrelsen.

Detta arbete kräver av flera skäl en nära och förtroendefull dialog med sjukvårdens professioner. Här vill vi i första hand framhålla professionens kunnande om metoder och ingrepp. Detta bör utgöra en bas för rikssjukvårdsnämndens och myndighetens bedömningar. Av detta skäl bör också enskilda läkare ha möjlighet att påtala behov av centralisering av vissa åtgärder och få frågan prövad. Det bör ankomma på myndigheten att finna formerna för dialogen.

Våra förslag i denna del kommer, även om de i första hand riktar sig mot Rikssjukvården, också att få konsekvenser för gränssnitten mellan de olika vårdnivåerna. Vi ser också att de i vissa avseenden kan komma att aktivt bidra till en förnyelse och koncentration av modern effektiv sjukvård.

Volymer

Vi har i avsnitt 10 berört frågan om volymernas betydelse för kvaliteten inom sjukvården och konstaterat att sådana samband sannolikt föreligger även i Sverige i synnerhet inom de specialiteter där de hantverksartade inslagen är mer frekventa. Vi utesluter dock inte att detta samband finns även för andra typer av specialiteter t.ex. vad gäller diagnostisering av sällsynta åkommor. Samtidigt kan vi med viss förvåning konstatera att systematiserad kunskap om detta inte finns. Att sådana analyser genomförs för varje specialitet är av stort intresse för patientgruppen och då dessa analyser är förekommer i andra länder hade det tett sig naturligt att initiativ tagits även i Sverige till att sådant underlag utarbetas.

Ett centralt underlag för beslut bör utgöras av volymbedömningar för olika typer av ingrepp. I detta bör ligga att bedöma vilka typer av behandlingar som skall utföras på de tre nivåerna riks-, sjukvårdsregions- samt landstingsnivå.

En viktig beståndsdel i bedömningsunderlaget bör också vara att de behandlingsformer som ges så långt det är möjliga är baseras på evidens, dvs. medveten och systematisk användning av bästa tillgängliga vetenskapliga faktaunderlag inom medicinskt arbete. Av detta följer att SBU såsom ansvarig för evidensanalyser om svensk sjukvård bör involveras i bedömningarna av volymer och behandlingsformer.

Sjukvårdens professioner måste självfallet medverka i bedömningarna av volymernas betydelse inom olika specialiteter. Detta ser vi som en viktig förutsättning för att kunna få respekt för prövning av vad som ur ett säkerhetsperspektiv är ”rätt” nivå för en behandlingsform, en delaktighet för professionerna är också en viktig metod att få synpunkter på centraliseringsbehov av olika åtgärder.

Vi är medvetna om att en systematiserad volymbedömning kräver en mängd insatser som i dag är inte omedelbart är möjliga att vidta, det bör ankomma på Socialstyrelsen att närmare analysera dessa och också att utforma systemet.

Evidensbasering av sjukvård

SBU har etablerats av den svenska regeringen för att kritiskt granska den vetenskapliga grunden för medicinska innovationer, existerande rutiner och praxis inom hälso- och sjukvården samt inom tandvården. Sådana utvärderingar är angelägna inte bara för

att upprätthålla och öka kvaliteten i vården utan även för att existerande resurser skall utnyttjas på bästa möjliga sätt.

SBU gör en opartisk bedömning av nytta, risker och kostnader, med utgångspunkt från vilken metod som är mest effektiv och bäst för patienten.

Sedan 1987 har SBU publicerat över 50 rapporter och utvärderat mer än 1000 metoder. I ett internationellt perspektiv intar SBU en stark och ledande roll bland de 30–40 myndigheter som arbetar med utvärdering inom hälso- och sjukvården i olika länder. Samtliga statliga myndigheter på området har enats om att den internationella utvecklingen och samverkan på området bör ledas av SBU i Sverige.

Sverige har således intagit en stark position för att skapa evidens kring vårdmetoder och behandlingsformer. Det ter sig därför väsentligt att den högspecialiserade vården så långt det är möjligt skall vila på evidens och saklighet.

I fråga om nya former av sjukvård och nya behandlingsformer finns möjlighet att evidenssäkra dessa genom SBU Alert. Detta är ett system för identifiering och tidig bedömning av nya metoder. Alert samordnas vid SBU och drivs i samverkan med Läkemedelsverket, Socialstyrelsen och Landstingsförbundet.

I Alerts rapporter beskrivs kortfattat de nya metoderna och deras förväntade effekter. Dessutom görs en bedömning av det vetenskapliga kunskapsläget. Underlaget tas fram i samarbete med sakkunniga inom berörda områden. Publicering sker på SBU:s hemsida där det även finns en kostnadsfri prenumerationstjänst. Det bör ankomma på Socialstyrelsen att bygga upp en rutin med SBU för att säkerställa en enkel, snabb och smidig hantering.

Kompetensförsörjningen

Vi har pekat på problem kring kompetensförsörjningen och anser att detta bör ägnas en särskild uppmärksamhet i samband med beslut om högspecialiserad sjukvård. Emedan långsiktighet är en central punkt i vården bör före tillstånd analysera att det finns en godtagbar långsiktighet i kompetensförsörjningen vid enheten samt också att relationen mellan volymtalen enligt ovan och kompetensförsörjningen förefaller vara i balans.

Det finns redan i dag i vårdkatalogen ett antal verksamheter som endast uppehålls av enstaka läkare. Även om dessa inte är av den karaktären att de i övrigt bör ses som rikssjukvård så leder kompe-

tenssituationen till att även detta bör betraktas som sjukvård som ges med riket som upptagningsområde.

Sällsynta sjukdomstillstånd

I Vårdkatalogen är i dag också vissa behandlingsformer för sällsynta sjukdomstillstånd eller för speciella typer av funktionshinder förtecknade. I detta fall ser vi det som väsentligt att förteckningen fortsätter men att också Socialstyrelsen får i uppdrag att, i samråd med rikssjukvårdsnämnden, tillse att behandling finns, i eller utom riket, för samtliga sällsynta behandlingsformer som kan förekomma. I de fall behandlingsbehov uppstår där ingen behandling finnes tillgänglig bör det ankomma på Socialstyrelsen att, i samråd med läkarprofessionen finna en behandling att rekommendera för den ansvarige huvudmannen. Enligt vad projektet har erfarit är detta särskilt väsentligt när detta gäller habilitering av barn och vuxna.

Vi föreslår att Socialstyrelsen beslut om vad som skall vara rikssjukvård skall utgå från volymbedömningar, kompetensförsörjning samt ekonomi. Därutöver skall de vårdformer som beslutas som rikssjukvård vara evidensbaserade så långt det är möjligt. Dessa beslut kommer att få en indirekt återverkan på region- och länssjukvård som behandlas i det följande.

För att en verksamhet skall bli klassificerad som rikssjukvård krävs således en aktiv bedömning grundad på ett medicinskt eller medicinskt/ekonomiskt behov. Det är således inte vårt syfte att verksamheter skall bli betraktade som rikssjukvård enbart för att de är lågfrekventa och sällsynta, det finns ett flertal sådana sjukdomstillstånd som med stor framgång kan behandlas av primärvården. Avgörandet måste grunda sig på kraven på behandling.

14.5¶Lokalisering av rikssjukvård

Projektgruppens förslag: Socialstyrelsen får i uppdrag att fatta beslut om var rikssjukvård skall vara lokaliserad genom att bevilja tillstånd. Tillstånd kan ges till flera enheter. Åtgärden innebär myndighetsutövning mot landstingen och förutsätter lagstöd.

I Socialstyrelsen inrättas en rådgivande nämnd, Rikssjukvårdsnämnden, bestående av en representant vardera från varje sjukvårdsregion. Före beslut om lokalisering av rikssjukvård skall

nämnden höras, dess rekommendation skall vara vägledande för myndigheten så länge inte patientintresset hotas.

Som beslutsunderlag bör ett publikt system för kvalitativa jämförelser mellan olika kliniker utvecklas. Socialstyrelsen bör ansvara för detta.

Rådet för kommunala analyser och jämförelser (Fi 2002:07, dir 2002:91) bör få i uppdrag att i samråd med socialstyrelsen utveckla sådana nyckeltal att det ger möjligheter att pröva lokaliseringen av rikssjukvård ur ett produktivitets- och effektivitetsperspektiv.

Svensk sjukvård vilar sedan lång tid på landstingen. Genom samverkan i sjukvårdsregionerna har man gemensamt, och i vissa fall med stor framgång försökt lösa sådana frågor som ansvarsfördelning mellan landstingen. I de fall konsensus har rått har besluten varit lätta att fatta men där det funnits divergerande uppfattningar om handlingsvägar och verksamhetsinriktning så har stundtals låsningar uppstått. En nationell samordning mellan sjukvårdsregionerna saknas i dag.

En starkare samordning mellan sjukvårdsregionerna är en viktig förutsättning för en god utveckling av rikssjukvården. Det är inte sannolikt att Socialstyrelsen ensamt kan få accept för styrande beslut, till myndigheten bör därför någon form av nationellt samordningsorgan länkas.

En enkel form för samordning kan vara att representanter för regionernas samverkansnämnder bildar en rikssjukvårdsnämnd. Detta ger en delaktighet för sjukvårdshuvudmännen.

Förslaget kan synas innebära en inskränkning i landstingens kommunala självstyre, vilket formellt i och för sig är korrekt. Sakligt sett är det dock en anpassning till en sjukvård som i allt större omfattning kommer att ställa krav på patientunderlag som överskrider både enskilda landsting och sjukvårdsregioner för att upprätthålla hög kvalitet och samtidigt minimera kostnaderna. Genom Rikssjukvårdsnämnden ges landstingen långt gången samrådsmöjlighet som i praktiken innebär att lokaliseringsbeslut, så länge de formuleras ur ett patientperspektiv, i praktiken kommer att fattas av sjukvårdshuvudmännens representanter. I den mån samsyn inte går att uppnå innebär vårt förslag att beslut likväl kan fattas, en funktion vi bedömer som absolut nödvändig för att säkerställa kvalitet i sjukvården.

Det finns i dag ett antal privata produktionsenheter som bedriver högspecialiserad sjukvård t.ex. ögonkirurgiska kliniker, viss tho-

raxkirurgi m.m. Sådana enheter bör jämställas med offentligt drivna sjukvårdsinrättningar när det gäller prövning av tillstånd för verksamheten och också grunda sig på samma förutsättningar när det gäller rationalitet och patientsäkerhet.

Rikssjukvård bör om möjligt, utfärdas på två enheter. I den mån det enbart finns en i riket bör ett alternativ sökas i utlandet.

Vi ser det som självklart att tillstånd endast kan ges efter en ansökan. Om producent saknas bör det vara myndighetens ansvar att söka en producent i utlandet.

Produktivitetsjämförelser

Det är viktigt att de skattemedel och patientavgifter som finansierar vården används på ett sådant sätt att de ger maximal möjlighet till vård. Det är således patientens intresse av att få god vård samt allmänintresset av att skattemedel används sparsamt och med omsorg som bör styra investeringar och fördelning av produktionsresurser. En förutsättning för att resurserna skall kunna fördelas optimalt är möjligheten finns att jämföra kostnaden för samma (eller snarlik) tjänst som utförs på olika ställen. Eftersom det ställs ökade krav på vården är ett fortlöpande utvecklingsarbete nödvändigt. Förutom den viktiga medicinska värderingen bör olika typer av produktivitetsmått kunna användas för bedömning om utvecklingsarbetets värde. Det är centralt för vården att det sker en fortlöpande produktivitetsutveckling inom sektorn. Hög produktivitet innebär högt utnyttjande av samtliga de resurser som vårdinrättningen förfogar över

Denna typ av analyser kan genomföras lokalt (mikronivå), för ett enskilt sjukhus eller landsting eller centralt för riket som helhet (makronivå).

En investeringstung verksamhet som sprids på för många ställen tenderar att binda resurser som annars skulle ha kunnat används för annan vård. Detta är ett huvudargument för att även den ekonomiska sidan av en verksamhet skall prövas vid avgöranden kring rikssjukvård. Det är också viktigt att söka finna vägar att etablera ekonomiska jämförelser mellan olika produktionsenheter för att finna effektivitet i verksamheten. I det bekymmersamma ekonomiska läge som i dag råder i landstingen är ekonomin central. Vid likvärdig kvalitet bör således den enhet som har bäst förutsättningar att driva verksamheten effektivt ges tillstånd.

Centralt i sammanhanget är att uppehålla sig något kring vad som är effektivitet och rationalitet. För att undvika alltför långdragna diskussioner om detta måste underlag och system skapas för ekonomiska jämförelser mellan olika sjukhus. Under en lång tid har diverse projekt drivits i syfte att skapa jämförbara underlag eller nyckeltal mellan landstingen.

Regeringen beslutade den 13 juni 2002 att ett råd tillkallas för att hantera frågan om utvecklingen av en kommunal databas över nyckeltal från kommuner och landsting. Rådet skall bl.a. ansvara för att ett system tillskapas för att hantera informationen i databasen och som möjliggör att informationen finns tillgänglig på Internet, kvalitetssäkra de drygt 150 nyckeltal som presenterades i betänkandet www.kommundatabas.nu - hur man med nyckeltal bättre kan analysera och jämföra kommunal verksamhet (SOU 2001:75), samt vidareutveckla innehållet i databasen med ytterligare verksamheter för kommunerna, utveckla nyckeltal för landstingen, främja nyckeltalsbaserade analyser och jämförelser av kommunal verksamhet.

Rådet också, enligt uppdraget (dir 2002:91) lämna förslag till lämpliga nyckeltal som beskriver verksamhet, ekonomi och kvalitet för landstingens ansvarsområden. Detta bör ske i samverkan med Landstingsförbundet. Vidare skall rådet se till att en lämplig teknisk lösning tillskapas för denna del av databasen. Nyckeltalen skall vara lättillgängliga och presenteras på Internet. För att skapa överblickbarhet bör antalet nyckeltal begränsas. Rådet bör även sträva efter en balans mellan de olika slagen av nyckeltal .

Rådets uppdrag överensstämmer i stort med det informationsbehov som vi identifierat. Rådet bör därför få i tilläggsuppdrag att tillse att nyckeltalsserierna som utvecklas tillgodoser Socialstyrelsens behov av ekonomisk information inför beslut om Rikssjukvård.

Kvalitetsjämförelser

I patienternas intresse ligger ett entydigt behov av att kunna skapa jämförelsemateriel av hög kvalitet i fråga om lokaliseringsbeslut. En sådan process måste därför skyndsamt inledas för att myndighetsbeslut om högspecialiserad sjukvård blir sakligt grundade och trovärdiga.

Ett flertal olika arbeten pågår i syfte att utveckla kvalitativa nyckeltal om sjukvården såväl inom landstingsförbundet som inom

de olika specialitetsanknutna kvalitetsregistren. I dag saknas dock en helhetsbild möjlig att använda som underlag för beslut om lokalisering av sjukvård.

Det finns i sammanhanget all anledning att lyfta fram behovet av ett objektivt och sakligt kvalitetsvärderingssystem för sjukvården i Sverige.

Behovet av ett kvalitativt jämförelsemateriel för sjukhusvården är också tydligt mot bakgrund av att ett fritt vårdval är under introduktion i landet. Patienternas val av institution för sjukvård måste grunda sig på rationalitet, ett led i detta är att ge en grund för värdering av kvaliteten vid en institution. I Norge har ett jämförande system etablerats, visserligen ännu i liten skala men med ett entydigt syfte att informera patienterna om kvaliteten på olika institutioner , i Storbritannien arbetar man med en annan typ av jämförande system .

Det finns givetvis svagheter med publika kvalitetsvärderingssystem, sannolikt så finns det inga möjligheter att finna något som ger en precis och riktad information anpassad till varje tänkbart behov. I stället bör systemet bygga på kvalitetsvärdering i någon form av sammanvägt index. Som mätetal bör enkla och lättbegripliga händelser användas. När det gäller barnhjärtkirurgi är 30-dagars mortalitet ett nyckeltal som använts flitigt och som också är talande i synnerhet vid studier av förändringar över tiden.

Det är också centralt att ett kvalitetsvärderingsystem gör jämförelser mellan likvärdiga institutioner. Dödligheten vid vissa typer av ingrepp bör t.ex. vara högre vid regionsjukhusen då de svåraste fallen måste remitteras dit kompetens finns. Givet är att detta kan ge en bild av att regionklinikerna är sämre än länsklinikerna. Vi bedömer dock att det finns förutsättningar för att ett riktigt uppbyggt system kan jämföra likvärdiga enheter med varandra.

Regeringen beslutade den 3 april 2003 att tillkalla en särskild utredare (dir 2003:42) med uppdrag att kartlägga de register för uppföljning och kvalitetssäkring som finns i hälso- och sjukvården och i annan medicinsk verksamhet. I uppdraget ingår bl.a. att klarlägga de krav som skall ställas för att ett register skall anses vara ett nationellt kvalitetsregister. Utredaren skall särskilt beakta vilka uppgifter som skall få registreras av vad som skall krävas vid behandling av uppgifterna. Utgångspunkten bör, enligt uppdraget,

26

http://www.sykehusvalg.net 27 http://www.nhs.uk/performanceratings/star ratings_explained.asp

vara att den enskilde skall lämna samtycke till behandlingen av personuppgifterna

Utländsk expertis

I processen att besluta om lokalisering finns ett antal moment som t.ex. kan handla om att utvärdera verksamheten vid två kliniker. I de förhållandevis små specialiteterna som rikssjukvården utgör kan det vara svårt att finna oberoende expertis. I dessa fall bör sådan kunna hämtas från utlandet för att på Socialstyrelsen uppdrag genomföra en analys av de olika handlingsalternativen. Detta kan vara ett värdefullt sätt att komplettera den inhemska analysen.

Om Rikssjukvårdsnämnden

I Socialstyrelsen inrättas en rådgivande nämnd, rikssjukvårdsnämnden bestående av representanter för samverkansnämnderna i de sex sjukvårdsregionerna. Rikssjukvårdsnämnden skall höras innan Socialstyrelsen fattar beslut. Nämndens råd bör i stor utsträckning vara vägledande för myndigheten. Detta innebär i princip att myndigheten enbart bör avvika från nämndens rekommendationer i de fall patientintresset förutsätter en annan lösning. Även om det enligt vår uppfattning vore önskvärt att rikssjukvårdsnämnden också skulle vara beslutanden så bedömer vi inte detta som möjligt då dessa beslut blir att se som myndighetsutövning. Genom nämndens sammansättning av representanter från sjukvårdsregionerna uppstår sådana jävsproblem att beslutandet måste falla på annan part.

Vi anser att denna lösning både ger möjlighet för sjukvårdsregionerna att få ett reellt inflytande på rikssjukvården och säkerställer att de nationella intressena inte åsidosätts på grund av enskilda landstings planering.

Vi ser genom tillkomsten av rikssjukvårdsnämnden också tillkomsten av en arena som kan samordna sjukvårdsregionernas arbete, t.ex. när det gäller att skapa gemensamma rikstäckande IT system för journalföring, ekonomiadministration eller dylikt. Med hänvisning till landstingens självstyrelse bör initiativ i denna del kunna tas av rikssjukvårdsnämndens ledamöter, statens roll bör endast vara att tillhandahålla arenan och också ställa förslag. Landstingsförbundet är självfallet en fortsatt viktig aktör inom detta område.

Vitesförelägganden

Sjukvård och sjukvårdsorganisation är en komplex arena där olika typer av intressen samverkar eller motverkar varandra. Då det i dag inte finns någon tradition av centralt beslutsfattande kring sjukvård finns en tydlig risk för obstruktion eller nonchalans mot besluten. Genom att vi nu introducerar en ny beslutsordning bör man även säkerställa att myndighetens beslut respekteras. Vi föreslår därför att Socialstyrelsen får rätt att vid vite förelägga ett sjukhus (motsv.) som bedriver rikssjukvård utan tillstånd att upphöra med verksamheten.

Sådana möjligheter finns redan genom Lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område 6 kap 13 §: ”Om Socialstyrelsen finner att en vårdgivare inte uppfyller kraven på god vård och om missförhållandena är av betydelse för patientsäkerheten, får styrelsen förelägga vårdgivaren att avhjälpa missförhållandena. I föreläggandet får vite sättas ut….”. Myndigheten har dock inte använt sig möjligheten att genom vite styra en verksamhet i någon större utsträckning. Vi bedömer således inte att detta är en förändring i förhållandet mellan stat och landsting.

I den mån det finns fler enheter som önskar bedriva vården skall Socialstyrelsen pröva de olika enheternas förmåga att driva verksamheten med hög kvalitet och god ekonomi.

Rikssjukvårdsnämndens roll

Rikssjukvårdsnämnden roll, liksom syftet med tillkomsten är att vara ett rådgivande samrådsorgan åt Socialstyrelsen i frågor med anknytning till rikssjukvård. Därutöver ser vi en roll i de frågor där det finns ett samordnings och samrådsbehov mellan sjukvårdsregionerna. I det följande lyfter vi upp några av de områden där vi ser att nämnden kan ha betydelse såsom samrådsorgan.

Nationell samordning

I dag sker ingen organiserad samordning mellan sjukvårdsregionerna. Genom inrättanden av Rikssjukvårdsnämnden ges en möjlighet till sådan verksamhet som kan användas för samrådsfrågor såsom att hantera tillfälla kapacitetsproblem eller strukturfrågor kring regionernas gränser. I denna del bör rikssjukvårdsnämndens

ledamöter kunna själv ta initiativ till behandling av olika frågeställningar.

Innehållet i rikssjukvården kan komma att utvidgas från mer traditionell diagnostik och eller behandling till att också omfatta mer expertrådgivning. Utvecklingen inom informations- och kommunikationsteknologien innebär t.ex. att det utvecklas en ny plattform för att vissa centra skall kunna arbeta med distanskonsultationer eller distansledning för vissa ingrepp och behandlingar. Formerna för denna typ av samarbete är ett exempel på frågor som kan behandlas i rikssjukvårdsnämnden.

Nationella kompetenscentra

Det finns fler vårdområden där det kan finnas anledning att någonstans i landet lokalisera centra för kompetensutveckling och kompetensförsörjning när det gäller sjukdomsområden eller typer av behandlingsinsatser. I detta avses i första hand insatser inom vårdområden som ligger utanför rikssjukvården, men beröringspunkterna kommer att vara många och det måste också vara möjligt för nämnden att ta flera typer av initiativ. Genom en centrumbildning kan specialistkompetens vidareutvecklas inom det berörda området, om centrat kan utvecklas till nationell resurs bör detta vara såväl kvalitativt som ekonomiskt effektivt.

Vi ser ett nationellt kompetenscentra som en enhet som får ett rikstäckande ansvar för utvecklingsinsatser när det gäller vårdmetoder och kompetensutveckling. Syftet är att patienterna i första hand skall komma från det egna landstinget, eller den egna sjukvårdsregionen. Rollen mot övriga riket bör i första hand vara rådgivande.

Det är, enligt vår uppfattning, angeläget att ett tänkande kring nationella kompetenscentra etableras, det bör dock ankomma på sjukvårdshuvudmännen att tillsammans reglera och besluta om denna typ av verksamhet. Vi vill också understryka den potential som finns för forskning och utveckling i och med att ett område för rikssjukvård etableras på ett sjukhus.

Internationell samordning

Även i internationella sammanhang bör rikssjukvårdsnämnden ha en funktion i sin egenskap av samrådsorgan mellan stat och sjuk-

vårdsregion. De gäller t.ex. små, och svårbehandlade sjukdomsgrupperna där det i dag kan vara svårt att finna nationell kompetens, det kan också gälla kapacitet för särskilda ändamål, t.ex. kortande av köer för speciella åkommor.

14.6¶Etablering av nya behandlingar inom högspecialiserad vård

Det finns i dag ingen rutin för etablering av nya behandlingsformer. Vanligen sprids kunskap inom en specialitet. I stort måste sägas att denna process fungerar förhållandevis bra i Sverige i dag. Våra förslag i det föregående kan i detta avseende ha två effekter: dels en tröghet och försvårande för implementering av nya vårdformer i rikssjukvården, dels ett förbilligande och effektiviserande effekt genom att vården kvalitetssäkras innan det blir brett tillgänglig. Vi är väl medvetna om att detta problem föreligger men då det måste hanteras genom en dialog mellan specialitetsföreningen – SBU och Socialstyrelsen ser vi nu inget skäl till att här lägga förslag om processens uppläggning och inriktning. Det bör ankomma på den ansvariga myndigheten att bygga upp rutiner för att hanteringen av nya vårdformer skall kunna ske inom ramen för det föreslagna systemet. Vi vill också peka på möjligheterna att via SBU Alert uppnå en snabb och preliminär bedömning av en behandlingsmetods evidens.

Vi vill också peka på behovet av ett dynamiskt synsätt på vilka åtgärder som finns på en viss vårdnivå. Mekanismer måste finnas för att ta hand om behov av såväl ökad koncentration som ökad decentralisering.

14.7¶Nationella planer för diagnos- eller sjukdomsgrupper

Förslag: Vi bedömer inte att nationella planer för vissa diagnos och sjukdomsgrupper är ett fungerande verktyg för att utveckla den högspecialiserade vården. Den naturliga nivån för ett utvecklat plan- eller programarbete är landstingsnivån eller den regionala nivån.

I uppdraget anges att projektet skall pröva om planer för vissa diagnos- och sjukdomsgrupper kan vara ett bra redskap för att utveckla/förbättra den högspecialiserade vården.

Konkreta behandlingsprogram för enstaka diagnoser och sjukdomar är, med nuvarande ansvarsförhållande inom sjukvården, i allt väsentligt en fråga för landstingen och sker vanligen i medicinska programarbeten som bedrivs endera i det enskilda landstinget eller inom ramen för samverkan i sjukvårdsregionerna. Beträffande cancerområdet baseras vanligen sådant medicinskt programarbete på specifika vårdprogram i regionala onkologiska centras regi, som även sinsemellan arbetar med nationella vårdprogram för vissa cancerformer.

Medan de nationella riktlinjerna är utformade inom ramen för dagens sjukvårdssystem som rekommendationer för sjukvårdshuvudmännen skulle statliga planer per diagnos/sjukdomsgrupp således innebära ett avsteg från nuvarande ansvarsfördelning för hälsooch sjukvården. Statliga planer per diagnos/sjukdomsgrupp skulle i allt väsentligt komma att ändra ansvarsbalansen mellan stat och landsting. En sådan förändring bör vara en konsekvens av en mer långsiktig strategi för hela sjukvården och inte emanera ur ett enskilt planeringsdokument. Statliga nationella vårdplaner för en diagnosgrupp bör således inte införas med nuvarande ansvarsfördelning mellan stat och sjukvårdshuvudman. I den mån särskilda insatser i form av kraftsamlingar behövs för en diagnos- eller sjukdomsgrupp bör dessa tas av landstingen, enskilt eller i samverkan. I fråga om behovet av kraftsamling kring cancervården bör ställning till detta inte tas före socialstyrelsen avrapporterat uppdraget om situationen inom cancervården.

14.8¶Regionsjukvården

Förslag: Vi föreslår en lagreglerad skyldighet för de i en sjukvårdsregion ingående landstingen att bilda en gemensam nämnd för handhavande av sjukvårdsregionens angelägenheter. Regionala vårdprogram för högspecialiserad vård skall utarbetas.

Det finns anledning att inledningsvis redovisa vår syn på sjukvårdsregionens roll och funktion för sjukvården. Vi ser som det väsentliga huvuduppdraget att garantera att invånarna i de landsting som ingår i regionen får tillgång till sjukvård av hög kvalitet även inom

de specialiteter som av olika skäl inte kan erbjudas av samtliga landsting. De regionala vårdprogrammen syftar till att ge en grund för att uppfylla Hälso- och sjukvårdslagens krav på vård på lika villkor. Därutöver ser vi en potential för utökad samverkan i syfte att förbättra vårdekonomi och utveckla vårdkvaliteten för som vi berör i följande avsnitt, dessa delar ankommer dock i första hand på de i regionerna ingående landstingen att själva komma överens om.

Vi har uppmärksammat att sjukvårdsregionerna i stor utsträckning har tagit sig andra namn än de som finns i förordningstexten. Vi ser det därför som angeläget att dessa ändras så att de återspeglar den regionala viljan. Förordningen (1982:777) om rikets indelning i sjukvårdsregioner bör därför ändras.

Samverkan i sjukvårdsregionerna

Vår uppfattning är att det finns en stor outnyttjad potential för samverkan inom sjukvårdsregionerna. I huvudsak ankommer det på landstingen själva att söka finna gemensamma lösningar och utnyttja de möjligheter som finns. Vi ser dock vissa uppgifter som bör utföras på regional nivå med koppling till de förslag rörande rikssjukvård som lämnats i det föregående. Det finns därför anledning att söka finna en bas för den regionala verksamhet där de organisatoriska grundförutsättningarna är tydlig.

Vi föreslår därför att gemensamma nämnder skall vara obligatoriska för samverkan mellan landstingen i en sjukvårdsregion. I den mån man inom regionen i stället väljer att samverkan i kommunalförbund eller bolag ser vi att de regionala uppgifterna väl kan fullgöras i denna form varför kravet på gemensam nämnd då faller.

Den kommunala självstyrelsen utgår från att kommuner och landsting själva skall vårda sina angelägenheter. Ett obligatorium i denna del är således ett ingrepp i denna självstyrelse. Vi ser fler skäl till detta:

1) Genom vårt förslag till reglering av den högspecialiserade rikssjukvården kommer processer att skapas, bl.a. till följd av beaktandet av volymernas betydelse för vårdnivåerna, som ställer krav på ökad samverkan inom en sjukvårdsregion när det gäller beslut om lokalisering av vård till gemensamma instanser. Enligt vår uppfattning underlättas denna process som den regionala samverkan har en fastare struktur.

2) Vi ser behov av ökad samverkan inom sjukvårdsregionerna i fler frågor som vi utvecklar i det följande, bl.a. när det gäller samverkan inom specialiteter och regionsjukhusens roll där dagens samverkansnämnder saknar formell beslutskraft.

3) Det finns i dag samverkansnämnder inom varje sjukvårdsregion. Samverkanstanken är därför inte ny. Efter våra intervjuer med landstingen uppfattar vi också att man generellt är positiva till den samverkan som sker och i så gott som samtliga fall ser möjligheter till mer samverkan på regional nivå.

4) I det avtal mellan svenska staten och vissa landstings om samarbete om grundutbildning av läkare, medicinsk forskning och utveckling av hälso- och sjukvården (ALF) som undertecknades den 13 juni 2003, 8 § pekas på möjligheterna att utöka samverkan på utbildnings- och forskningsområdet utöver den krets som undertecknat avtalet. Vi ser detta av flera skäl som en angelägen utveckling. En mer uttalad formell grund för denna samverkan bör kunna ge synergieffekter på såväl vårdkvalitet som ekonomi.

En process för ökad samverkan om högspecialiserad sjukvård pågår i Norra regionen där landstingen fattat beslut om ökad samverkan mellan landstingen om den högspecialiserade vården. Vi ser också ett behov av ökad samverkan inom de olika specialiteterna där vi kan peka på positiva erfarenheter från Sydöstra regionen där de gemensamma vårdprogrammen kommit att på ett naturligt utöka och vidga samverkan inom sjukvårdsregionen. I det följande utvecklar vi områden där vi ser möjligheter till en fördjupad samverkan inom regionerna.

Vår uppfattning är att den formella grunden för samverkan bör öka. Detta kan ske genom att verksamhet bedrivs av en gemensam nämnd

Om gemensamma nämnder

Bestämmelser om gemensamma nämnder infördes i kommunallagen (1991:900) efter förslag från regionen i proposition Kommunal samverkan (1996/97:105). Den gemensamma nämnden ingå i endast en av de samverkande landstingens organisation Kommunallagens regler om nämnder kan därmed tillämpas i stort sett fullt ut.

Den gemensamma nämnden är en egen myndighet liksom övriga nämnder. Inrättandet av en gemensam nämnd innebär inte att en ny juridisk person tillskapas. Detta är en väsentlig skillnad i förhållande till vad som gäller för kommunalförbund. Den gemensamma nämnden blir i stället att se som en företrädare för alla de samverkande huvudmännen.

En gemensam nämnd kan inte fatta beslut, ingå avtal eller anställa personal i eget namn. Beslut fattas formellt av det landstinget som tillsatt nämnden. Avtal träffas dock på samtliga huvudmäns vägnar och personalen måste formellt vara anställd av någon av huvudmännen. I vissa fall måste avtal godkännas av respektive fullmäktige.

Nämnden ansvarar gentemot respektive huvudman för den verksamhet och de uppgifter som denne lägger på nämnden. Revision och ansvarsutkrävande blir en fråga för den huvudman som lämnat över berörd verksamhet till nämnden.

En gemensam nämnd företräder samtliga huvudmän och ingår avtal för deras räkning. Det är alltså de samverkande landstingen och inte den gemensamma nämnden som gentemot externa avtalsparter är ansvariga för att avtal följs m.m. Om någon utomstående vill rikta civilrättsliga krav på grund av ett avtal som ingåtts mellan honom och de samverkande landstingen är det dessa, och inte den gemensamma nämnden, som är motparter.

En nämnd har enligt 6 kap. 7 § kommunallagen att se till att verksamheten bedrivs i enlighet med de mål och riktlinjer som fullmäktige har bestämt samt de föreskrifter som gäller för verksamheten. Detta blir tillämpligt även på den gemensamma nämnden. En kommunmedlem i någon av de samverkande landstingen som är missnöjd med hur den gemensamma nämnden agerar kan vända sig till nämnden eller till den huvudman som han är medlem i. Varje huvudman är gentemot sina invånare ansvarig för nämndens verksamhet. Det yttersta politiska ansvaret kan utkrävas i val till fullmäktige och det är därför naturligt att en missnöjd medlem skall kunna vända sig till sin hemkommun med klagomål i allmänhet.

Samverkan bygger på att parterna måste komma överens i ett antal frågor som rör samarbetet. Ett dokument där parternas närmare mellanhavanden regleras måste upprättas. Detta dokument kan lämpligen vara ett avtal om samverkan. I ett avtal kan parterna också tillgodose kravet på flexibel lokal anpassning. Det är viktigt att i avtalet reglera sådana saker som hantering av oenighet.

Eftersom kommunallagens bestämmelser skall tillämpas på samarbetet i den gemensamma nämnden behöver man inte i lag detaljreglera vad överenskommelsen om samverkan skall innehålla. För den gemensamma nämnden skall det finnas ett reglemente. Reglementet skall - på samma sätt som för övriga nämnder - innehålla närmare föreskrifter om nämndens verksamhet och arbetsformer. Reglementet måste antas av samtliga samverkande landsting och inte bara av det landsting som formellt tillsatt nämnden. Det innebär att alla fullmäktigeförsamlingar var och en för sig måste ta ställning till reglementet.

Syftet med att bilda gemensamma nämnder är att ge landstingen en enkel och ändamålsenlig offentligrättslig samarbetsform som inte innebär att det bildas en ny egen juridisk person. Ett alternativ till en gemensam nämnd är att verksamheten bedriv genom kommunalförbund eller som gemensamt ägt bolag.

Regionala vårdprogram

I vissa sjukvårdsregioner finns redan i dag specialitetsvisa regionala vårdprogram där man klargör ansvarsförhållanden för vissa vårdaktiviteter, dvs. vilken typ av åtgärder som skall utföras på vilka sjukhus. Detta arbete är, enligt vår uppfattning, av central betydelse för den högspecialiserade sjukvården. Vi föreslår därför att detta skall bli obligatoriskt för sjukvårdsregionerna.

Vårdutveckling

Vi ser också en möjlighet till positiv vårdutveckling om samverkan inom regionerna öka ytterligare. Vi ser stora möjligheter till vinster såväl kvalitativt som ekonomiskt om den slutna vården inom regionerna läggs i gemensamma produktionsbolag så att landstingens roll blir mer finansierande och ägande. Landstingen skulle därvid kunna fokusera ytterligare kraft på primärvården medan produktionen av vård organisatoriskt skiljs från de enskilda landstingen. I fråga om Stockholmsregionen samt Västra Götalands regionen är utgångsläget ett annat då regionerna i huvudsak sammanfaller med landstingens gränser.

En regiongemensam vårdproduktion ger bättre förutsättningar för den högspecialiserade regionsjukvården att samverka med de olika landstingen och skulle med automatik kunna ge förutsätt-

ningar för ökad och mer likvärdig tillgänglighet till vård inom en region. Denna typ av organisationsförändring ankommer i första hand på landstingen själva att besluta om.

Volymer i regionvård

Vi har också föreslagit en mer distinkt styrning av rikssjukvården med förslag när det gäller volymer som också kan få konsekvenser för sjukvårdsregionerna. Ett mer uttalat volymtänkande när det gäller vissa behandlingar och/eller diagnostiska åtgärder kommer att påverka även gränssnittet mellan regionsjukvård och landstingsvård. Detta förutsätter i sin tur ett utvecklat samarbete inom regionen och i vissa fall kan också strukturförändringar bli nödvändiga. Även om vår bedömning är att denna process kan förenklas om samverkan inom regionen om vårdproduktionen ökar så utgår vi i det följande från ett oförändrat regionscenario.

Indelningen i sjukvårdsregioner

Vi i pm 2003-06-12 fört resonemang om behovet av att se över indelningen i sjukvårdsregioner men kan konstatera att intresse för detta i dag saknas i landstingen. Vi lägger därför inga förslag i denna del.

Utvecklingspotential i regionsjukvården

Vi ser en stor utvecklingspotential i ett fördjupat utvecklingssamarbete i regionsjukvården. Detta ankommer dock på regionerna själva att initiera och driva denna typ av verksamhet varför detta endast skall ses som rekommendationer.

Fördjupat samarbete om vårdproduktion

Vi har i tidigare arbeten lanserat en tanke på vårdproduktion i sjukvårdsregionens regi, där landstingen mer får en beställarroll. Här ser vi en möjlighet till samverkan i första hand kring bassjukvård och löpande vård som borde kunna underlätta den strukturomvandling som sjukvården för närvarande genomgår. Vi ser möjligheter till vinster både när det gäller tillgänglighet och ekonomi.

Denna typ av samverkan är i dag aktuell i Norra regionen, genom det samverkansprojekt kring högspecialiserad sjukvård som bedrivs.

Sjuktransporter

Vi ser också stora möjligheter att effektivisera transportorganisationerna genom att överföra huvudmannaskapet till sjukvårdsregionerna. Härigenom skapas förutsättningar att inom regionen tillse att patienterna omedelbart får den typ av sjukvård som den är i behov av. Detta innebär en roll för regionen som kan variera över landet men där det gemensamma ligger i de vinster som kan göras genom ökad stordrift och den ökade patientsäkerhet som kan uppnås om transportorganisationerna drivs i regional bas. Den ökade patientsäkerheten ligger framförallt i möjligheterna att via telemedicin i kombination med högspecialiserad kompetens redan i samband med det första omhändertagandet beslut om transportväg och lämpligt sjukhus för mottagande. Denna fråga ankommer dock på de enskilda regionerna att pröva.

Övriga områden

Förutom de två exempel vi omnämnt finns det fler områden där en närmare samverkan skulle kunna ge positiva effekter, det kan gälla upphandlingar, gemensam förrådshantering eller andra typer av stödverksamhet.

14.9¶Regionsjukhusets roll

Projektgruppens förslag: Vi föreslår att det i varje sjukvårdsregion skall finnas regionsjukhus samt att det därutöver skall finnas regionkliniker. Det ankommer på regionen att fatta beslut om vilket sjukhus som skall utgöra regionsjukhus och vilka kliniker som skall vara regionkliniker. I fråga om beslut om regionkliniker bör dessa kunna överprövas av Socialstyrelsen om det finns ekonomiska eller vårdkvalitativa skäl för detta.

Vi har under arbetets gång upprepade gånger mött frågan om universitetssjukhusets/regionsjukhusets roll och funktion i sjukvår-

den. Indirekt har denna berörts i föreliggande betänkande ett flertal tillfällen. I dag är begreppet universitetssjukhus inte på något sätt skyddat. Enligt nationalencyklopedin (NE) är det ”sjukhus där man genom avtal mellan huvudmannen (landsting eller kommun) och staten knutit sjukhuset till ett universitet och skapat möjligheter för att bedriva medicinsk forskning samt undervisning av bl.a. blivande läkare. Universitetssjukhus finns i Stockholm, Uppsala, Lund, Malmö, Göteborg, Umeå och Linköping.” I dag benämns också sjukhus utanför denna krets universitetssjukhus, vanligtvis då läkarutbildning är förlagd till sjukhuset.

Ursprunget till dagens universitetssjukhus struktur kom som så mycket annat från den Engelska utredningen 1958. Däri pekades på behovet av ett i varje sjukvårdsregion placerat centralt sjukhus för samordning och drift av den högspecialiserade regionsjukvården. I utredningen pekades här särskilt på behovet av samverkan mellan regionsjukhus och medicinsk fakultet. Sjukhusen benämndes här regionsjukhus. Med hänsyn till att antalet sjukhus som är inblandade i utbildning och forskning ökar och att benämningen universitetssjukhus har spritts utöver den ursprungliga gruppen väljer vi som benämning på regionens centrala sjukhus använda begreppet regionsjukhus. Vi ser ett värde i att utbildning sprids utanför de traditionella universitetssjukhusen till en bredare krets och anser därför att begränsningar inte bör läggas på begreppet universitetssjukhus.

Vi ser det som centralt att det i sjukvårdsregionerna finns sjukhus med centralt ansvar för utveckling av nya vårdmetoder samt implementering av nya metoder i sjukvården. Dessa sjukhus, regionsjukhusen, bör också ha centralt ansvar för samordning av klinisk forskning inom regionens specialiteter. Vi ser regionsjukhusen som viktiga enheter för vården i hela sjukvårdsregionen. Dessa sjukhus roll bör vidgas så att de blir ett nav i ett centralt vårdarbete i hela regionen. Det bör därför ankomma på sjukvårdsregionen att besluta om vilka sjukhus som skall vara regionsjukhus.

I dag finns i tre av de sex sjukvårdsregionerna två större sjukhus med dominerande ställning i vården. I två av dessa är ägaren en och samma, dvs. Stockholms läns landsting och region Skåne. I det tredje fallet, Uppsala – Örebroregionen ägs de två sjukhusen av skilda huvudmän, Uppsala läns landsting samt Örebro läns landsting.

I alla dessa tre fall råder en atmosfär mellan de två sjukhusen som kännetecknas av å ena sidan ett komplementärt tänkande i fråga om vård och forskning, å andra sidan konkurrens om resurser och

projekt. Vi är tveksamma till om denna tudelning är optimal ur både resursmässig och kvalitativ synpunkt och anser att en samordning av verksamheten bör ske. Vår uppfattning är inte att regionsjukhusen nödvändigtvis måste vara sammanhållet i en byggnad. Ett regionsjukhus kan omfatta fler enheter som också geografiskt kan vara åtskilda från varandra. Vi ser dock behovet av organisatorisk klarhet så att det finns all anledning att så långt det är möjligt tillse att det i varje sjukvårdsregion finns endast ett regionsjukhus. I det lagförslag som vi presenterar har vi dock valt att inte ange siffran, vi tror dock att denna strävan är väsentlig för en god resurshållning inom sjukvårdsregionerna.

I vissa regioner kan det finnas kliniker utanför de centrala sjukhusen som bedriver högspecialiserad regionvård. Denna typ av regionkliniker är precis som regionsjukhusen att se som en gemensam angelägenhet för alla landsting i regionen.

Verksamheten vid regionsjukhusen

Regionsjukhus och regionkliniker bör vara centralt nav för den högspecialiserade vården i regionen. Detta innebär enligt vår uppfattning att bedriva samordnad regionsjukvård samt ansvara för forskning i anknytning till denna. Det innebär också att tillse att den högspecialiserade vårdens stöd på adekvat sätt är tillgängligt i hela vårdkedjan. Därutöver bör man från regionsjukhus och regionkliniker ansvara för samordning av gemensamma vårdprogram, om sjukvårdsregionen beslutar att sådana skall finnas. I vårdprogrammen bör klargöras vilka diagnoser tillstånd som skall behandlas i länssjukvården och i vilka fall behandling skall ske på regionsjukhuset.

Sjukhusen bör också ha roller i fråga om klinisk forskning, vi återkommer till dessa i följande avsnitt.

Regionsjukhusen bör också inom regionerna vara drivande när det gäller etablering av nya vårdmetoder, vårdkvalitet och effektivitet. Program för detta bör organiseras inom regionerna.

14.10¶Klinisk forskning

Förslag: Sjukvårdsregionerna bör få ett ansvar för att samordna den kliniska forskningen i regionerna. Landstingens ansvar för finansiering och deltagande kvarstår oförändrat. Inom varje specia-

litet bör en regional ansvarig samordnare utses för den kliniska forskningen. Dennes roll bör vara att förmedla kontakter mellan fakultet och sjukvård samt att också vara en kontaktyta utåt. Vetenskapsrådet bör få i uppdrag att kvalitativt utvärdera den kliniska forskningen.

Förutsättningarna att bedriva klinisk forskning upplevs av stora grupper ha försämrats i sjukvården. Vår granskning visar att det i dag finns fler professorer i kliniska ämnen, sker fler disputationer och att det hos flertalet av sjukvårdshuvudmännen finns organisationer för FoU. Bilderna är således inte samstämmiga och entydiga.

Vi kan se att ett antal förändringar skett som sannolikt i grunden ändrat förutsättningarna för klinisk forskning. Till dessa räknar vi:

− den åtskillnad som kommat att ske mellan universitetskli-

nik och fakultet,

− den i många fall försämrade ställningen för de kliniska

professorerna med minskat inflytande över såväl forsk-

ningsfinansiering, vårdplanering och patientverksamheter

som följd,

− den prekliniska eran som varat under senare år där medel i

huvudsak styrts till preklinisk forskning,

− läkemedelsindustrin saknar tydlig motpart i vården,

− forskningsmedel som fördelas efter ansökan i stället för att

finnas som naturligt utrymme i verksamheten.

Med bekymmer har vi också noterat de uppfattningar som finns om försämrad kvalitet på svensk klinisk forskning. Då det inte har legat inom projektets ramar att genomföra en utvärdering av forskningskvaliteten väljer vi att notera dessa uppfattningar utan eget ställningstagande.

Vår uppfattning är således inte att det i dag råder ”kris” i klinisk forskning. Däremot kräver de förändringar som har skett att förutsättningarna för forskning inom vården ses över.

Den kliniska forskningen är väsentlig för svensk sjukvård och ger ett mervärde för patienterna av flera skäl:

− ett etablerat vetenskapligt förhållningssätt innebär bättre

möjligheter till patientbehandling,

− en närvarande forskning i sjukvården ger även

personalgrupper utan akademisk utbildning inblick och delaktighet i problemorienterade arbetssätt

− det stärker patienternas tilltro till svensk sjukvård om vi har

en internationellt väl respekterad och ansedd klinisk forskning

Det finns en tradition av högkvalitativ klinisk forskning i Sverige, när den nuvarande prekliniska forskningsperioden ger resultat som skall implementeras i vården måste det finnas en fungerande klinisk forsknings organisation.

Vi ser ett antal viktiga områden för insatser när det gäller forskningens organisation.

1) Den akademiska närvaron bör öka i de landsting som

saknar medicinsk fakultet. Mycket av den FoU verksam-

het som bedrivs i denna grupp av landsting har tonvikt

på utveckling. Även på sjukhus i dessa delar av landet bör

den kliniska forskningen vara närvarande.

2) Då den kliniska professorns ställning har ändrats. Det

naturliga skulle vara att för varje specialitet utse en sam-

ordningsansvarig för kliniska forskningsprojekt inom

varje sjukvårdsregion. I samordningsansvaret skulle ligga

att ha överblick över pågående forskning, kontakter med

fakultet och verksamhet samt att tillse att arbeten inom

regionen kvalitetssäkras.

3) Samverkan mellan sjukvård och fakultet måste ges fasta

ramar och tydliga förutsättningar. Detta kan ske på fler

sätt och även om vi skulle se en potential i att speciella

institut för klinisk forskning inrättades väljer vi att an-

passa våra överväganden till dagens vårdorganisation. I

detta har det nytecknade ALF-avtalet en viktig funktion

då det ger en arena för regionala ALF-avtal.

Den kliniska forskningen bör samordnas från ett regionsjukhus eller en regionklinik. Eftersom vi ser forskningens närvaro i vården som central för en utvecklad vårdkvalitet bör ett mål vara att den bedrivas vid samtliga i sjukvårdsregionen. Även om samordning sker från regionsjukhuset är det vår uppfattning att den samordningsansvarige mycket väl kan hämtas från länsorganisationen.

För att markera regionsjukhusets betydelse för klinisk forskning anser vi att forskarutbildning är en av fler viktiga kompetenser vid sjukhuset. Detta innebär att vi ser ett direkt värde av att meritkrav

ställs för tjänster som överläkare, och att man tillskapar tjänster för sköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter med krav på forskarmeritering för verksamhetsutveckling inom dessa områden. Vi avser dock inte att detta skall gälla som krav för chefstjänster då det är annan kompetens än den vetenskapliga som är central för att kunna utöva ett fullgott ledarskap. I fråga om meritkrav för tjänster m.m. är detta endast att se som rekommendationer till landstingen som formellt har att besluta i dessa delar.

För de regionala forskningsorganisationerna ser vi därutöver inga skäl att föreslå en enhetlig utformning utan de bör utformas av sjukvårdsregionerna så att de bäst passar de givna förutsättningarna i regionen.

I syfte att pröva de uttalanden om låg kvalitet i klinisk forskning som kommit projektet till del bör Vetenskapsrådet för medicin få i uppdrag att göra en kvalitativ utvärdering av den kliniska forskningen i landet.

14.11¶Förslagens form

Vi föreslår att en ny lag om högspecialiserad sjukvård beslutas av riksdagen. I det förslag vi utarbetat inryms bestämmelser om högspecialiserad riks- och regionsjukvård. Vi föreslår också en ändring av hälso- och sjuk-vårdslagens § 26 b för reglering av sjukvårdsregionernas ansvar för klinisk forskning. Inrättandet av rikssjukvårdsnämnden bör regleras genom Socialstyrelsens regleringsbrev. Vi föreslår också att förordningen om rikets indelning i sjukvårdsregioner ändras så att regionernas benämning korrekt återspeglar den lokala opinionen.

14.12¶Konsekvenser av projektgruppens förslag

Våra förslag får konsekvenser för Socialstyrelsen, sjukvårdsregionerna samt för forskningsorganisationen. Vi utveckla kortfattat dessa i det följande.

Socialstyrelsen

I våra förslag ges Socialstyrelsen en helt ny roll som beslutande om rikssjukvård. I och med att vi sagt att rikssjukvården också skall vara evidensbaserad berörs också gränssnittet mellan

Socialstyrelsen och SBU. Vi bedömer inte att Socialstyrelsen i dag är redo att axla den roll vi föreslagit, hur detta skall ske bör bli föremål för ytterligare överväganden i den mån man beslutar att genomföra våra förslag.

Sjukvårdsregionerna

Vi föreslår att regionerna får en tydligare reglerad roll och verksamhet samt att nya uppgifter tillförs verksamheten när det gäller forskningen. Vi bedömer inte att denna uppgift innebär ökade kostnader för landstingen, detta bör kunna lösas genom omdisponering av dagens ramar.

Forskningsorganisationerna

När det gäller den kliniska forskningen är det särskilt viktigt att genomföra förslagen med stor försiktighet så att fördelarna med nuvarande organisationer bibehålls och det regionala ansvaret blir, som åsyftat, ett sätt att underlätta samband mellan sjukhus och universitet. Konsekvenserna kortsiktigt bör inte bli så stora.

Konsekvenser vid framtida förändringar

Det system vi föreslår är utformat så att det kan vara bestående även vid eventuella mer genomgripande förändringar av huvudmannskapsfrågor inom sjukvården. Skulle vården t.ex. komma att förstatligas kan systemet enkelt transformeras till ett inomstatligt styrsystem.

15¶Författningskommentar

Förslaget till lag om högspecialiserad vård

1 §

I första stycket definieras högspecialiserad vård. Med begreppet samordnas förstås att sjukvården förläggs till ett sjukhus eller en annan typ av vårdenhet med invånarna i mer än ett landsting som målgrupp.

Enligt andra stycket skall sjukvården samordnas till enheter där en hög vårdkvalitet och en ekonomiskt effektiv verksamhet kan säkerställas. I dag saknas system för att mäta och för att jämföra kvalitet och ekonomi i sjukvården. Vi föreslår dock i avsnitt 14 att sådana system skall utarbetas, och det är dessa som bör kunna utgöra underlag för beslut.

2 §

Om landets indelning i sjukvårdsregioner finns bestämmelser i 9 § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) samt i förordningen(1982:777) om rikets indelning i regioner för hälso- och sjukvård.

3 §

I paragrafen definieras regionsjukvård som sjukvård som samordnas för invånarna i minst två av regionens landsting.

Författningskommentar Ds 2003:56

4 §

I paragrafen föreslås i första meningen att det för samverkan i en sjukvårdsregion skall vara obligatoriskt med en sådan gemensam nämnd som avses i 3 kap. 3 a § kommunallagen (1991:900). Nämnden kallas i lagförslaget regionsjukvårdsnämnd. Syftet med bestämmelsen är att ge sjukvårdsregionen bättre möjligheter att fullgöra de samordnade uppgifterna. Bestämmelsen innebär i sig ett avsteg från kommunallagens bestämmelser om att landstingen själva beslutar om vilka nämnder som skall finnas. Bestämmelsen motiveras emellertid av allmänintresset att sjukvårdsregionen har möjlighet att agera samfällt.

I andra meningen frånfalles kravet på gemensamma nämnd om man i regionen i stället bestämmer sig för att bedriva den samordnade verksamheten i ett kommunalförbund eller ett gemensamt ägt aktiebolag. I båda fallen uppfyller man samma syfte som med en särskild regionsjukvårdsnämnd, att det blir ett samfällt agerande inom regionen.

5 §

Om de landsting som ingår i regionen beslutar att inrätta en regionsjukvårdsnämnd, bör den samordnade verksamheten regleras genom ett samverkansavtal. Föredrar man i stället att driva verksamheten genom ett kommunalförbund eller ett gemensamt ägt bolag, så finns det för dessa associationer regler om i vilka former verksamheten skall bedrivas.

På de regionala samverkansavtalen bör ställas vissa gemensamma grundkrav. Avsikten är att i en särskild förordning lägga fast bl.a. antalet ledamöter i nämnden, dess arbetsformer, verksamhetens omfattning och hur denna skall finansieras.

6 §

Regionsjukvårdsnämnden får bestämma vilken sjukvård som skall samordnas i regionen och till vilket sjukhus eller annan enhet denna skall vara lokaliserad. Enligt lagförslaget får nämnden även besluta att viss regionsjukvård skall bedrivas vid en sjukvårdsenhet utanför regionen.

Enligt 18 § får en regionsjukvårdsnämnds beslut enligt denna paragraf överklagas hos Socialstyrelsen av ett landsting som ingår i regionen.

7 §

Första stycket. Bestämmelsen syftar till att ge underlag för regionerna att bygga en tydlig och enhetlig regional vårdstruktur. Förslaget att det skall utses ett eller flera regionsjukhus inom regionen skall också ses mot bakgrund av behovet att ha gemensamma linjer för den samordnade verksamheten, där organisatoriska likheter har en roll och betydelse för klarhet.

Regionsjukhuset behöver inte vara avgränsat till en byggnad utan kan omfatta flera enheter inom en region. När det gäller samverkan med medicinsk fakultet är tanken att den i första hand skall ske med en fakultet vid ett universitetssjukhus i regionen eller som är beläget närmast regionen. I fråga om samverkan mellan de medicinska fakulteterna och landstingen finns ett särskilt avtal.

I andra stycket understryks att det är nämnden som beslutar om vilka sjukhus eller kliniker som skall vara regionsjukhus eller regionkliniker.

8 §

Med vårdprogram avses strukturerade specialitetsvisa dokument som klargör vilken typ av insatser som skall utföras på regionens olika sjukhus eller kliniker. Med insatser avses då såväl diagnostiska metoder, behandling genom vård på institution och operativa ingrepp som habilitering och rehabilitering. Även om programmet utarbetas inom den regionala nämnden bör de, i den mån de innebär mer omfattande åtaganden fastställas av fullmäktige i de landsting som ingår i regionen.

9 §

Avgränsningen av begreppet rikssjukvård utgår från upptagningsområdet, som är hela riket. Inget hindrar dock i och för sig att viss rikssjukvård utförs utanför landets gränser.

Författningskommentar Ds 2003:56

10 §

Avsikten är att de verksamheter som Socialstyrelsen fastställer som rikssjukvård skall vara väl definierade. Enskilda insatser inom en specialitet skall kunna ses som rikssjukvård. Detsamma kan gälla behandling av mer generella sjukdomstillstånd eller sällan förekommande sjukdomstillstånd som t.ex. drabbar personer med vissa typer av handikapp.

11 §

Ansökan om tillstånd att få bedriva rikssjukvård skall prövas av Socialstyrelsen mot bakgrund av de krav som uppställs i 1 § andra stycket om att en hög vårdkvalitet och en ekonomiskt effektiv verksamhet skall kunna säkerställas. De villkor som Socialstyrelsen förutsätts uppställa för tillstånd till rikssjukvård kan gälla att det exempelvis skall finnas vissa kompetenser i organisationen eller att det skall utföras ett visst antal operativa ingrepp per år.

Villkoren skall syfta till att säkerställa att förutsättningarna enligt 1 § är uppfyllda så länge tillståndet gäller. Socialstyrelsens beslut att ej bevilja tillstånd till rikssjukvård skall således motiveras i första hand från patientsäkerhet.

Förslaget innebär en begränsning av landstingens självstyre genom att landstingets möjligheter att själv besluta om vilken vård man bedriver något inskränks. Vi bedömer dock att denna åtgärd väl motiveras av det stora allmänintresse som finns i att säkerställa en hög vårdkvalitet i alla led. Inrättandet av rikssjukvårdsnämnden ger också landstingen goda möjligheter att bli delaktiga i myndighetens beslut.

12 §

Den utveckling som ständigt sker inom vården ställer krav på att också behandlingsformerna förändras och utvecklas. Det ligger i patienternas intresse att metoderna inom vården uppdateras systematiskt. Bestämmelsen i denna paragraf syftar till att ge Socialstyrelsen befogenhet att se till att detta sker.

13 §

Bestämmelsen har tillkommit för att ge Socialstyrelsen en möjlighet att garantera sjukhus och enheter som fått tillstånd till sådan vård ett tillräckligt stort antal patienter för att verksamheten skall kunna bedrivas i enlighet med de villkor som uppställts. Förslaget ändrar inte ansvarsfördelningen mellan landsting och stat då Socialstyrelsen enligt bestämmelser i lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS) får vidta åtgärder mot vårdgivare som inte uppfyller kraven på en god vård, i praktiken innebär således detta endast en mindre förskjutning av myndighetens roll.

14 §

Paragrafen reglerar Rikssjukvårdsnämndens sammansättning och uppdrag. Sjukvårdsregionerna skall så långt möjligt göras delaktiga i beslut om rikssjukvård. Nämndens beslut bör därför vara vägledande för Socialstyrelsen så länge kraven i 1 § andra stycket iakttas. Enligt lagförslaget skall det ingå en ledamot från varje sjukvårdsregion i nämnden. Regeringen förutsätts utnämna ordförande i nämnden.

15 §

Socialstyrelsen har enligt bestämmelserna i LYHS en möjlighet att förbjuda viss verksamhet när det föreligger missförhållanden. Den nu föreslagna bestämmelsen går längre och ger Socialstyrelsen befogenhet att besluta att verksamheten skall upphöra, även när det inte föreligger några missförhållanden. Det räcker att den högspecialiserade vården bedrivs utan att en tillräckligt god kvalitet kan säkerställas. Någon särskild sanktion har inte ansetts behövlig.

16 §

Bestämmelsen har tillkommit för att ge socialstyrelsen en möjlighet att genomföra en aktiv uppföljning av den samordnade sjukvården. Bestämmelsen i andra stycket är avsedd att komplettera bestämmelsen i 12 § om villkor som Socialstyrelsen föreskriver för tillstånd till rikssjukvård.

Författningskommentar Ds 2003:56

Förslaget till

Lag om förslag till ändring av Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)

HSL 26 b § Ändringen innebär att sjukvårdsregionerna får ett ansvar för att samordna den kliniska forskningen i regionerna. Med samordna avser vi både att ha överblick och också kvalitetssäkring i forskningsledning i den mån sådana behov finnes.

Bilaga 1 Uppdraget

Bilaga 1

Uppdraget

Protokoll 50 c vid regeringssammanträde 2002-05-02 S2002/3794/HS

Projekt med uppgift att göra en översyn av den högspecialiserade vården

1 bilaga

Regeringen beslutar att det inom Regeringskansliet skall inrättas ett projekt med uppgift att göra en översyn av den högspecialiserade vården enligt vad som närmare anges i bilagan till detta protokoll. Arbetet skall avslutas senast den 31 december 2004.

Regeringen bemyndigar chefen för Socialdepartementet att

− besluta om de personer som skall ingå i projektgruppen och

att utse en av dem att leda projektet, − utse de experter som skall biträda projektgruppen, − inrätta en styrgrupp, − utse medlemmar i en referensgrupp.

Kostnaderna skall belasta Utgiftsområde 1 Rikets styrelse, anslaget 90:5 Regeringskansliet m.m., anslagsposten 5 Socialdepartementet.

Utdrag till

Statsrådsberedningen Finansdepartementet/Ba Finansdepartementet/Ke Utbildningsdepartementet Regeringskansliets förvaltningsavdelning Socialutskottet Socialstyrelsen Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik Landstingsförbundet

Bilaga till protokoll vid regeringssammanträde 2002-05-02 nr 50 c Socialdepartementet

Projekt om en översyn av den högspecialiserade vården

1 Bakgrund

Den medicinska, medicintekniska, samhällsekonomiska och demografiska utvecklingen fortsätter att ställa hälso- och sjukvården inför nya och skärpta krav men öppnar samtidigt också upp nya möjligheter. Regeringen har därför tidigare tagit en rad initiativ för att stärka det svenska hälso- och sjukvårdssystemets funktionssätt. I samarbete med huvudmännen har ett antal åtgärder vidtagits för att råda bot på konkreta brister och för att hälso- och sjukvården skall stå väl rustad att möta framtidens krav och ta tillvara på dess möjligheter.

De tidigare initiativen har skett med utgångspunkt i en helhetssyn och har haft till syfte att förbättra hela hälso- och sjukvårdens funktionssätt och resultat. De konkreta åtgärderna har hittills främst varit riktade mot systemets bas, dvs. primärvården och den grundläggande sjukhusvården. Regeringens strategi för att utveckla den svenska hälso- och sjukvården kommer även under de närmaste åren främst att vara inriktad mot att i samarbete med huvudmännen bygga upp primärvårdens kapacitet och förbättra hälso- och sjukvårdens kvalitet och tillgänglighet. Som ett komplement till dessa satsningar kvarstår dock ett behov av att närmare analysera förutsättningar, utmaningar samt framgångsfaktorer för att utveckla den högspecialiserade vården och den kliniska forskningen. Målet är att den svenska hälso- och sjukvården även fortsättningsvis skall tillhandahålla högspecialiserad vård och kunskapsutveckling i världsklass.

2¶Inrättande av ett projekt för att göra en översyn av den högspecialiserade vården

Ett särskilt projekt inrättas inom Regeringskansliet för att göra en översyn av den högspecialiserade vården. Syftet med översynen är

att komma till rätta med vissa problem samt att skapa förutsättningar för en god utveckling och effektiv resursanvändning.

Inledningsvis skall arbetet inom projektet inriktas på att kartlägga de aktuella områdena och att närmare precisera de frågor som skall behandlas vidare inom projektet.

Kartläggningen skall bl.a. behandla följande områden:

− Den högspecialiserade vårdens nuvarande omfattning,

inriktning och roll i vårdkedjan. − Dimensionering, koncentration samt former för samordning, styrning och ledning av den högspecialiserade vården. − Effekter och dynamiska skeenden inom hälso- och sjukvården till följd av den förväntade medicinska, medicin-

tekniska och informationsteknologiska samt demografiska

utvecklingen, med speciellt fokus på den högspecialiserade

vården.

− Huruvida planer för vissa diagnos- och sjukdomsgrupper

kan vara ett bra redskap för att utveckla/förbättra den högspecialiserade vården. − Effekterna på den högspecialiserade vården av ett ökat EUsamarbete kring hälso- och sjukvårdstjänster. − Analys av universitetssjukhusens roll i hälso- och sjukvården och deras betydelse samt nuvarande ansvarsfördelning för klinisk forskning, utveckling och utbildning.

− Förutsättningarna för att bedriva klinisk forskning inom

vården samt för att sprida de resultat som nås. − Den högspecialiserade vårdens och forskningens kompetens- och personalförsörjningsbehov.

Arbetet kommer i vissa delar att beröra samma områden som förhandlingarna avseende ersättning till sjukvårdshuvudmännen för vissa kostnader i samband med utbildning och forskning (de s.k. ALF-förhandlingarna). Detta kommer att beaktas på lämpligt sätt under arbetets gång.

Former och tidsplan

Arbetet skall bedrivas av en projektgrupp inom Socialdepartementet. Projektgruppen skall bestå av en projektledare och projektmedarbetare som utses av chefen för Socialdepartementet.

Under projektets gång kan experter knytas till projektet för att biträda projektgruppen. Experterna skall utses av chefen för Socialdepartementet. Projektet kan därutöver behöva anlita externa uppdragstagare för vissa arbetsuppgifter.

Projektledaren leder arbetet inom projektet. Till stöd för projektet inrättas en styrgrupp under ledning av Socialdepartementet.

I styrgruppen skall ingå företrädare för Social-, Finans- och Utbildningsdepartementen.

Arbetet förutsätter dessutom medverkan från berörda myndigheter och intressenter. För att underlätta ett fortlöpande samråd med dessa inrättas en referensgrupp. Referensgruppen leds av ansvarig statsekreterare inom Socialdepartementet och skall i övrigt bestå av företrädare för Socialdepartementet, Socialstyrelsen, Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik, Landstingsförbundet och landstingen. Medlemmarna i referensgruppen utses av chefen för Socialdepartementet.

Projektet skall under arbetets gång samråda med den av staten utsedde särskilde förhandlare om ersättning till huvudmännen för vissa kostnader i samband med utbildning och forskning.

En första redovisning av resultaten av projektets arbete skall redovisas senast den 31 oktober 2003. Projektet skall vara slutfört den 31 december 2004.

Bilaga 2

Samverkan mellan universitet och sjukvård

av Peter Aspelin, professor i diagnostisk radiologi, Karolinska Institutet och Jan Nilsson, dekanus, professor i experimentell kardiovaskulär forskning, Lunds universitet

Bilaga 2

Samverkan mellan universitet och sjukvård

av Peter Aspelin, professor i diagnostisk radiologi, Karolinska Institutet, och Jan Nilsson, dekanus, professor i experimentell kardiovaskulär forskning, Lunds universitet

1¶BAKGRUND

Svensk hälso- och sjukvård står idag inför många svåra utmaningar. Antalet äldre i befolkningen ökar kraftigt, den medicinska grundforskningen går snabbt framåt och skapar förutsättningar för nya behandlingsmöjligheter. Utvecklingen inom informationsteknologin har gjort det möjligt för patienter att bli mer välinformerade om egna sjukdomstillstånd och ställa krav på vad sjukvården bör erbjuda i form av diagnostik och behandling. Kravet på ekonomiska prioriteringar i vården ökar och ställs emot medicinska prioriteringar. Förändringarna ställer krav på ändrade utbildningsformer av vårdens personal med ökad inriktning på teamarbete. Inte minst måste vården skapa en attraktiv arbetsmiljö som gör det möjligt att trygga de framtida personalbehoven.

Dessa utmaningar ställer stora krav på sjukvårdens förmåga till utveckling och förändring. Universitetssjukhusen har alltid haft en central roll i detta sammanhang. Det är på många sätt en unik miljö där undervisning, forskning och klinisk verksamhet pågår sida vid sida och ger stora möjligheter till konstruktiv samverkan. Denna miljö har i en engelsk rapport beskrivits som ”the place where the future confronts the present”. Den samverkan som vid universitetssjukhuset sker mellan forskning och sjukvård ger möjlighet att omsätta experimentell grundforskning i klinisk forskning, klinisk forskning i klinisk utveckling och klinisk utveckling i förbättrad vård och behandling. Den vetenskapliga kompetens som finns samlad vid universitetssjukhusen, ger också sjukvården möjlighet att följa den internationella utvecklingen inom den medicinska forskningen, avgöra hur dessa framsteg kan bidra till att utveckla sjukvården och sprida information om ny kunskap och behandlingsformer genom hela sjukvårdssystemet. Att denna samverkan

är väl fungerande är av helt avgörande betydelse för att vi i framtiden ska kunna ta tillvara de stora framsteg som sker in medicinsk forskning och garantera tillgång till vård av internationellt högsta kvalitet.

Det finns dock mycket som talar för att denna samverkan idag inte längre fungerar lika väl som tidigare. Utvecklingen har pågått under många år men uppmärksammats först under senare år när problemen för den kliniska forskningen kommit i fokus. En bidragande orsak till att samverkan mellan universitet och sjukvård försvagats, ligger i det delade huvudmannaskapet där stat/universitet ansvarar för forskning/utbildning och region/landsting för sjukvården medan det är otydligt vem som har ansvar för att samverkan i gränsområdet mellan verksamheterna fungerar. Dessutom saknas en klart formulerad målsättning och strategi för forskning och utveckling inom sjukvården, vilket är förvånande, med tanke på den stora samhällsekonomiska betydelsen.

Paradoxalt nog förklaras den försämrade samverkan mellan universitet och sjukvård till stor del av väl motiverade krav på tydligare prioritering och redovisning inom respektive verksamhetsområden. Detta har medfört att universitetssjukhusen allt mer fokuserat på att producera så mycket och så god sjukvård som möjligt, inom tillgängliga ekonomiska ramar. Fokusering mot enbart sjukhusproduktion har ytterliggare stärkts av införandet av köp-sälj system och ökad konkurrens med andra icke-universitetssjukhus. För universiteten har det varit viktigt att få externa medel från Vetenskapsrådet och andra externa forskningsfinansiärer. Medicinsk grundforskning och experimentellt inriktad klinisk forskning har här varit betydligt mer framgångsrik än den patientnära, sjukvårdsinriktade forskningen. Utan att det har varit en medveten strategi från någon sida har därför den kliniska forskning och utveckling som ligger i gränsområdet mellan universitetens och sjukvårdens ansvarsområden, successivt försvagats.

Att denna utveckling till stor del förklaras av en otydlighet i frågan om vem som ansvarar för samordningen av forskning och utveckling i sjukvården är tydligt. En konsekvens som är tydlig, är att sjukvårdens möjlighet att utveckla verksamhetens kvalitet försämrats genom ett det egna forsknings- och utvecklingsarbetet minskat. För universiteten har den gjort att forskningens möjligheterna att studera den kliniska tillämpbarheten av nya forskningsframsteg försämrats.

Den här utvecklingen är inte unik för Sverige. Liknande problem har beskrivits i många andra länder och olika förslag till åtgärder

har tagits fram. Goda exempel på former för närmare samverkan finns fram för allt i Holland och USA, men samlade nationella initiativ för ökad samverkan mellan universitet och sjukvård saknas i stort. Förutsättningarna för att Sverige ska kunna fungera som ett internationellt föregångsexempel inom detta område är goda, något som nyligen belysts i en engelsk forskningsrapport (Smith 2003). En ökad medvetenhet om problemen finns inom både universitet och sjukvård liksom en vilja till förändring. Inom ramen för det förnyade ALF-avtalet kommer universitet och regioner/landsting att bygga upp gemensamma strukturer för prioritering av medel till klinisk forskning. En nationell handlingsplan för den högspecialiserade vården ger möjlighet till en tydlig nationell samordning och ansvarfördelning för frågor som rör forskning, utveckling och utbildning inom sjukvården. Är detta arbete framgångsrikt kommer Sverige att avsevärt förstärka sin ställning inom klinisk forskning och vara avsevärt bättre rustat att möta de utmaningar som svensk hälso- och sjukvård står inför.

2¶DEN KLINISKA FORSKNINGEN I SVENSK SJUKVÅRD

Fram till för 20-30 år sedan fungerade samverkan mellan utbildning, forskning och sjukvård ganska väl och integrering av verksamheterna skedde ofta på ett mer eller mindre informellt sätt. Professorn inom området var oftast även klinikchef och kunde själv ansvara för att en väl fungerande samverkan kunde utvecklas. Den ekonomiska situationen inom vården var inte lika pressad som den är idag, vilket gav utrymme till forskningsaktivitet inom ramen för sjukvårdens verksamhet. Vem som var huvudman för vad, var mindre viktigt, bara helheten fungerade och målsättningen var klar. Dessa chefer var i många fall starka och karismatiska ledare som byggde upp kreativa forskningsmiljöer som ofta hämtade sin inspiration från mötet med patienten och som hade ett klart fokus på en klinisk problemställning.

Forskningen var mycket framgångsrik och det finns många exempel på hur svensk klinisk forskning på avgörande sätt bidragit till genombrott i diagnostik och behandling av olika sjukdomar. Utvecklingen av läkemedlen heparin och streptokinas som idag är basen i den moderna behandlingen av akut hjärtinfarkt, gjordes av svenska forskare. Orsakerna till blödarsjuka identifierades och en effektiv behandling utvecklades. Dialysbehandling av njursjuka ut-

vecklades och blev grunden till Gambro. Utveckling av kontrastmedel för röntgendiagnostik, pacemakern, det medicinska ultraljudet och respiratorn är andra exempel på viktiga svenska forskningsgenombrott. Bindvävsforskningen i Uppsala lade grunden för Pharmacia och utvecklingen av Healon, som har revolutionerat ögonkirurgin. Forskare inom mag-tarmområdet påvisade helicobakterinfektioners betydelse för uppkomst av magcancer, utvecklade Losec och läkemedel mot inflammatorisk tarmsjukdom. Arvid Carlsson och andra framgångsrika svenska forskare inom neuroområdet skapade förutsättningar för utveckling av nya antidepressiva läkemedel och behandling av Parkinsons sjukdom. Listan över svenska medicinska genombrott kan göras mycket lång och visar tydligt på den betydelse svensk klinisk forskning haft för sjukvården, utveckling och näringslivet i Sverige under senare delen av 1900-talet.

3¶HUR PÅVERKAS DEN MEDICINSKA FORSKNINGEN AV EN MINSKAD SAMVERKAN MED SJUKVÅRDEN?

Hur bra är då svensk klinisk forskning idag och vilka möjligheter har vi att upprätthålla vår position som en internationellt ledande nation inom detta viktiga område? Det finns inget som talar för att svensk klinisk forskning generellt sett blivit sämre men den har delvis ändrat arbetssätt. Många kliniska forskare har framgångsrikt tagit upp de stora framsteg som gjorts inom den molekylärbiologiska och molekylärgenetiska forskningen. Forskningen har därmed alltmer kommit att förläggas till laboratorier och då på avstånd från avdelningar och patienter. De ökade krav som ställs för att denna forskning ska vara internationellt framgångsrik, har gjort att forskarna fått allt mindre tid att ägna sig åt klinisk verksamhet och patienter. Denna del av den kliniska forskningen i Sverige står starkt internationellt och har erhållit mycket av den forskningsfinansiering som prioriteras på vetenskaplig grund. Diabetes, hjärtkärlsjukdomar och cancer är exempel på sådana forskningsområden. Den forskning som bygger på nära kontakt med patienter, och som bedrivs mer eller mindre inom ramen för sjukvårdsverksamheten, har klarat sig sämre. Metodutvecklingen har inte varit lika stark som inom den experimentella forskningen och studiematerialen har ofta varit för små för att nå internationellt ge-

nomslag. Forskning inom kirurgi, anestesi och intensivvård samt öron-näsa-halssjukdomar är exempel på sådana områden.

Under senare år ses en positiv utveckling inom den patientnära kliniska forskningen där uppbyggnaden av nationella register och stora biobanker skapat förutsättningar för en mycket slagkraftig klinisk forskning. Den svaga utvecklingen för den patientnära kliniska forskningen är också ett internationellt fenomen men det är troligt att den varit mer påtaglig i Sverige, med tanke den starka ställning som denna forskning tidigare haft.

Ett område av särskilt stor betydelse för sjukvården är behandlings- och utvärderingsforskning. Det ställs idag krav på att den vård som ges ska vara ”evidence based”, dvs vara vetenskapligt underbyggd och utvärderad. Denna forskning är mycket resurskrävande och domineras idag helt av externt finansierad verksamhet, huvudsakligen läkemedels- och medicinsk teknisk industri. Denna forskning är generellt av mycket hög kvalitet men kan av naturliga skäl inte uppfylla sjukvårdens behov av fokusering på kostnadseffektivitet och helhetssyn. Vidare görs mycket lite forskning på de behandlingar inom sjukvården som inte är av kommersiellt intresse för näringslivet. Det är troligt att om sjukvården och staten tog ett större ansvar för medicinsk behandlings- och utvärderingsforskning skulle detta leda till avsevärda medicinska vinster och en ökad kostnadseffektivitet i vården. I rapporten ”Framtid för svensk industri” (Bennet m.fl. 2002) framhålls samtidigt att en ökad statlig satsning på klinisk forskning och uppbyggnad av centra för läkemedelsutveckling vid universitetssjukhusen skulle gynna både sjukvården och svensk läkemedelsindustri.

Vad är då orsakerna till den patientnära kliniska forskningens svårigheter? Det är numer ovanligt att det finns ett samlat ledarskap för forskning, utbildning och sjukvård i verksamheten. Ökade krav på ekonomisk prioritering och transparens, en allt kärvare ekonomisk situation inom vården, en ökad arbetsbelastning som idag gör det svårt för en individ att samtidigt göra ett fullgott arbete som forskningsledare och klinikchef, gör att situationen idag är helt annorlunda. Frånvaron av ett gemensamt chefskap i kombination med avsaknad av en gemensam målsättning och strategi för forskning och sjukvård, har gjort att verksamheterna allt mer glidit isär. Utvecklingen förstärks av att både sjukvården och universiteten av ekonomiska skäl allt mer prioriterat sin kärnverksamhet. Det senare har beskrivits av bland annat Tom Smith (2002):

There may be greater cause for concern about the balance now than in the past because institutional incentives and system pressures are forcing partners further apart. Pressure on service, the rise in consumerism, costs and the need to demonstrate quality all make the task of managing health services a more challenging agenda than ever before. Service can be all consuming in university hospitals. In universities, increasing competition for research grants and that “new” pre-clinical science is taking the lions share of funding means research is less focused on the service agenda. These are global trends and are making partnerships more difficult.

Det är numer ovanligt att forskningsmeriter beaktas vid tillsättning av chefstjänster i sjukvården. Utvecklingen är tydlig på icke-universitetssjukhus, men blir allt vanligare även på universitetssjukhusen och ska ses mot bakgrund av vad Tom Smith beskriver ovan. Förhållandet har bidragit till att ytterligare distansera forskning och sjukvård och dessutom sänt en tydlig signal om att forskning inte är meriterande för den kliniska karriären. Detta har i sin tur bidragit till en försämrad rekrytering av läkare och läkarstuderande till den medicinska forskningen. Rekryteringen har istället kommit att domineras av studenter och unga forskare med naturvetenskaplig utbildning, vilket gjort att forskningens fokus blivit allt mindre kliniskt. Det kan också finnas skäl att fråga sig om den minskade efterfrågan på forskarutbildade läkare inom sjukvården till del kan bero på att den kliniskt inriktningen på forskarutbildning som ges vid universiteten, inte är anpassad till de behov som finns inom sjukvården. En strukturerad analys av vilka behov av forskarutbildad personal som behövs för att säkerställa en fortsatt högkvalitativ utveckling av sjukvårdens verksamhet saknas och är ytterligare ett exempel på den bristande övergripande samordningen mellan forskning och sjukvård. Det är sannolikt att en sådan analys bör göras på nationell nivå.

En förändring vars betydelse inte ska underskattas ligger på det kulturella planet. I de integrerade sjukvårds- och forskningsmiljöer som fanns på många universitetskliniker för 20-30 år sedan fanns en utpräglad vi-känsla, där man upplevde ett gemensamt ansvar hela verksamheten. Man arbetade nära varandra och det fanns många naturliga former för dagliga möten och diskussioner. Den tilltagande separationen mellan forsknings- och sjukvårdsverksamheterna har lett till att olika kulturer växer fram. Forskare och kliniska verksamma läkare, båda med var sitt allt mer specialiserad fackspråk, får allt svårare att kommunicera med varandra, de natur-

liga mötesplatserna är sällsynta och den dagliga dialogen ovanlig. Forskarna tycker att de kliniskt verksamma läkarna inte förstår sig på forskning och de kliniskt verksamma läkarna att forskarna inte förstår vilka problemställningar som är kliniskt relevanta.

Alla dessa faktorer bidrar till att den forskning som har en tydlig fokusering på kliniska problemställningar i den dagliga sjukvården successivt försvagas.

4¶HUR PÅVERKAS VÅRDENS KVALITET AV EN MINSKAD SAMVERKAN MELLAN UNIVERSITET OCH SJUKVÅRD?

Betydelsen av en minskad interaktion mellan forskning och sjukvård för vården är mer långsiktig men inte desto mindre djupgående. En nära samverkan mellan forskning, undervisning och sjukvård är av central betydelse för att vetenskapliga framsteg skall omsättas i förbättrad vård. I miljöer där forskning och sjukvård är väl integrerade, stimuleras forskning med ett tydligt kliniskt fokus. Är integreringen svag, får forskningen ett mer inomvetenskapligt perspektiv. Det betyder inte att forskningen i sig blir sämre och kanske inte heller mindre långsiktigt kliniskt relevant men däremot försvagas den del av forskningen, som i ett kortare tidsperspektiv, utvecklar vårdens kvalitet.

Försvagas kopplingen till forskning minskar också sjukvårdens möjligheter att genom ett strukturerat forsknings- och utvecklingsarbete försöka lösa de problem och utmaningar som den dagligen verksamheten möter. Det är samtidigt så att svensk sjukvård aldrig i egentlig mening, på ett strukturerat sätt, använt sig av forskning och utvecklingsarbete för att utveckla verksamhetens kvalitet. Det är lätt att få intrycket att sjukvårdsansvariga nedprioriterat dessa frågor i jämförelse med mer påträngande ekonomiska frågor, samt att man upplevt sig ha en svag kompetens inom området. Det är också troligt att man ansett att forskningsfrågor varit universitetens ansvar.

Sammanfattningsvis har således svensk sjukvård sedan länge underutnyttjat möjligheterna att genom ett strukturerat forskningsoch utvecklingsarbete utveckla verksamhetens kvalitet. Med tanke på den stora forskningskompetens som finns i sjukvården (25 % av alla läkare har forskarutbildning) finns här en stor outnyttjad potential inför framtiden. I en situation där det egna forsknings- och utvecklingsarbetet inom sjukvården varit svag, har andra aktörer,

främst läkemedels- och medicinskt tekniska företag, kommit att spela en allt större roll.

Det ligger i sakens natur att detta bidrar till kostnadsökningarna inom vården. Ett tydligt exempel på detta finns inom behandlingen av högt blodtryck. Basbehandling under 60- och 70-talet utgjordes av billiga vätskedrivande läkemedel. Sedan dess har en rad nya och betydligt dyrare läkemedel, som alla har en något mer uttalad effekt på blodtrycket, introducerats av olika företag och tagit en dominerande del av marknaden. I en stor offentligt finansierad studie i USA fann man nyligen ingen skillnad mot vätskedrivande läkemedel när det gällde att förebygga stroke och hjärtinfarkt, dvs behandlingens egentliga syfte. Hade denna kunskap funnits tidigare hade stora besparingar varit möjliga inom läkemedelsområdet.

Kvalitetssäkring har blivit ett alltmer centralt begrepp inom dagens sjukvård. Kopplingen mellan forskning och kvalitetssäkring är stark. En noggrann uppföljning och utvärdering av tillgängligt patientmaterial är en grundförutsättning för både kvalitetssäkring och den patientnära kliniska forskningen. De förstärker därför varandra. De vetenskapliga analystekniker som används inom forskningen kan använda för att utveckla metoder för kvalitetssäkring. Finns väl uppföljda patientmaterial inom ramen för en verksamhets kvalitetssäkring, stärks möjligheterna att genomföra god klinisk forskning. Det finns anledning att tro att de vinster som finns genom ett nära samarbete mellan kvalitetssäkring och forskning inte utnyttjas fullt ut.

En nära koppling mellan forskning, undervisning och sjukvård är också av stor betydelse för kompetensutvecklingen inom sjukvården. Det största hindret för att nya forskningsgenombrott ska få genomslag i vården är att kunskapen inte får spridning. Ju större del av personalen inom vården som är aktiva inom forsknings- och utvecklingsverksamhet, desto fortare kan ny kunskap få genomslag. Här bör universitetssjukhusens ansvar för kunskapsspridning inom vården som helhet tydliggöras.

Det är uppenbart att det missnöje med arbetssituationen inom vården, som blivit allt tydligare under senare år, delvis har sin grund i att personalen inte ges möjlighet att arbeta med att utveckla sin egen verksamhet och arbetsmiljö. En ökad satsning på vårdforskning av särskilt betydelsefull i detta sammanhang och är sannolikt en förutsättning för att säkra framtidens personalrekrytering inom vården.

Vårdforskningen är särskilt viktig för sjukvården, därför att den har ett tydligare fokus på den enskilde patienten än den traditionella kliniska medicinska forskningen.

5¶SAMVERKAN UNIVERSITET OCH LANDSTING I SVERIGE

Nedan följer en sammanfattning av hur det formella samarbetet ser ut idag. Uppgifterna är huvudsakligen tagna från ALF-utredningen.

Umeå universitet och Västerbottens läns landsting

För övergripande samrådsfrågor på universitets- och landstingsledningsnivå finns en Samrådskommitté med landstingsstyrelsen ordförande, landstingsstyrelsens vice ordförande, landstingsdirektören, rektor, prorektor och förvaltningschef. Kommittén är övergripande och högsta instans för samråd mellan universitet och landstinget. Kommittén är inte beslutande utan avger rekommendation till respektive huvudman.

Huvuddelen av samrådsärenden avser samarbetet mellan landstinget och universitetet rörande medicinsk och odontologisk utbildning och forskning samt utbildningar inom vårdområdet. Två samrådsgrupper finns, en för det medicinsk-odontologiska (MO) och en för vårdutbildningar (V). Respektive huvudman utser sina representanter i samrådsgrupperna. Ordförandeskapet och sekretariatet alternerar årligen mellan parterna.

Fördelning av ALF-medlen sker under (samrådsgrupp MO) i ett särskilt beredningsorgan kallat ALF/TUA-kommittén, sammansatt av representanter från medicinsk-odontologiska fakulteten och Umeå sjukvård. I frågor där ALF/TUA-kommittén är enig lämnas beslutsförslag till sjukvårdsdirektören. Om ALF/TUA-kommittén är oenig hänskjuts frågan till samrådsgrupp MO för medicinskodontologiska området för ställningstagande. Om enighet inte kan uppnås är formellt sjukvårdsdirektören beslutande.

I ALF/TUA-kommittén representeras Västerbottens läns landsting av divisionschef vid Norrlands universitetssjukhus med ansvar för ALF-resursen samt ytterligare en representant för ledningen inom Umeå sjukvård, en representant för tandvårdsförvaltningen, ekonom vid Umeå sjukvård samt kanslichefen för Umeå sjukvård. Umeå universitet representeras av fyra representanter, utsedda av

medicinsk-odontologiska fakulteten samt kanslichefen för medicinsk-odontologiska fakulteten.

Forskning

ALF-TUA-kommittén beslutar om principer för fördelning av resurser till forskning. Man är enig om krav på prioritering, planering och genomförande av forskningsprojekt, finansierade med landstingsmedel, inkl ALF-medlen.

Forskningstid till LUS-läkare fördelas i relation till storleken på respektive basenhets ALF-budget. Inga generella procentsatser tillämpas. Medlen skall, efter ansökan från berörda läkare, fördelas till prioriterade projekt inom basenheten.

ALF-TUA-kommittén har beslutat att all ALF-finansierad forskning skall baseras på av prefekten/forskningsledaren och verksamhetschefen fastställda projektplaner inkl. budgetar. All ALFfinansierad forskning måste ha som tydligt redovisad ambition att leda till aktivitetspoäng enligt fakultetens poängberäkningssystem. Poängberäkningssystemet ligger till grund för prioritering av forskningsprojekt, bekostade av ALF-medel. Fakulteten deltar i fördelningen av de FoU-medel, som landstinget avsätter.

Uppsala universitet och Landstinget i Uppsala län

I samrådsnämnden mellan Uppsala universitet och Uppsala läns landsting fattas övergripande och strategiska beslut rörande ALFmedlen. Samrådsnämnden består av landstingsstyrelsens ordförande, 2 landstingsråd, landstingsdirektören, sjukhusdirektören vid Akademiska universitetssjukhuset och hälso- och sjukhusdirektören samt Uppsala universitets rektor, förvaltningschef, vicerektor för det medicinska och farmaceutiska vetenskapsområdet samt kanslichef för medicin och farmaci.

För grundläggande klinisk läkarutbildning disponeras 15 procent av den totala ALF-resursen. Av återstående 85 procent går ca 10 procent till gemensamma investeringar och riktade satsningar, 22 procent till hyra för forskningslokaler och kostnader för bibliotek, 10 procent till forskarmånader och 43 procent fördelas till klinikerna för forskning.

Beslut rörande den fortsatta fördelningen av ALF-medlen sker i samrådsgruppen mellan Akademiska sjukhuset och medicinska fa-

kulteten. Där ingår från sjukhuset: sjukhusdirektören, lokal- och utrustningschefen, vårdutvecklingschefen, chefsläkaren och administrativa chefen. Från mediciniska fakulteten deltar vicerektor, dekanus för medicinska fakulteten, prodekanus för medicinsk grundutbildning och kanslichef för medicin och farmaci.

Enligt överenskommelse fördelas driftanslaget för forskning till kliniknivå efter en nyckelfördelning som till 50 procent bestäms av Akademiska sjukhuset och till 50 procent av medicinska fakulteten. I den s.k. sjukhusnyckeln ingår externa anslag, 7,5 procent, disputerade, 20 procent, docenter, 26 procent, professorer, 11 procent, lektorer, 2 procent, kliniska assistenter, 1 procent samt fakultetsnyckeln, 32,5 procent. Fakultetsnyckeln baseras på aktivitetsområdena forskarutbildning, externa medel, publikationer och antal docenter enligt proportionerna 50, 20, 25 respektive 5 procent. Varje klinik gör årligen upp en budget av tilldelade ALF-medel. Beträffande ALF-medel för forskning skall budgeteringen vara projektbaserad. Budgeten skall göras upp i samråd mellan klinikchef och prefekt/motsvarande. Kan dessa inte komma överens hänskjuts frågan till sjukhusdirektör och dekanus.

Fakultetsnyckeln används vid fördelning av ALF-månader till institutionerna. Beslut om fördelning till institutionerna tas i fakultetsnämnden efter prioritering av respektive prefekt i samråd med klinikchef/motsvarande.

De medel som finns för investeringar och riktade satsningar bereds i en arbetsgrupp, där bl.a. sjukhusdirektören och vicerektor ingår, innan beslut fattas i samrådsgruppen.

Karolinska Institutet och Stockholms läns landsting

Samarbetet mellan Karolinska Institutet (KI) och Stockholms läns landsting (SLL) sker inom ramen för ett regionalt tecknat avtal. KI har verksamhet förlagd till ett stort antal sjukvårdsenheter inom landstinget. De volymmässigt dominerande enheterna är Karolinska sjukhuset (KS), Huddinge universitetssjukhus (HS), Södersjukhuset (SöS) och Danderyds sjukhus (DS). Med undantag för KS är dessa sjukhus numera av landstinget helägda aktiebolag. Universitetssjukhus är Karolinska sjukhuset och Huddinge universitetssjukhus men även DS och SöS har en icke oansenlig volym utbildning och forskning.

Samråd mellan KI och SLL

Det finns en särskild samverkansnämnd benämnd KI-SLL som är rådgivande till respektive beslutande organ och har en bred representation från båda parter. Ordförandeskapet alternerar mellan ordföranden i hälso- och sjukvårdsnämnden i Stockholms läns landsting och rektor vid KI. Nuvarande sammansättning omfattar landstingsråd ansvariga för hälso- och sjukvården samt ledande tjänstemän.

KI-SLL behandlar frågor som upplåtna enheter, förändringar av hälso- och sjukvården av betydelse för KI:s verksamhet, principer för fördelning av forskningstid, utrustningsmedel, lokaler och andra resurser av gemensamt intresse, former för styrning och uppföljning av

− FoUU-resurser − Landstingets FoUU-råd FoUU-rådet bereder frågor rörande resurser till forskning, ut-

veckling och sådan klinisk utbildning som ingår i vårdyrkesutbildningar. Rådet lägger förslag till fördelning av ALF-medlen till respektive sjukhus. Rådet lägger förslag till fördelning av landstingets FoUU-medel. I rådet, som leds av FoU-direktören vid landstingskontoret, ingår bl.a. sjukvårdsdirektören vid HSN och sjukhusdirektörerna vid HS och KS. KI är för närvarande ej representerat i rådet.

Universitetssjukhusens FoUU-råd

Universitetssjukhusen KS och HS har egna FoUU-råd med ca 25 ledamöter. Råden behandlar frågor avseende ALF- och FoUU-medel vid respektive sjukhus. I rådet ingår FoUU-cheferna för respektive sjukhus. FoUU-cheferna är professorer vid KI men i denna funktion utsedda av respektive sjukhusdirektör.

Forskning

I det centrala ALF-avtalet fastställs ett forskningsutrymme för LUS-läkare i Stockholms läns landsting. Detta fördelas på vetenskaplig grund och förslag till fördelning görs av KI medan landstinget fattar det slutliga beslutet.

För klinisk FoU-verksamhet avsätts därutöver medel som basersättning, relaterad till antal professurer, kliniska lektorat och s.k.

LUS-tjänster samt till gemensamma FoU-lokaler. Ungefär en tredjedel av de för forskning avsatta ALF-medlen utgår i form av aktivitetsrelaterad ersättning till enheter som omfattas av ALF-avtalet.

Linköpings universitet och Östergötlands läns landsting

Presidiesamrådet

I Presidiesamrådet ingår rektor vid Linköpings universitet samt universitetsdirektör och från landstinget landstingsdirektör och landstingsråd. I Presidiesamrådet redovisas årligen de ersättningar staten kommer att lämna till landstinget med anledning av ALFavtalet, de förslag till medelsfördelning i övrigt som universitetet avser att för egen del avsätta inom Hälsouniversitetet och det hälsovetenskapliga utbildnings- och forskningsområdet i övrigt, samt de avsättningar och dispositioner landstinget avser att göra med utgångspunkt från detta avtal.

Landstinget i Östergötland och Linköpings universitet överenskom i maj 1997 om en strategi för profilering av gemensam verksamhet inom kvalificerad hälso- och sjukvård, forskning och utbildning. Strategin berör de områden där landstingets och universitetets verksamheter och ansvarsområden har tydliga beröringspunkter, men omfattar inte enbart verksamheter som är knutna till Hälsouniversitetet och Universitetssjukhuset, utan även verksamheter inom övriga delar av landstinget och universitetet.

Presidiesamrådets prövning sker mot bakgrund av beslutade strategiska inriktningar. Härmed länkas förslagen in i respektive parts budgetprocess. Formellt bindande beslut fattas därefter av respektive part.

ALF-förhandlingsgruppen

ALF-förhandlingsgruppen tillämpar det regionala avtalet samt bereder den ALF-budget som fastställs i en årlig överenskommelse om fördelning av ALF- och LFoU-medel. I gruppen ingår FoUansvarig chefläkare samt controller från universitetssjukhuset, landstingets FoU-samordnare, prodekanus och fakultetsdirektör.

FoU-utskottet till universitetssjukhusets styrgrupp (FoUT)

FoUT består bl.a. av representanter för såväl universitetssjukhusets styrgrupp som fakultetsledning och är kontaktytan mellan Universitetssjukhuset och Hälsouniversitetet. FoUT stimulerar samverkan, investeringar samt fördelar vissa riktade landstingsfinansierade FoU-medel.

Forskning

ALF-tid för forskning fördelas i huvudsak efter redovisade prestationer enligt kriterier som föreslås av ALF-förhandlingsgruppen och beslutas av universitetssjukhusets styrgrupp respektive fakultetsnämnden och fastställs i årlig överenskommelse. Särskilda medel avsätts till strategiska satsningar inkl. stöd till vissa forskningssvaga kliniker. Allmän forskningsersättning är avsedd att täcka kostnader för forskningsprojekt med klinisk anknytning, vilka inte räknas in i schablonersättningen. Ersättning sker efter samma principer som ALF-tid för forskning och skall i första hand täcka kostnader för projekt, som erhållit ALF-tid.

Kliniskt forskningscentrum och EM-avdelning, elektronmikroskopiavdelningen, är gemensamma angelägenheter för Hälsouniversitetet och universitetssjukhuset. Drifts- och lokalkostnaderna bekostas lika mellan ALF- och landstings-FoU-medel.

Schablonersättning relateras till antalet lärartjänster, forskarstuderande och specialistläkare som är kopplade till ALF-avtalet.

Landstinget i Östergötland finansierar helt eller delvis ett antal universitetslärartjänster. Dessutom bidrar landstinget till grundforskningen vid Hälsouniversitetet genom finansiering av lokaler för den cellbiologiska institutionen samt driftbidrag till preklinisk farmakologi och mikrobiologi.

Göteborgs universitet och Västra Götalandsregionen

För samråd i övergripande och principiella frågor mellan Sahlgrenska akademin/medicinska fakulteten och Västra Götalandsregionenfinns en samrådsgrupp benämnd LUA-SAM. Samrådsgruppen är rådgivande till respektive parters ansvariga organ, vilka är Hälso- och sjukvårdsnämnden respektive Sahlgrenska akademistyrelsen. I LUA-SAM ingår för Göteborgs universitet, Sahlgrenska akademin: preses, dekanus vid medicinska fakulteten, ordförande för programnämnden för medicinsk utbildning, chefen för akademiförvaltningen samt ytterligare två ledamöter. För Västra Götalandsregionen ingår: hälso- och sjukvårdsdirektören, direktören vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, en ledamot som utses av hälsooch sjukvårdsdirektören samt tre ledamöter som utses av direktören vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

LUA-SAM väljer inom sig ordförande och vice ordförande. Ordförandeskapet alternerar årsvis mellan Göteborgs universitet och Västra Götalandsregionen.

LUA-SAM:s huvuduppgift är att vara rådgivande och därvid verka för ett effektivt samarbete till fördel för de berörda parternas verksamhet. Bland uppgifter som gruppen behandlar är upplåtna enheter, inrättande av professor och universitetslektor med klinisk anknytning, principer för fördelning av forskningstid, lokaler, utrustning, forskningsprojekt eller organisationsförändringar av särskild betydelse för samarbetet, samt tolkning av samarbetsavtalet.

Representation i olika organ

Akademistyrelsen utser representant att närvara vid sammanträden med bl.a. styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Västra Götalandsregionen utser representanter att närvara vid sammanträden med medicinska fakultetsnämnden och programkommittén för medicinsk utbildning.

Ledningarna för medicinska fakulteten respektive hälso- och sjukvården i Västra Götaland skall minst fyra gånger per år dryfta gemensamma angelägenheter.

I Västra Götalandsregionen finns en speciell ”Göteborgsmodell”, som enligt avtalet bygger på samverkan mellan medicinska fakulteten och Göteborgs sjukvård. Tilldelning av medel för forskningsprojekt baseras på vetenskaplig prioritering efter ansökan, projektoch individinriktad, inte klinik- eller institutionsinriktad bedöm-

ning och tilldelning, treårstilldelning i normalfallet samt resurstilldelningen inom sjukvårdsenheterna enligt fakultetens förslag om fördelning

ALF-resurserna disponeras av projekthuvudmännen, som har att ersätta sjukvårdshuvudmannen för merkostnader enligt de regler som utfärdas av sjukvården.

Forskning

Ca 23 procent av ALF-medlen avsätts för kombinationstjänster klinisk FoU-verksamhet. Medlen tillförs i relation till antalet kliniska läkar/lärarbefattningar.

Resterande ca 60 procent fördelas till forskningsprojekt efter ansökan. Forskningsnämnden vid medicinska fakulteten ansvarar för vetenskaplig granskning av inkomna projektansökningar. Fakultetens förslag till prioritering föreläggs samverkansorganet LUA- SAM och förslag till beslut fattas i samråd mellan sjukvård och fakultet. Beslut om tilldelning fattas i LUA-SAM.

Lunds Universitet och Region Skåne

Det finns två universitetssjukhus i Region Skåne, universitetssjukhuset i Lund och universitetssjukhuset MAS i Malmö.

Medicinska fakulteten tillsammans med Region Skåne fördelar ALF-medlen mellan posterna forskning, grundutbildning, särskilda åtgärder, infrastruktur och administration. Den närmare fördelningen av medel avsedda för forskning, grundutbildning och särskilda åtgärder prioriteras av medicinska fakulteten. Resterande medel fördelas av Region Skåne i samråd med fakulteten.

Representation i olika organ

Region Skåne har en fullvärdig representant i medicinska fakultetsstyrelsen. Därtill har de båda cheferna för universitetssjukhusen närvaro- och yttranderätt. Medicinska fakultetens dekanus adjungeras till Region Skånes forskningsberedning, ett politiskt organ, när frågor av gemensam art tas upp.

Samråd mellan medicinska fakulteten och Region Skåne

Samråd mellan medicinska fakulteten och företrädare för sjukvårdshuvudmannen sker enligt det lokala avtalet på tre nivåer. Mellan verksamhetschefer och projektledare/terminsansvariga, mellan forskningsdirektören och prodekanus för ALF-frågor samt mellan regiondirektören och medicinska fakultetens dekanus.

I samråd mellan regiondirektören och medicinska fakultetens dekanus behandlas övergripande strategiska frågor. Denna konstellation utgör också sista instans vid tvister i ALF-frågor. Samråd mellan forskningsdirektör och prodekanus för ALF-frågor sker regelbundet. Budget görs upp efter samråd med företrädare för kliniken och skrivs under av båda parter. Prefekten är med i klinikens ledningsgrupp.

Forskning

Medel avsatta för forskning riktas direkt till särskilda forskningsprojekt och till forskningsutrymmen för yngre forskare. Tilldelning sker efter ansökan. Prioriteringen görs efter en bedömning av de ansökta projektens vetenskapliga kvalitet. Region Skåne fattar beslut om tilldelning på grundval av fakultetens förslag.

Sammanfattning av samarbete universitet - landsting

Sammanfattningsvis finns väl utvecklade regionala och lokala samarbeten mellan landsting och universitet, men det finns skillnader mellan de olika regionerna på vilket sätt ALF-medel och lanstingets FoU-medel fördelas. Samtliga regioner och parter verkar dock nöjda med det lokala samarbetet.

6¶UNIVERSITETSSJUKHUSETS ROLL I SVENSK SJUKVÅRD

Universitetssjukhusens roll i den svenska sjukvården är mycket stor och betydelsefull. Universitetssjukhusen står för mer än 30 % av all sluten sjukvård i Sverige. Genom ALF-avtal och genom verksamhet som universiteten har förlagt till universitetssjukhusen tillsammans med externa medel har den kliniska forskningen stor betydelse för och tar ett stort utrymme inom universitetssjukhuset.

Många menar dessutom att en stor del av den kliniska forskningens kris betingas av den dåliga ekonomin som universitetssjukhusen har. Frågorna är då: hur sker idag samarbetet mellan universitetet och universitetssjukhuset och hur samverkar man för att ge den kliniska forskningen optimalt utrymme och finansiering?

Att klassificera forskning som preklinisk eller klinisk är inte längre relevant. Denna klassificering härrör från en tid då gränserna mellan medicinsk grundforskning och den forskning som bedrevs av läkare på sjukhus var relativt skarpa. Numera bedrivs medicinsk sjukdomsorienterad forskning inte enbart av kliniskt verksamma forskare. Ofta har det visat sig vara mer effektivt att låta forskare med olika perspektiv och kompetens forska utifrån samma övergripande frågeställning men på olika nivåer och med olika metoder – s.k. ”translational research”. De puzzelbitar som saknas för att hitta nya behandlingsmetoder eller nya diagnostiska metoder är ofta spridda på flera händer.

Kliniskt verksamma forskare (läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster m.fl. yrkesgrupper) sitter med viktiga och intressanta frågeställningar men har inte tid, resurser eller all den kompetens som behövs för att besvara dem.

Den teoretiskt verksamma grundforskaren besitter kunskap som han/hon inte kan omsätta i ny diagnostik eller nya behandlingsmetoder och som därför inte kommer patienterna eller sjukvården tillgodo.

Epidemiologiskt kunniga forskare har vetenskaplig kompetens som – rätt använd - kan hjälpa kliniska forskare att hitta den kunskap de behöver för att bota sina patienter eller hjälpa dem på annat sätt.

Tillsammans – inte var för sig – kan dessa (och andra) forskare med olika hemvist färdigställa puzzlet. Därtill behövs kringkompetens för att stötta stora forskningsprojekt (som exempelvis statistiker och administratörer). Att samla forskare med olika kompetens och perspektiv kring specifika sjukdomsorienterade frågeställningar och projekt blir därför en viktig och angelägen uppgift för ett universitetssjukhus. För denna forskning är inte bara en statlig angelägenhet. Den är inte heller att betrakta som en rättighet eller anställningsförmån för några anställda vid universitetssjukhusen. Inte heller är den en hobby som läkare, sjuksköterskor, sjukgymnaster m.fl. yrkesgrupper bör bedriva på sin fritid eller bara ett sätt för dessa yrkesgrupper att avancera i karriären. Nej, denna forskning är viktigare än så.

Staten och sjukvårdshuvudmännen har sedan 1997 ett gemensamt ansvar för ”kliniskt forskningsarbete på hälso- och sjukvårdens område” samt för ”folkhälsovetenskapligt forskningsarbete”. Sjukvårdshuvudmännen ska enligt hälso- och sjukvårdslagen (§ 26 b) ”medverka i planering, finansiering och genomförande av kliniskt forskningsarbete på hälso- och sjukvårdens område samt av folkhälsovetenskapligt forskningsarbete. Härvid skall landstinget, i den omfattning som behövs, samverka med andra landsting samt med berörda universitet och högskolor”. Att bedriva kliniskt forskningsarbete på hälso- och sjukvårdens område och folkhälsovetenskapligt forskningsarbete är alltså en lagstadgad skyldighet och ett arbete. Att detta arbete fått allt svårare att rymmas i ett sjukvårdspressat system är ett erkänt faktum.

Så som sjukvården kommer att utvecklas - inte minst i perspektivet med den nya tekniken - måste man samverka på nationell nivå. Direktörer och deras chefläkare vid universitetssjukhusen har i en debattartikel också krävt en sådan nationell handlingsplan för att säkra universitetssjukhusens utveckling. Man skulle kunna sammanfatta universitetssjukhusets viktigaste uppgifter så här:

Universitetssjukhuset skall

− bedriva högspecialiserad vård − vara centrum för utbildning av läkare, sjuksköterskor och

annan sjukvårdspersonal − utveckla nya metoder för diagnostik och behandling − utvärdera gamla metoder för diagnostik och behandling − vara en bro mellan medicinsk grundforskning och patient-

nära forskning − vara konsult för andra sjukvårdsinrättningar − stå till myndigheternas tjänst i etiska och andra samhälleliga

frågor − överföra kunskap till vårdgivare och allmänhet – främst

inom den egna regionen.

Men precis som en ensam forskare idag ofta står sig slätt i konkurrensen så klarar inte längre universitetssjukhuset sina viktiga uppgifter på egen hand. Aldrig så skickliga forskare och lärare kan inte bedriva sjukdomsorienterad forskning eller utbildning utan tillgång till patienter. Utbildning av läkare, sjuksköterskor och annan sjukvårdspersonal kräver tillgång till patienter. För att kunna följa sjukdomsförlopp och se konsekvenser av de behandlingar som sätts in

räcker det inte att studera patienterna under den korta tid de befinner sig på akutsjukhuset. Stora patientgrupper tas dessutom helt och hållet om hand av primärvården eller hemsjukvården. För att kunna utveckla nya metoder och utvärdera de gamla behövs därför tillgång till patienter längs hela vårdkedjan. Att fungera som en bro mellan preklinisk och patientnära forskning kräver förstås nära tillgång till patienter. osv. osv. Uppenbart är att forskningen och utbildningen måste finna former för att tillsammans med sjukvården nå ut till öppenvården och också i ökande utsträckning samverka med andra sjukhus och med kommunerna.

Hur bör tjänstekonstruktionen inom klinisk FoUU se ut i framtiden?

I dagens ALF-förhandlingar pågår diskussioner om hur man skall undvika det dubbla huvudmannaskapet för den kliniska forskaren i framtiden. Viktigt är att även i framtiden behålla kombinationen klinisk forskning och klinisk kompetens. Det är därför viktigt att de kliniska forskarna har sin verksamhet förlagd till den kliniska sjukvården. Om man kan enas om en tjänstekonstruktion där de bägge arbetsgivarna i varje enskilt fall förhandlar om fördelningen mellan arbetsuppgifter och att universitetet är huvudarbetsgivare torde detta vara det bästa sättet att förbättra den kliniska forskningen. Helt klart är att med den ökade medicinska informationen och det ökade antalet möjliga diagnostiska och terapeutiska åtgärder vid olika sjukdomar som kommer att erbjudas måste framtidens sjukvårdspersonal kunna på ett vetenskapligt sätt analysera och värdera nya forskningsrön. Kraven på evidensbaserad medicin kommer att öka. Det är då av största vikt att de som leder sjukvården har kompetens och kraft att utrangera ineffektiva metoder och förstå och prioritera bland nya metoder.

7¶LANDSTINGETS EGEN FOUU-ORGANISATION

Förutom ovan nämnda samarbetsformer som oftast berör ALFmedlen och endast mera sällan och i varje fall mindre tydligt berör landstingets egna FoU-medel (Stockholm, Skåne) har landstingen, trots 26:e sjukvårdsparagrafen oftast ingen egen policy för hur de vill använda sina egna FoU-medel. Ej heller finns någon uttalad

policy för vilken typ av extern forskning som bör prioriteras eller tillåtas inom respektive universitetssjukhus.

Det betyder att landstingen är en förhållandevis passiv "huserare" av den kliniska forskningen och har ingen egen policy eller strategi för hur den vill samverka med universiteten, hur den vill använda sina egna FoUU-medel, hur den vill prioritera och acceptera externa forskningsmedel som används i landstingets universitetssjukhusmiljö.

Många utredningar har försökt fastställa storleken på landstingets egna FoUU-medel utan att kunna ge ett definitivt besked. Många landsting satsar dock direkt eller indirekt betydande summor på klinisk forskning utan att ha en egen policy eller styrning av desamma. Dock skall betonas att i de flesta fall sker prioriteringen i samarbete med universiteten eller av lokala FoUU-organisationer/klinikchefer.

8¶HUR FÖRBÄTTRA DEN KLINISKA FORSKNINGENS VILLKOR?

Enligt vårt förmenande är det viktigt att sätta upp såväl kvalitativa som kvantitativa mål inom den kliniska forskningen och ytterligare definiera rollerna och finansieringen av densamma för att lyckas återskapa den kliniska forskningens internationella konkurrenskraft och locka till sig de bästa krafterna.

Viktigt är då också att såväl landsting som stat visar på och beskriver det värde och mervärde som klinisk forskning innebär, dels självklart i form av bättre och effektivare sjukvård, men dels också för kompetensutvecklingen av såväl sjukvård som universitetspersonal liksom nödvändigheten i den nya tekniska utvecklingen att lära alla inblandade i sjukvården ett kritiskt tänkande.

Förutom en brist på strategi från landstingens sida på den kliniska forskningen saknar oftast såväl universitet som landsting en tydlig uppföljning/kvalitetskontroll på utfallet av den kliniska forskningen.

Likaså finns det ringa kunskap om storleken på och samordning av de totala kliniska forskningsmedlen om man lägger samman dem.

Statens fakultetsmedel distribueras uteslutande av universiteten. ALF-medlen fördelas oftast i samarbete mellan fakultet och landstinget. Landstingets FoUU-medel är antingen inkluderat i ALFmedelsfördelningen eller har ingen tydlig fördelare. Externa medel

fördelas av externa givare, men vare sig fakultet eller landsting prioriterar eller samordnar dessa med de övriga tre resurserna.

Någon övergripande organisation som prioriterar eller har en strategi för hur dessa medel totalt bäst kan samverka eller som följer upp effekten av dessa medel finns ej.

9¶SAMMANFATTNING

Sammanfattningsvis håller svensk sjukvård och svensk klinisk forskning hög internationell standard. Förutsättningarna för klinisk forskning unika i Sverige.

De senaste åren har såväl sjukvården som den kliniska forskningen känt av de stora kostnadsbesparingar framför allt inom sjukvården som har tagit utrymme från den kliniska forskningen. En stor del av den kliniska forskningens problematik är universitetssjukhusens dåliga ekonomi.

Lösningen måste därför bli att definiera forskningens roll i sjukvården, i första hand definiera universitetssjukhusens uppgifter.

Detta sker bäst genom att stat och landsting gemensamt garanterar utrymme inom sjukvården för klinisk forskning genom att tillsammans på ett tydligare sätt än idag dels poola, dels prioritera och dels följa upp de samlade resurserna, allt ifrån statliga fakultetsanslag, statliga ALF-medel, landstings FoUU-medel och externa medel. Viktigt är också att åter prioritera medicinsk kompetens och forskarutbildning inom karriären inom universitetssjukhusen så att incitament och rekrytering till den kliniska forskningen förbättras.

Bilaga 3

Högspecialiserad vård – utmaningar för regioner och större sjukvårsområden

av Johan Calltorp, professor i hälso- och sjukvårdsadministration, hälso- och sjukvårdsdirektör Västra Götalandsregionen

Bilaga 3

Högspecialiserad vård - utmaningar för regioner och större sjukvårdsområden

av Johan Calltorp, professor i hälso- och sjukvårdsadministration, hälso- och sjukvårdsdirektör, Västra Götalandsregionen

Inledning

Denna promemoria, skriven som ett underlag för utredningen om högspecialiserad vård, fokuserar på ett antal frågor kring det svenska hälso- och sjukvårdssystemet som helhet, de viktigaste utmaningarna de närmaste åren, vårdens karaktär av kunskapsorganisation, vårdens styrning genom uppdelning i beställare och utförare samt strukturfrågor. Västra Götalandsregionen används som exempel på ett nybildat geografiskt och befolkningsmässigt större sjukvårdshuvudmannaområde. Exemplet kan utgöra utgångspunkt för en diskussion om möjligheter och hinder för en ändamålsenlig planering och utveckling av vården.

Utmaningarna för hälso- och sjukvårdssystemet

Hälso- och sjukvården i Sverige står inför ett antal utmaningar under det närmaste decenniet. Dessa brukar oftast beskrivas utifrån ett antal grundläggande förändringsfaktorer vilka åstadkommer obalanser och spänningar i hälso- och sjukvårdssystemet. De viktigaste är medicinsk utveckling och innovationer som ger nya interventionsmöjligheter, demografiska förändringar som ger ökade vårdbehov men också förändringar i tillgången på vårdpersonal samt förändrade attityder hos befolkningen som innebär ett ökat kravställande på vårdens prestationer, service och tillgänglighet. IT och andra kommunikationstekniker i samhället bidrar till att vårdens logistik och struktur håller på att förändras. Även impulser och påverkan från andra serviceområden i samhället är väsentliga för vårdens förändringstryck.

Dessa förändringsfaktorer är generella och innebär att påfrestningarna på vården är tämligen likartade i alla västliga industriländer. Därtill kommer internationaliseringen i sig, mest påtagligt inom den Europeiska Unionen där en begynnande harmoniseringsprocess inom detta samhällsområde nu kan skönjas. Hälso- och sjukvårdssystemen i olika länder är emellertid också starkt präglade av respektive lands tradition, kultur och specifika utvecklingsförhållanden, vilket förklarar kvarstående och relativt stora skillnader mellan länder trots de starka internationellt verkande harmoniserings- och förändringskrafterna. Dessa förhållanden är viktiga att ha i åtanke vid aktuella överväganden om det svenska hälso- och sjukvårdssystemet och dess mest ändamålsenliga förändring. Det finns t.ex. vissa historiskt betingade särdrag, positiva och negativa, som är särskilt viktiga för vårt land.

Om man väger in dessa särdrag skulle man kunna beskriva de följande viktigaste utmaningarna för det svenska hälso- och sjukvårdsystemet under det närmaste decenniet:

− Att adekvat i politik och administration hantera vårdens

karaktär av kunskapsorganisation med en speciell dynamik och utvecklingskraft.

− Att säkra de långsiktiga ekonomiska resurserna till vården för att kunna tillgodose hela befolkningens vårdbehov utan fragmentisering eller diskriminering.

− Att bibehålla och utveckla ett funktionellt sammanhållet

vårdsystem. Det finns ett starkt beroende mellan nivå-

erna i systemet (vertikalt) och mellan specialiteter och

vårdformer (horisontellt). Detta gäller såväl ur patien-

tens perspektiv där en sjukdom eller symtom hanteras av

flera specialister (särskilt gäller detta de dominerande

kroniska sjukdomarna). Men det gäller också ett alltmera

utvecklat samspel mellan specialister, tekniker och metoder (de gamla specialiteterna och hierarkiska geografiska nivåerna bryts successivt upp).

− Att åstadkomma en förstärkning funktionellt av en "för-

sta linjens vård" (beskriven i regeringens nationella

handlingsplan). Sverige är avvikande i ett europeiskt per-

spektiv med en relativ ojämn och svag allmänläkarvård.

En stark "första linjens vård" är nödvändig för att de

mera specialiserade delarna skall få utrymme och fun-

gera. Innehåll och inriktning av den "första linjen" är

också avgörande. De växande nya typerna av sjukdomar

(stress, "utbrändhet", psykosociala och existentiella

symtom) hänger sannolikt samman med ett mera kom-

plext samhälle. Vårdens måste adekvat kunna möta dessa

utmaningar och nya patientgrupper.

− Säkerställa rekrytering och arbetsvillkor genom att utnyttja vårdens potential av spännande och givande arbetsmiljö. Få yrkesområden kan uppvisa samma kombi-

nation av högteknologi, humanism och människonärhet i

samma organisation.

− Bevara och utveckla den demokratiska kontrollen av

hälso- och sjukvården med basen i en lokal demokrati

och politiskt inflytande enligt traditionen i landstingsmodellen. Samtidigt finna ändamålsenliga former för na-

tionell och regional styrning ur perspektivet att bibehålla

ett enhetligt sjukvårdssystem med vård av hög kvalitet.

− I ett allt mer komplext samhälle med allt flera specialiserade expertfunktioner bibehålla det reellt goda och välutvecklade (men inte alltid synliga) intersektoriella samspelet för folkhälsa.

Samhällets mest komplexa kunskapsorganisation - och en demokratisk styrning

Hälso- och sjukvården utvecklas alltså (liksom hela samhället) till ett allt mer komplext system. Forskning och utveckling är "förändringsmotorn" främst utifrån universitetssjukhusen och kunskapskomplexet biomedicin - teknik - universitet - företag. Den traditionella modellen med snabb kunskapsöverföring preklinik - klinik har förändrats (diskuteras i detalj av andra experter) till förmån för mera separerade men också mer mångvetenskapliga kunskapssystem. Staten och i ökande grad landstingen är finansiärer och landstingens engagemang i klinisk patientnära forskning har ökat. Tendensen till kommersialisering av delar av den biomedicinska forskningen utgör en ny faktor av stor betydelse för innovations-

komplexet - men också på sikt för karaktären av sjukvårdssystemet. Läkemedelsforskningen utgör ett mycket bra och tydligt exempel på hur olika krafter och intressen samspelar och måste hanteras av finansiärer, vårdgivare och befolkningsföreträdare. Generellt sett fungerar innovation och utveckling mycket väl inom det biomedicinska systemet. De traditionella metoderna och vägarna för spridning av innovationer och därmed innehållslig förnyelse av vårdsystemet fungerar från universitetssjukhusen vidare ut i sjukvårdssystemet. I växande grad blir FoU också en angelägenhet för flera enheter än universitetssjukhusen, gränserna blir oskarpare mellan universitetsenheter och andra enheter. Detta har också markerats i det nya ALF-avtalet.

Ytterligare en aspekt av komplexiteten i sjukvårdssystemet utgör mängden professioner och den ökande specialiseringen. Även om försök görs att föra samman till bredare specialiteter utgör den kraftiga kunskapsutvecklingen en fortsatt drivkraft för ökad formell eller informell specialisering. Antalet yrkesgrupper är många och tenderar att öka. Mer och mer sjukvårdsarbete utförs i arbetslag där olika specialistkompetenser samverkar. Även lagstiftning, arbetsmiljöaspekter och andra särförhållanden driver på denna utveckling.

I ett visst spänningsförhållande till denna bild av en starkt dynamisk, utvecklingsinriktad och allt mer komplex vårdverksamhet står de administrativa och politiska delarna av hälso- och sjukvården. Dessa arbetar utifrån sina "logiker" och bevekelsegrunder, vilka är helt annorlunda än den medicinska logikens. Viktigt är den historiska grunden och traditionen där administrationen av sjukvården fortfarande delvis präglas av förvaltningstänkande (delar är obestridligen förvaltning då man arbetar enligt kommunallagen). Det politiska systemet arbetar utifrån grundläggande ideologier och värdefrågor, ofta med nödvändig förenkling av frågeställningar. Opinionstryck och starka lokala intressen är betydelsefulla. Cyklerna med val vart fjärde år spelar en viktig roll för tidsperspektiv och kollision med de ofta långsiktiga förändringsprocesserna i sjukvården.

Hälso- och sjukvårdssystemet, enligt nuvarande svensk modell, har utan tvekan här en svag punkt i skärningen mellan demokrati (i nuvarande tradition och beslutsordning) och den snabba medicinska kunskapstillväxten och tilltagande systemkomplexiteten. Fördjupad analys av dessa förhållanden är väsentliga för de överväganden som görs kring såväl högspecialiserad vård som hela vårdsystemets stabilitet och funktion.

Styrning av hälso- och sjukvård, beställar-utförarmodellen

Beställar/utförarmodellen (B/U-modellen) utvecklades i Sverige i början av 1990-talet (först i Dalarna, Bohuslän och Stockholm) som en nyorientering av hälso- och sjukvårdens styrning. Den kan ses som ett svar på den tidigare diskuterade problematiken med den starkt kunskapsintensiva och snabbt föränderliga hälso- och sjukvården å ena sidan och den administrativa och politiska styrningen å den andra. Förebild och inspirationskälla var reformerna i den engelska sjukvården (den "interna marknaden") och allmänna drag i tiden som krävde ökad dynamik och möjligheter till mångfald i vården. Formellt har cirka 50 - 70 % av landstingen vid någon tidpunkt omfattats av denna modell och tankar och utveckling förbunden med den har haft ett stort inflytande över svensk sjukvård de senaste 10 åren. Ett omfattande nationellt utvecklingsarbete har t.ex. genomförts av nätverket för beställare i landstingen med ett akademiskt utbildningsprogram för beställartjänstemän. Rikstäckande programarbete kring flertalet centrala frågor inom sjukvårdsadministration har genomförts av nätverket. Den årliga "beställarriksstämman" med cirka 200-300 deltagare har utvecklats till en stor mötesplats för tjänstemän och även politiker i landstingen. Ett särskilt nationellt nätverk för "beställarpolitiker" finns etablerat.

Grundidéerna i B/U-modellen kan beskrivas så här:

− Politikerna är befolkningsföreträdare i nämnder (styrelser) representerande behovs- och befolkningsperspektiven. Flertalet landsting som använder B/Umodellen har renodlat systemet så att några politiska styrelser direkt för utförarverksamheten inte finns.

− Tjänstemannaarbetet systematiseras och utvecklas enligt

den s.k. "beställarcykeln": behov – resurser - val av strategier för intervention - uppföljning/utvärdering/hälsokonsekvenser.

− Avtalsstyrning definierar uppdrag till utförarna, med

varierande detaljinnehåll, i bästa fall systematik och ut-

vecklade professionella relationer mellan beställare och

utförare. Fokusering på vårdens innehåll, effekter, kva-

litet, behov etc. Modellen innebär fördelar i de fall man

önskar och arbetar med alternativa vårdgivare,

systematik i uppdrag och avtal.

Ett försök till värdering av detta styrkoncept kan se ut som följer. Det mest betydelsefulla är en begynnande utveckling av professionalisering kring styrningsfrågorna i vården. De uppenbara svårigheterna för det politiska systemet att axla befolkningsföreträdarrollen kan underlättas av en kompetensutveckling hos tjänstemannaorganisationen. Tanken är att den traditionellt starka utförarorganisationen skall "utmanas" av en kompetent "ifrågasättare".

Nationellt har beställarnätverket otvetydigt bidragit till en generell utveckling av metoder och kunskap kring sjukvårdsstyrning. Man ser nu en utveckling där mycket av B/U-modellens ingredienser integreras under delvis andra benämningar i landstingens successivt nya organisationer, överväganden pågår att byta benämning på själva modellen till "kontraktsstyrning" och/eller "företrädarmodell". En begränsning är att B/U-modellen inte ensamt "orkar" hantera kostnadskontroll med den kraft som behövs för att hantera de stora ekonomiska underskottssituationer som flertalet landsting brottas med. För en välfungerande styrning efterlyser allt flera en tydlig ägarroll som komplettering till B/U-modellen. Utan tvekan representerar dock B/U-modellen en viktig utvecklingsfas på väg mot en mer professionaliserad sjukvårdsstyrning.

Sjukvårdspolitiken måste också finna sin mer precisa roll. I de stora regionerna finns dessutom en svårighet att politiskt axla ett så stort ansvarsområde som 1,5 miljoner invånares vård (vårdstruktur, regionala samband, avvägningar lokalt/regionalt etc.). Situationen i Stockholm, Skåne och Västra Götaland illustrerar detta väl - den regionala politiska beslutsnivån ("halvvägs till riksdagen") illustrerar tydligt hur svår sjukvårdspolitiken kan bli på en nivå med ett relativt stort avstånd till de traditionella lokala konkreta sjukvårdsfrågorna. Helt nya utmaningar för det demokratiskt styrda vårdsystemet kan iakttas här.

Den nationella sjukvårdsstrukturen

Den 140-åriga traditionen med landstingen som ansvariga för huvuddelen av hälso- och sjukvården - och landstingsgränserna relativt intakta under hela denna tid - är en betydelsefull grundpelare för svensk vårdorganisation. Landstingens skattefinansiering - med ett ökande statligt bidrag (från början mera detaljerat men nu i "klump" och tidvis kopplat till statens styrning av den totala ekonomin) är också en traditionell grund för landstingens självbestämmande.

I princip har staten lämnat vårdgivaransvaret till landstingen provinsialläkarväsendet, mentalsjukhusen och de statliga sjukhusen. Statens detaljstyrning via läkarfördelningsprogram på 1970- och 80-tal och investeringskontroll har successivt avvecklats till förmån för en "ramstyrning". Ekonomistyrningen med start via Dagmarsystemet har varit uttalad. I linje med den övergripande decentraliseringen av hälso- och sjukvården har också den tidigare mer omfattande styrningen av högspecialiserad vård och rikssjukvård i princip upphört.

Regionsjukvårdstanken från 1958 är en annan betydelsefull faktor. (Tidigt och "modernt" i Europeiskt perspektiv var regionindelningen med ett frivilligt samarbete mellan suveräna landsting kring regionsjukhusen). Successivt har regionsjukvårdsstrukturen fördjupats avseende innehåll i samarbetet - och kan beskrivas som en föregångsstruktur till de nya regionbildningarna i Skåne och Västra Götaland. Speciellt det fördjupade medicinska samarbetet inom regionerna har varit betydelsefullt.

Stockholms läns landsting bildades 1970 genom en sammanslagning av Stockholms stads sjukvård och Stockholms läns landsting. Västra Götalandsregionen och Skåneregionen bildades 1999 genom sammanslagning av fyra resp. tre sjukvårdshuvudmän och upplösning av de gamla landstingen. Förutom sjukvård finns också ett regionalt utvecklingsansvar - och det är detta som ger en ny plattform. Ombildningarna är historiskt sett stora reformer med tanke på landstingstraditionen sedan 140 år. De utgör svenskt samhälles största fusioner under de senaste årtiondena och har ett tydligt EU-perspektiv.

Att hälften av svensk sjukvård nu finns i tre stora block hos dessa huvudmän (1,3 - 1,8 miljoner invånare) är betydelsefullt för den nationella dynamiken. En generell diskussion om normala landsting är "för små" har uppstått och det är uppenbart att utvecklade formella eller informella samarbeten pågår på andra håll i landet. Utvecklingen inom dessa tre stora följs noga och slutsatser kring de möjligheter, men också de risker som större geografiska och befolkningsmässiga enheter erbjuder, är viktiga. Utvecklingen är dessutom olika mellan de tre stora regionerna. En skiss kan se ut enligt följande.

Stockholms läns landsting och Skåne, som bytt politisk majoritet i senaste valet och har betydande ekonomiska underskott, genomför en betydande centralisering av sin politiska och tjänstemannastyrning (beställarfunktionerna centraliseras t.ex., regionstyrelsen får ökad makt). Västra Götalandsregionen som startade med en

stark turbulens och flera politiska skiften styrs sedan tre år av en blocköverskridande koalition som också gick stärkt ur förra valet. Ekonomin har förbättrats så att regionen som helhet uppvisat ekonomisk balans de två senaste åren liksom enligt prognos även 2003. Styrningsmässigt går dock regionen från och med nuvarande år från en relativt centralstyrd modell till en mer decentraliserad (t.ex. vad avser beställaransvar för den basala hälso- och sjukvården med 12 lokala hälso- och sjukvårdsnämnder). Utvecklingstendenserna är alltså något olika mellan de tre stora regionerna.

Nordiska perspektiv

Den norska utvecklingen innebär bildning av statliga helseföretag i fyra helseregioner av storlek på ca 500 000 - 1,5 milj. invånare. Detta innebär en radikal reformering av det politiska systemet så att i princip hela fylkespolitiken avseende sjukvården bortfallit med en ökad tonvikt på en professionell styrning i helseföretagen.

I Danmark diskuteras liknande reformer med regionbildningar då amten (motsvarande landstingen) upplevs som alltför små. Hovedstadens sykehusfellesskap i Stor-Köpenhamn fungerar sedan 8 år som en integrerad organisation med en storlek motsvarande cirka 1,5 miljon invånare.

Västra Götaland som exempel

Västra Götalandsregionen har 17 sjukhus i tre sjukhusgrupper och några fristående enheter. Primärvårdsorganisation omfattar ca 165 vårdcentraler samt ungefär lika många tandvårdsenheter. Regionen har relativt få bolagsdrivna enheter, främst gäller det entreprenader inom primärvården.

Den politiska organisationen omfattar regionstyrelse, hälso- och sjukvårdsstyrelse (övergripande frågor, högspecialiserad vård) samt 12 lokala beställarstyrelser med större delen av beställaransvaret. Det finns sjukhusstyrelser för alla vårdgivare, samt en primär- och tandvårdsstyrelse.

Vårdstrukturtänkandet bygger på att regionen ses som en funktionell helhet med (SU) som universitetssjukhus och "motor" i utvecklingen, de stora brett specialiserade sjukhusen Skövde, Borås, Uddevalla/Trollhättan, och de medelstora/mindre sjukhusen Lidköping, Alingsås, Kungälv samt ett antal mindre sjukhus. Regi-

onbildningen har utnyttjats för att understryka och definiera helhet och samband. Vårdstrukturarbetet år 2000 som ledde fram till ett antal förändringsbeslut spelade framförallt den rollen.

En "bottenplatta" definieras som "närsjukvård" i ett funktionellt samspel mellan primärvård och kommunal vård och de mindre sjukhusen. Olika utformning och innehåll i olika delar av regionen utifrån lokala förutsättningar, vårdmönster osv. Regionen definierar övergripande en modell och gemensamma nämnare i närsjukvården, lokalt arbete avseende detaljerna. Utmaningarna är betydande för att få detta att fungera. Det finns t.ex. vissa konflikter med den nationella handlingsplanens målsättningar/måltal när det gäller allmänläkarantal per invånare. Självklart finns spänningsförhållande gentemot professionella ambitioner och lokala opinioner.

Den övriga sjukhusorganisationen utvecklas i samspel mellan de brett specialiserade sjukhusen. De framtida utvecklingslinjerna innehåller tydligare definitioner av uppdrag och profiler för sjukhusen. Sahlgrenska Universitetssjukhusets roll är att som högspecialiserat universitetssjukhus svara för metodutveckling och förnyelse. Vårdstrukturen formas och utvecklas utifrån den traditionella innovationskedjan där metoder flyttas ut från universitetssjukhuset. Alla sjukhus skall inte ha alla specialiteter - högt specialiserade profiler mellan Skövde-Borås-Uddevalla/Trollhättan kan komma att utvecklas på sikt. En utveckling av ett betydande antal enheter för planerad vård är angelägen.

Underlag för denna framåtriktade planering (som nu startat på nytt i ett regionövergripande strukturarbete) finns bl.a. i de 25 medicinska sektorsrådens arbete. Dessa råd är sammansatta av representanter för alla regiondelarna och ger underlag för planeringen utifrån medicinsk utgångspunkt. De arbetar f.n. med ett omfattande arbete att beskriva verksamheten inom respektive specialitet i prioriteringstermer. Detta innebär enhetliga beskrivningar av varje specialitets innehåll så att de blir jämförbara, vertikal prioritering det politiska systemet kommer därefter att ta sig an den horisontella prioriteringen med detta underlag. Annat underlag finns i beskrivningar av volymer och innehåll i sjukhusens verksamhet, gemensam vårddatabas, DRG-registrering sedan lång tid osv. Ett beskrivningssystem för specialiserad öppen vård har också utvecklats. En framtidsvision är en vårdplanering som utgår från de medicinska specialiteternas planering för hela befolkningsunderlaget - volym, utvecklingstakt, vad utförs på SU, vad i Skövde, vad i Lidköping/Falköping o.s.v.?

Den specialitetsvisa regionövergripande planeringen "knyts ihop" i produktionsenheterna (sjukhusen). Där möter detta specialitetstänkande vårdprocesstänkandet i en matrisform. Beskrivning av vårdprocessarbete pågår kring bl.a. stroke och diabetes. Dessa områden har nu också regionövergripande expertråd som stöder utvecklingen.

Vissa specialiteter kan byggas upp som en regionövergripande enhet i mer eller mindre virtuell form - t.ex. inom laboratoriespecialiteterna. Projekt diskuteras t.ex. inom cytologin med ett regiongemensamt laboratoriesvarssystem. Nästa steg kan vara att knyta ihop enheterna verksamhetsmässigt.

Forsknings- och utvecklingsfrågor är en viktig del i tänkandet kring regionens utveckling. Sahlgrenska Universitetssjukhuset har ett tydligt ansvar för metodspridning och FoU regionövergripande. Exempel på detta är t.ex. reumatologin där SU aktivt utbildar och stöder lokalt inom hela regionen. Adjungerade professorsprogrammet tillsammans med Sahlgrenska Akademin stödjer lokalt. FoU-organisationen har cirka 40 miljoner kronor för regionövergripande projekt. Samarbeten utvecklas med lokala högskolor och kommuner, t.ex. Fyrbodalinstitutet med 10-15 forskartjänster som skall verka inom den nordvästra delen av regionen.

Utlokaliseringen av PCI (PTCA) från SU till övriga stora sjukhus utgör en modell sedan tre år tillbaka. Uppföljning sker i ett särskilt kvalitetsregister, för att ge underlag för bedömning av kvalitet och grad av decentralisering. Behov av ytterligare enhet för öppen hjärtkirurgi övervägs men behövs ännu inte volymmässigt. Framtida planeringsbild avseende frågekomplexet hjärtinfarktvård – PCI (PTCA)-öppen hjärtkirurgi är av stor betydelse.

Sammanfattande diskussion

Om man vidgar perspektivet och återkopplar till de inledande problembeskrivningarna i denna PM framstår följande som särskilt viktiga frågeställningar:

Storleken på befolkningen för ett landsting/region. Kan större enheter mera rationellt hantera vårdstrukturen och dess förändringar? Vilka är i så fall villkoren för detta? Det tycks finnas argument för att dagens landsting med 200-400.000 invånare är alltför små för att inom sitt eget område rationellt kunna tackla de kontinuerliga omstruktureringsfrågorna. Allt flera exempel finns på strukturarbete som sträcker sig över landstingsgränser. Det tycks behövas en

större yta (befolkning, eventuellt också geografi) för att optimalt kunna planera hela kedjan från högspecialiserad vård till den lokala närsjukvården.

Närsjukvårdsstrukturen är en nyckelfråga, särskilt i samspelet mellan kommunerna och landstingets olika delar. Det sker olika framväxt och varierande lösningar på olika håll i landet runt de lokala sjukhusen. Dessutom varierar samarbets- och huvudmannalösningarna. Tonvikten är alldeles tydligt på att finna funktionella lösningar och inte enbart formella organisatoriska. Familjemedicinen utgör den helt nödvändiga basen för ett fungerande vårdsystem.

Sjukhusstrukturen blir allt mera integrerad mellan olika enheter inom ett större geografiskt område. Det är en viktig framtida fråga att urskilja och beskriva hur de lämpligaste formerna för denna integration kan utformas. Generellt kan utvecklingen beskrivas som en övergång till matris- eller nätverksorganisation, där samspel mellan specialiteter och enheter sker på ett nytt sätt i förhållande till dagens geografiska mönster och avgränsade specialiteter.

Bättre och utvecklat underlag för planering och styrning är mycket viktigt. Det gäller befolknings- och hälsoperspektivet, medicinska produktionsdata, kvalitetsbeskrivningar, kostnadsuppgifter, liksom utvecklade jämförelser inom landsting/region liksom på nationell nivå.

Demokratiperspektivet är centralt. Formandet av närsjukvården lämpar sig för lokal nära demokrati.

Vissa mer kontroversiella vårdstrukturförändringar kräver avstånd och distans. Riksnivån är betydelsefull för kvalitet, likhet och ekonomisk rationalitet i en fortsatt utveckling av högspecialiserad vård som är tillgänglig för landets samtliga 9 miljoner invånare. En nyckelfråga i detta sammanhang är att tydliggöra och skapa konsensus om beslutsunderlag och styrmekanismer för såväl den demokratiska beslutsprocessen som för den administrativa och professionella styrningen på de olika nivåerna.

Bilaga 4

Samverkan mellan universitet och universitetssjukhus

av Karin Christensson, sjukhuschef Universitetssjukhuset MAS

Bilaga 4

Samverkan mellan universitet och universitetssjukhus

av Karin Christensson, sjukhuschef, Universitetssjukhuset MAS

Bakgrund

Till det av regeringen 2002-05-02 beslutade projektet om Högspecialiserad vård har knutits en expertgrupp med företrädare för sjukvården och sjukvårdsregionerna. Inledningsvis har arbetet inriktats mot att kartlägga området. Som en del ingår att beskriva samarbetet mellan universitet och universitetssjukhus. I denna PM belyses dagens förhållanden och frågor som är kopplade till hur integrationen skulle kunna fördjupas. Hur fungerar samverkan? Om det finns problem, hur ser de ut? Vilka är stora respektive små problem? Hur skulle alternativa lösningar kunna se ut? Beskrivningen innefattar samverkan både på landstingsnivå/motsvarande och på sjukhus- och kliniknivå.

Inledning

De senaste decenniernas utveckling kännetecknas av att utbildning, forskning och universitetssjukvård alltmer har glidit isär. En bidragande orsak kan vara att det saknas ett gemensamt uppdrag för de båda parterna, och att det därför heller inte byggts upp tydliga samarbetsformer för att understödja en närmare integrering. Snarare har trycket ökat på både hälso- och sjukvården och universiteten att koncentrera sig på det som anses vara huvuduppgiften för var och en. Andra faktorer som kan ha bety-

delse är att den prekliniska forskningens andel har ökat och att allt fler doktorander inom de medicinska fakulteterna har annan bakgrund än läkare. Dessa forskare har inte en lika tydlig roll i den direkta vården som forskare med vårdutbildning har. Verksamhetscheferna vid universitetssjukhusen har numera dessutom sällan en kombination med akademisk tjänst i form av en professur som tidigare klinikchefer hade. Dessa förhållanden har sammantaget minskat den kliniska vårdens direkta involvering i forskningen.

Material

Underlaget till denna PM bygger framförallt på olika dokument från enskilda landsting/regioner och universitetssjukhus, Landstingsförbundets rapporter: ”Svensk hälso- och sjukvård under 1990-talet – utvecklingstendenser 1992-2000”, ”Hälsa, medicin och vård” Teknisk Framsyn 1999, ” Den medicinska utvecklingens konsekvenser för sjukvårdens resursbehov” (2003) samt slutbetänkandet från utredningen ”Vårdens ägarformer – vinst och demokrati” (SOU 2003:23).

En central del i underlaget spelar det arbete som bedrivs mellan Medicinska Fakulteten vid Lunds Universitet, Region Skåne samt de båda universitetssjukhusen i Lund och Malmö i syfte att stärka samarbetet mellan forskning, utbildning och hälso- och sjukvård. Arbetet har dokumenterats i tre rapporter.

Uppdraget som universitetssjukhus

Den komplexitet som kännetecknar universitets- /regionsjukhusen som helhet och de olika verksamheterna inom dessa kan vara svår att beskriva. Uppdraget för universitetssjukhusen är att parallellt producera sjukvård, forska, utbilda och utveckla. Som regel genomförs de olika delarna samtidigt, sida vid sida, inom sjukhusens kliniker och laboratorier. Komplexiteten ligger i att det är två olika huvudmän, staten och lands-

tingskommunerna, som har det yttersta ansvaret för olika delar i uppdraget. På denna gemensamma arena som universitetssjukhusen utgör, möts de med olika styrsystem, ledningsorganisation, mål och kulturer. Båda är beroende av varandra, men har samtidigt skilda förutsättningar och drivkrafter bakom sina uppdrag vilket ställer särskilda krav för att åstadkomma gemensamma kraftsamlingar.

Kortfattat kan de olika delarna i universitetssjukhusens uppdrag sammanfattas enligt följande:

Hälso- och sjukvård

Universitetssjukhusen ska bedriva vård inom alla nivåer, både akut och planerat. Uppdraget innefattar specialiserad vård som kräver särskilda insatser samt större tekniska och personella resurser än sjukvården i övrigt. Den högspecialiserade vården är riktad till små sjukdomsgrupper med särskilt svåra problem och har patienter i en eller flera sjukvårdsregioner som upptagningsområde. Verksamheten riktar sig också till vård av patienter med sjukdomar som kräver tillgång till specifik kompetens, och team med olika specialistkompetens, i kombination med avancerad medicinsk-teknisk utrustning.

Begreppet närsjukvård används allt oftare för att beskriva den vård som befolkningen har behov av att ha tillgång till på nära håll. Ännu finns ingen allmänt vedertagen definition. En vanlig beskrivning är att närsjukvården består av den kommunala hälsooch sjukvården, primärvården och basal öppen och sluten sjukhusvård. Närsjukvården bygger på ett tätt samarbete mellan de olika vårdgivarna. Universitetssjukhusen tillgodoser den lokala befolkningens behov av närsjukvård.

Universitetssjukhusets uppdrag

Hög-

specialiserad

vård

F O

Specialiserad

Specialiserad

Akutsjukvård U

Elektivsjukvård

U

Närsjukvård

Akut Elektiv

Källa: Skånsk Livskraft - vård och hälsa

Till universitetssjukhusens uppdrag hör att vara den s.k. sista länken i vårdkedjan, vilket innebär att när andra vårdgivares möjligheter att erbjuda vård är uttömda ska universitetssjukhusens särskilda resurser tas i anspråk. Universitetssjukhusen ska också svara för att överföra kompetens till andra vårdgivare och intressenter utanför den direkta vården samt sprida nya metoder för utredning, diagnostik, behandling och rehabilitering så snart de

är tillräckligt etablerade och med fördel kan tillämpas utanför universitetssjukhusen. De ska också utvärdera gamla metoder och vid behov medverka till att de avvecklas.

Utbildning

Utbildningsuppdraget innebär enligt hälso- och sjukvårdslagen krav på sjukvårdshuvudmannen att ansvara för att personalens kompetens upprätthålls genom adekvat utbildning av framtida personal och genom specialistutbildning och kompetensutveckling av redan anställda.

Under de senaste åren har de medellånga vårdutbildningarna växlat huvudmannaskap från landstingen till staten. De medicinska fakulteterna vid universiteten samt högskolorna är numera ansvariga för dessa utbildningar. En strävan är att integrera de medellånga vårdutbildningarna i den akademiska miljön. För sjukvårdshuvudmännen innebär denna förändring vidgade behov av samverkan ur olika perspektiv och som regel samarbete med fler utbildningsinstitutioner både vid universitet och högskolor.

Vid universitetssjukhusen bedrivs

− grund- och specialistutbildning av bl.a. arbetsterapeuter,

biomedicinska analytiker, logopeder, läkare, sjuksköters-

kor och sjukgymnaster − allmäntjänstgöring och specialisttjänstgöring för läkare − utbildning av forskare − kompetensutveckling riktad till alla yrkesgrupper

De olika uppdragen och de ekonomiska ersättningarna mellan huvudmännen regleras genom avtal/överenskommelser på såväl nationell som regional/lokal nivå.

På många håll har det visat sig att den utbildning som idag bedrivs inte uppfyller de krav på kompetens hos färdigutbildad arbetskraft som sjukvårdshuvudmännen har. Behoven har därför ökat på att sätta in särskilda åtgärder med fördjupad introduktion för att nyanställda ska fungera i sina yrkesroller. Ett tydligt

tecken på denna utveckling är att det byggs upp utbildningsavdelningar/enheter där studenter från olika utbildningar får möjligheter att utveckla sina färdigheter och få tidig erfarenhet av samverkan och teamarbete. Enheterna byggs ofta upp tillsammans med universitet och högskolor. De fråntar inte betydelsen av att sjukvårdshuvudmännen kontinuerligt tydliggör för utbildningshuvudmannen vilka krav som måste ställas på utbildningarna för att de ska svara mot vårdens behov.

Utveckling

Sjukvården har tillsammans med staten fr.o.m. 1997 ett lagstadgat ansvar (HSL § 26 b) för den mer patientnära forskningen och utvecklingen samt för folkhälsovetenskaplig forskning. Den utveckling som skett under de senare åren har i huvudsak skett inom respektive sjukvårdshuvudmans egen organisation. I ett fåtal fall har viss samordning skett inom de olika sjukvårdsregionerna.

Utveckling definieras på olika sätt och upplevs ibland som otydligt i förhållande till vad som är forskning. Det finns en gråzon mellan begreppen som medverkar till gränsdragningsproblem mellan de båda huvudmännens ansvar. Till utveckling hänför vi som regel arbete som rör metod- och produktutveckling, utvärdering av medicinsk praxis samt kunskapsöverföring och kliniska läkemedelsprövningar.

Forskning

För att tydliggöra forskningsuppdraget i förhållande till utvecklingsuppdraget finns ett antal kriterier som ska vara uppfyllda för att aktiviteten ska räknas som forskning:

− sökande efter ny kunskap − initial kvalitetsgranskning inom det program som projek-

tet tillhör − forskningsprogram och arbetsplan ska finnas

− godkännande av forskningsetisk kommitté i förekom-

mande fall

Det finns inga entydiga definitioner av olika typer av forskning. Nedan följer ett sätt de kan beskrivas på:

Till ”grundforskning” räknas forskning som syftar till att öka förståelsen för biologiska strukturer och funktioner.

Till ”klinisk forskning” räknas sjukdoms- eller hälsoorienterad forskning som behandlar ett kliniskt problemområde. ”Patientnära klinisk forskning” är sådan forskning om ett sjukdoms- eller omvårdnadsproblem som sker i nära kontakt med patienter eller försökspersoner. ”Icke patientnära klinisk forskning” är forskning som inte sker i nära eller återkommande kontakt med patienter eller försökspersoner. ”Epidemiologisk forskning” omfattar orsaker till och fördelning av hälsorelaterade faktorer i en population samt användande av resultaten i kontrollerande eller hälsoförebyggande syfte.

”Omvårdnadsforskning” är som regel patientnära. Dess betydelse för vårdens samlade kvalitet uppmärksammas i dag särskilt inom vården av äldre. Forskningen bygger ofta på vardagsnära problem som lyfts fram i samband med kvalitetsarbete och kompetensutveckling. Mer sällan kopplas omvårdnad till högspecialiserad vård. I det fortsatta arbetet med att stärka samverkan mellan vård och universitet spelar vårdforskningen en viktig roll också inom den högspecialiserade vården, där teknisk utveckling och medicinsk forskning av tradition haft en mer framskjuten plats. Det bör finnas en potential i att knyta medicinsk patientnära forskning och omvårdnadsforskning närmare varandra.

Genom den gradvisa splittringen mellan vård och forskning försvagas kraften som ligger i att kunna ta tillvara den gemensamma potential för innovationer som skapas när vård och forskning bedrivs i samma miljö. Det gäller också möjligheten att snabbare omsätta resultaten av forskningen i patientvården.

Källa: Region Skånes merkostnadsutredning

Relationen mellan forskning och produktion

Statlig nivå

ALF

Avtalet om läkares utbildning och forskning, ALF, innebär att regioner och landsting med universitets-/regionsjukhus ersätts av staten, s.k. ”intrångs”-/merkostnads ersättning, för att sjukvårdens resurser, i form av personal, lokaler, utrustning, material m.m, utnyttjas för såväl grundutbildning till bl.a. läkare som till forskning. Medlen kanaliseras till regionerna/landstingen och de olika universitetssjukhusen, via universiteten, enligt principer som fastställts i lokala ALF–avtal. Forskarna ansöker om anslag till sina projekt, vilka prioriteras vetenskapligt av en särskild kommitté. Prioriteringen fastställs efter samråd mellan sjuk-

vårdshuvudmännen. Formerna för samråd i anslutning till fördelning av ALF-frågor varierar.

I de lokala avtalen är också medel avsatta för den infrastruktur som krävs på universitetssjukhusen som stöd för att upprätthålla god forskning och utbildning.

Det centrala ALF-avtalet har sagts upp och ett förslag till nytt avtal förhandlas för närvarande.

Landstings-/regionnivå

Samverkansformerna skiftar dels beroende på de lokala ALF-avtalens utformning, dels beroende på historisk utveckling hos huvudmännen. I en del landsting/regioner är samverkan starkt reglerad, i andra bygger den på mer begränsad reglering. De landsting som har universitetssjukhus är som regel representerade i respektive fakultetsstyrelse. I flera landsting finns politiska organ alternativt samrådsgrupper med särskilt ansvar för forsknings- och utbildningsfrågor.

På flera håll pågår för närvarande ett gemensamt arbete med att ta fram en policy för forskning mellan de båda huvudmännen. De kan tjäna en viktig roll för en fortsatt positiv utveckling av relationerna mellan universitetssjukvården och forskningen.

Inom samtliga landsting/regioner med universitetssjukhus finns särskilda regionala anslag dels för FoUU–insatser och dels för infrastrukturen som fordras för att kunna bedriva forskning. Det finns ibland även medel för icke direkt patientrelaterade s.k. ”sista-länken”- uppdrag knutna till den högspecialiserade vården. Anslagen kan också avse att täcka kostnader för utökad jour, beredskap och konsultverksamhet samt fort- och vidareutbildning inom högspecialiserad verksamhet. Dessa uppdrag ersätts ofta inte fullt ut via gängse ersättningssystem. Inom många sjukvårdsregioner finns avtalat om viss samfinansiering för denna typ av verksamhet.

Sjukhusnivå

Sjukhuscheferna ingår ofta som fullvärdiga eller adjungerade ledamöter i medicinska fakulteternas styrelse.

På universitetssjukhusen finns som regel en särskild chefläkare alternativt bitr. sjukhusdirektör för att möta upp sjukhusledningens ansvar och stöd för FoUU-uppdraget. Till rollen knyts vanligtvis en administrativ enhet med uppdrag att handlägga de landstingskommunala/regionala forskningsmedlen och därtill kopplade merkostnader för bl. a infrastruktur och ”sista länken”kostnader knutna till universitetssjukhusens specifika uppdrag inom högspecialiserad vård.

Samråd sker mellan företrädare för landstingen, universitetssjukhusen och medicinska fakulteterna på olika nivåer.

Verksamhets-/kliniknivå

Samverkan på denna nivå bygger ofta på lokala förutsättningar och är mestadels av informell karaktär. Utformningen varierar från klinik till klinik bl.a. beroende på i vilken mån indelningen i institutioner och verksamheter/kliniker stämmer överens.

Andra faktorer som har betydelse är vilken roll verksamhetschefen har inom universitetet och intresset hos universitetets företrädare för den kliniska verksamheten. Inom flera verksamheter ingår akademiska företrädare i ledningsgruppen. Det kan vara ett sätt att bygga vidare på för att formalisera samarbetet.

Professorer, universitetslektorer, studierektorer och kliniska lärare har kombinationstjänster, vilket innebär att de tjänstgör både vid universitetet och sjukhuset. Huvudarbetsgivare är universitetet.

Utblickar utanför Sverige

Holland

I Holland har utvecklats en modell för integration mellan ledning av forskning, utbildning och sjukvård. Organisationen illustrerar betydelsen av organisatorisk utveckling och samordnad strategisk planering. Modellen innebär att sjukhusklinikerna och utbildnings- och forskningsinstitutionerna inom medicinska fakulteterna är sammanfogade i en gemensam matrisorganisation:

Först reorganiserades sjukhuset: Därefter reorganiserades universitetet:

Figure 2b Then the university organised itself into

Figure 2a: The matrix model from Amsterdam AMC

research and educational institutes

first the hospital reorganised

University Council

Hospital Board

Dean

Research Education

Board of Management

Service Health an Rese Liver an Re Cardiovas Me En Gene expr Psychiat N MD (Me MSc Speci A. I B. Surger C. Chil D. E. Obs F. G I. J. P and K. Cli Immu In In

Ima fect e fo

Neurol Psy . La searc tabo docr urol nter ubli Infor arch rm in M

iou al

bora nica nolo

dren c g s R lis in ogi at n & Gynae hiat c d h is

in Hea ol d t Trainin a y g mati d Healt c m s diseas ric c icine ic e

ogy e ession, gy s d l M tor l M searc Inte ular ogy D al and

ry , O e y on e sti iso dicine lth thods n , )

h nal c e

h olo rd g

s ers

gy

Judge Institute of Management Judge Institute of Management

Cambridge University Health Cambridge University Health

Slutligen skapades en gemensam matrisorganisation:

F i g u r e 2 c : a f t e r a y e a r t h e n e w st r u c t u r es c a m e

t o g e t h e r i n a m a t r i x st r u c t u r e

A. B. C. D. E. F. G. H I. J.

H S R

L i v e r/I n t e s t i n a l

C a r d i o R e s e a r c h

G e m o

P a t ie n t C a re

I m m u n o l o g y

I n f e c t i o u s d i s e a s e s S c ie n t ific R e

s e a r c h

N e u r o / P s y c h i a t r y

M D ( M e d i c i n e ) S c ie n t ific E d

u c a t io n

M S c I n f o r m a t i c s

S p e c i a l i s t T r a i n i n g

J u d g e I n s t i t u t e o f M a n a g e m e n tC a m b r i d g e U n i v e r s i t y H e a l t h Källa: Tom Smith, Research Associate, Judge Institute of Management, Cambridge University and the Nuffield Trust, UK

Danmark

Hälso- och sjukvården i Danmark bedrivs i huvudsak av amten och kommunerna. År 1995 bildades Hovedstadens Sygehusfælleskab (H:S) som har ansvar för verksamheten vid sjukhusen i Köpenhamns och Fredriksbergs kommuner. Amten har ansvar för sjukhusväsendet sedan ca 30 år tillbaka. De utarbetar fleråriga sjukhusplaner som används för att fastlägga ramarna för utvecklingen av sjukhusvården inom sina områden: Fysiska ramar, fördelning av specialiteter, utvecklingsprojekt m.m. Balansen mellan lokalsjukhus, specialiserad vård och kvalitet avvägs i sjukhusplanerna. De ekonomiska ramarna och konsekvenserna behandlas i budgetarna som, med undantag av investeringsbudgetarna, i princip är ettåriga. På nationell nivå koordinerar Sundhedsstyrelsen planerna. Hälso- och sjukvården finansieras av amtsskatter och statliga anslag. Planeringen av den högspecialiserade vården leds av Sundhedsstyrelsen som avgör var den ska bedrivas utifrån kriterier om bl.a. vårdbehov, hur komplicerad vården är samt kostnader.

Hur kopplingen mellan universitet och universitetssjukhus är uppbyggd har inte varit möjlig att få fram i dokumenterad form under denna arbetsprocess. Enligt uppgift finns dock flera likheter med Sverige. Kombinationstjänster finns inrättade på universitetssjukhusen och särskilda avtal reglerar grundutbildningen av läkare.

Forskningen finansieras huvudsakligen från amten, privata fonder och vissa anslag från staten.

Regeringen tillsatte i början av år 2002 ett rådgivande utskott inom hälso- och sjukvårdsområdet som ska lägga fram förslag till förbättringar inom vårdområdet. Utskottet har i början av år 2003 framlagt en rapport med förslag till reformer på sjukhusområdet, och inom dessa olika förslag till modeller för den politiskt- administrativa strukturen. I uppdraget har ingått att beskriva, värdera och lägga förslag till reformer och förändringar av sjukhusväsendets struktur, finansiering och styrning samt samarbetet mellan privat och offentlig vård. Syftet är att uppnå ökad effektivitet, kortare väntelistor, säkra kvalitet, innovation och lyhördhet till patienternas önskemål och förväntningar. Avsikten är också att på kort sikt åstadkomma bättre utnyttjande av resurserna.

Svagheter i dagens system

Komplexiteten finns i gränssnittet mellan universitetens och universitetssjukvårdens uppgifter. Gränssnittet har beskrivits som det område där nutiden möter framtiden. Vården är alltför upptagen av att lösa dagens problem kortsiktigt, medan universiteten är mer inriktade på att arbeta med framtidsfrågor. Det krävs nya sätt för att återskapa och ta tillvara den dynamik som ligger i en miljö där nutid och framtid möts från två olika håll.

Landstings-/regionnivå

Det strategiska värdet av ett djupare samarbete mellan universitet/högskolor och landsting/regioner är otydligt. Ett effektivt samarbete bygger på ett sammanhållet system, som efterfrågar både kliniskt arbete, forskning och utbildning. Idag saknas ett sådant system och det är en utmaning att skapa det inom ramen för nuvarande ansvarsfördelning mellan olika huvudmän.

På den politiska nivån är intresset för universitetssjukhusen och deras särskilda roll i sjukvården som regel störst bland dem som är ledamöter i regionvårdsnämnderna. I större landsting/regioner är detta ett problem eftersom det krävs engagemang från fler politiker på ett bredare plan. När resurserna är otillräckliga uppstår lätt en konkurrens mellan övriga sjukhus och universitetssjukhusen, som uppfattas dyra vid jämförelser med mindre sjukhus.

De nybildade regionerna har utvecklingsansvar inom fler områden än hälso- och sjukvård. Det finns en tendens att se de olika områdena skilda från varandra, istället för att utnyttja möjligheterna av att stärka sambanden. Detta innebär i tider av knappa resurser att det finns en risk att prioriteringar tillgrips som kan medföra negativa effekter för helheten.

Ett stort antal landsting styr idag sin verksamhet efter s.k. beställar- utförarmodell. Beroende på hur modellen har utvecklats finns olika uppfattningar om hur den påverkar universitetssjukhusens förutsättningar att vidmakthålla och utveckla den infrastruktur som krävs för att fullgöra sina sammansatta uppdrag. Modellen kan riskera att styra verksamheten strikt för att optimera sjukvårdsproduktionen, vilket förflyttar uppmärksamheten bort från uppdragen att forska och utbilda. Drivkraften hos beställarna att satsa på forskning varierar beroende på vilket uppdrag de har. I en del landsting är beställarfunktionen gemensam för hela området, i andra finns lokala beställare för allt utom forskning och utbildning. När beställarfunktionerna splittras på flera plan finns en risk att betydelsen av att hålla samman universitets- sjukhusens olika uppdrag, och den infrastruktur dessa förutsätter, går förlorad. Universitetssjukvårdens roll som motor

i vårdens utveckling inom den högspecialiserade vården försvagas då påtagligt.

Sjukhusnivå

Någon tydlig definition av vad som utmärker ett universitetssjukhus finns inte. Undervisning är inte enbart en uppgift för universitetssjukhusen och forskning bedrivs även inom andra delar av vården. Avsaknaden av definition av universitetssjukhusens uppdrag har inneburit att drivkraften att utveckla och ta ansvar för forskning och utveckling inom den högspecialiserade vården har avtagit hos landstingen.

Den spänning som finns i gränssnittet mellan universitetens och universitetssjukhusens huvuduppdrag har både strukturell och kulturell karaktär. Universiteten och universitetssjukhusen styrs på skilda sätt. Företagskulturen hos de båda huvudmännen är olika och kan vara svåra att förena. Tidigare var klinikcheferna ofta akademiskt meriterade och tillika professorer. Utvecklingen av de båda rollerna har under de senaste decennierna försvårat möjligheten att förena uppdragen på ett bra sätt, eftersom båda även var för sig är mycket krävande. Det har också blivit allt svårare att kombinera roller i praktisk vård med att forska och medverka i utbildning. I takt med att utvecklingen drar åt olika håll inom vården respektive forskningen försvåras förutsättningarna för den enskilde individen att fullgöra båda delarna.

En tendens är att den högspecialiserade vården håller på att suddas ut genom att den sprids ut på alltför många sjukhus. Det saknas idag krav från staten och landstingen på volymer, kvalitet, kompetens och andra kriterier som ska vara uppfyllda för att ett sjukhus skall upphöjas till universitetssjukhus. Riksövergripande samordning av den högspecialiserade vården har hittills visat sig svår att genomföra på frivillig grund, trots att det rör sig om mycket begränsade volymer vård. Enskilda landsting, sjukhus och individer klassificerar vad som är högspecialiserad vård och avgör på egen hand var och av vem den ska bedrivas. Verksamheten byggs upp utan hänsyn till storleken på patientunderlag

och baseras på ett fåtal specialister. Stora risker finns för suboptimering inom såväl enskilda landsting som riket som helhet. När vården bygger på enstaka individers kompetens finns en risk för att det försvårar den kunskapsutveckling som långsiktigt krävs för att vården skall vara av hög klass både nationellt och internationellt. Sveriges befolkningsunderlag är för litet för att alla sjukhus skall uppnå den ”kritiska massa” som krävs. Resurserna behöver istället samlas genom att den högspecialiserade vården koncentreras mer än vad som görs idag. Även på kort sikt riskerar en för stor spridning av högspecialiserad vård leda till svårigheter att knyta tillräckligt med kompetens till sjukhusen. Det leder bl.a. till problem med att upprätthålla en medicinskt säker jourorganisation.

Den sjukvårdspolitiska debatten har framförallt handlat om vårdens struktur, väntelistor och inte minst ekonomi. Förändringar av länsdelssjukhusens inriktning och innehåll, nedläggning av förlossningsavdelningar och andra förändringar som upplevts som synbara försämringar hos allmänheten har väckt starka reaktioner. Inom hälso- och sjukvårdens egna väggar har uppmärksamheten riktats mot nya organisationsformer, fusioner, ekonomiska styrsystem, minskning av vårdplatser, brist på personal och ökade ohälsotal hos de anställda. Kraven skärps på hälsooch sjukvården att möta de behov som följer av att andelen äldre ökar och att den medicinska utvecklingen erbjuder fler och nya möjligheter till diagnostik och behandling. Samtidigt förväntas högre tillgänglighet, kostnadseffektivitet samt att kvalitet och resultat redovisas mer genomgående och systematiskt än hittills. Kortsiktiga problem som kan gälla bemanning, brist på vårdplatser och köer har fått till följd att otillräcklig kraft läggs på forskningen.

Ekonomin är en faktor av betydelse för att stärka samverkan mellan två huvudmän. En balanserad ekonomi ökar möjligheten att göra gemensamma satsningar i infrastruktur och att skapa det utrymme som krävs för att gränsområdet mellan utveckling och forskning ska finansieras. De nuvarande styr- och ersättningssystemen innehåller inte incitament som med automatik stödjer

den utveckling som behövs för att få en effektiv högspecialiserad verksamhet i vårt land. När all forskning i princip blivit konkurrensutsatt och landstingens ekonomi parallellt försämrats har ekonomin begränsat möjligheterna för utveckling. De resurser som flera landsting tidigare riktade till läkare med s.k. LUStjänster vid universitetssjukhusen innebar att en viss del av tjänsterna innefattade tid för utveckling och forskning. Under det senaste årtiondet har denna del praktiskt taget försvunnit genom en ändring av strukturen som innebär att all klinisk forskning som finansieras genom ALF-systemet är konkurrensutsatt. Detta gynnar större forskningsgrupper. Därmed har det också blivit svårare att ge stöd åt att utveckla idéer som eventuellt kan leda till framtida viktig forskning. Ett problem som blivit alltmer uppenbart under senare år med delad ekonomi mellan universitet och universitetssjukvård är att båda parter har en ytterst ansträngd ekonomi. Mycket energi tvingas därför läggas på förhandlingar och strikt ekonomiska frågor.

Både forskningsföreträdare och verksamhetschefer önskar att det finns en närhet mellan klinik och forskning. Det framhålls att den tidigare närheten historiskt har varit en framgångsfaktor för svensk medicinsk forskning. Särskilda ansträngningar krävs för att skapa förutsättningar för interaktion mellan klinisk och preklinisk forskning och att omsätta ny kunskap till kliniskt bruk. Forskarutbildning för läkare kan ha två syften. Ett är att den bidrar till en ökad kvalitet och kompetens hos kliniskt verksamma läkare som inte fortsätter på forskarbanan. Ett annat syfte är att den kan vara början på en fortsatt karriär som innefattar en kombination av klinisk verksamhet och forskning. Sistnämnda kategori utgör en väsentlig länk mellan mer experimentell forskning och kliniska frågeställningar samt kliniskt inriktad forskning.

Omvärlden uppfattar inte alltid någon nytta med att ha ett universitetssjukhus i sin närhet. Universitetssjukhusen tycks inte tillräckligt tydligt ha visat vad övriga delar i vården får tillbaka genom den forskning och utbildning de bedriver. Effekterna av minskad satsning på forskning och utveckling är inte omedelbart

lika synliga som andra förändringar i vården och vållar därför inte samma starka debatt hos politiker, chefer och fackliga organisationer. För lokala landstingspolitiker och anställda inom läns- och länsdelssjukhusen uppfattas inte sällan universitetssjukhusen och den högspecialiserade vården ställa oskäligt höga krav på resurser som anses behövas för att vidmakthålla sjukvårdsstrukturen i övrigt. Med fortsatt ambition att finansiera hälso- och sjukvården solidariskt, utan att öka uttaget av skatter, är det nödvändigt att ta ställning till vilken roll universitetssjukhusen skall spela i den svenska sjukvården och hur den bäst bör styras.

Universitets- / fakultetsnivå

Forskningen är, som tidigare nämnts, till stor del konkurrensutsatt. Det ställer striktare krav på tillgång till en ”kritisk massa” individer/patienter vilket gynnar större forskargrupper. Nästan alla anslagsgivare till forskning, såväl från den privata och den statliga sidan, har någon form av aktivitetsrelaterad ranking i samband med att man prioriterar olika former av anslag.

Forskarnas karriär är beroende av resultat som kan leda till internationella publikationer. En fokusering på detta ”betalar sig” bra genom ökad tilldelning av prioriterade forskningsmedel från såväl statliga som privata finansiärer. De senare administreras i huvudsak efter samma prioritering som universitetens fonder. Forskarnas tidshorisont handlar ofta om vad som är möjligt på 10-15 års sikt, medan vårdens perspektiv och upplevda behov oftast ligger betydligt närmare i tid.

Faktorer som påverkar universitetssjukvården regionalt och lokalt

Flera faktorer kan ha bidragit till att klyftan mellan forskning och vård på regional och lokal nivå har ökat:

Decentraliserat ansvar i kombination med svag styrning

Hälso- och sjukvården är starkt decentraliserad. Varje landsting ansvarar för planeringen av vården inom sitt område. Samverkans-/regionvårdsnämnderna har ansvar för att samordna den högspecialiserade vården, men kan i praktiken inte självständigt besluta om vilken vård som ska bedrivas vid olika sjukhus. Någon egentlig styrning sker heller inte på nationell nivå via Socialstyrelsen. Ansvaret för strukturen vilar helt på landstingen/regionerna. Patienterna kan dessutom i högre grad än tidigare göra egna val var de önskar bli vårdade. Decentralisering och möjligheten att fritt välja vårdgivare är i grunden positivt. Det bidrar till ökad flexibilitet, stimulerar innovationer och ökad produktivitet. Samtidigt ställer decentralisering höga krav på tydliga riktlinjer och ramar för att säkerställa att övergripande sjukvårdspolitiska mål uppnås som rör kvalitativa resultat och ekonomisk effektivitet.

Polarisering mellan de olika huvuduppdragen motverkar gemensamma mål

Universiteten och universitetssjukvården har skilda huvuduppdrag. Delar av uppdragen ligger inom ett gemensamt område där det finns ett ömsesidigt behov av integration. Under senare år har det snarare skett en motsatt utveckling. Universiteten har som mål att bedriva obunden forskning för att söka ny kunskap. Hälso- och sjukvården har behov av att lösa kliniska frågeställningar, vilket framöver kommer att kräva en större satsning från sjukvårdshuvudmännens sida. Det är inget nytt. Förändringen är att ny kunskap idag inte lika ofta som tidigare utgår från frågor som har nära samband med kliniska problem. Nya kunskapsområden har vuxit fram utanför och i gränslandet till det klassiskt medicinska som öppnar helt andra vägar att förebygga, attackera och lösa frågeställningar som rör hälsa och sjukdom. Ett exempel är forskning på stamceller, andra är genetik, kemi och tumörbiologi. När fältet att forska därmed vidgats och forskningen

samtidigt till stor del blivit konkurrensutsatt, utan att den samlade volymen resurser påtagligt ökat, har den patientnära forskningen relativt sett fått stå tillbaka.

Inga tydliga fördelar av samverkan

Det saknas tillräckliga incitament och motivation inom universitetssjukhusen som stöder forskning. Utrymmet för forskning i vården har minskat. Brist på tid och pengar anges ofta som de starkaste skälen. Universitetssjukhusen uppträder som ”värdar” för forskningen som en annan huvudman, staten, är ansvarig för. Forskning underlättar inte självklart karriär vare sig för kliniker eller forskare. Bristen på personal förstärker detta. Den enskilde forskaren disponerar inte självständigt sin tid utan kombinerar ofta forskning och kliniskt arbete. Är den kliniska verksamheten pressad riskerar forskningen att komma i andra hand.

Delat ledarskap

Det delade ledarskapet ställer krav på att det formuleras gemensamma mål och att det utvecklas arbetsformer som stöd för att uppnå dessa. Företrädarna för universitet och medicinska fakulteter uppfattas mer fokuserade på forskning som syftar till ökad kunskap på ett bredare plan än på klinisk nytta på kort sikt. På omvänt sätt har verksamhetscheferna även på universitetssjukhusen mest fokus på den direkta vården.

Ledarskapet hos båda huvudmännen förutsätter ett starkt engagemang för varandras verksamhet i sin helhet. Bäst förutsättningar för detta finns med forskare som har klinisk bakgrund och verksamhetschefer med vetenskaplig skolning och forskning i bakgrunden.

Skilda kulturer

De olika kulturer som kännetecknar universitet, högskolor och universitetssjukhus behöver överbryggas för att samverkan mellan de olika huvudmännen inte ska försvåras och öka klyftan ytterligare mellan de olika delarna. Ett sätt kan vara att skapa gemensamma miljöer för forskare och anställda som huvudsakligen arbetar kliniskt i vården. I sådan miljöer kan grunden läggas till delvis gemensamma värderingar och ökad insikt om det ömsesidiga beroendet för att bedriva både framgångsrik forskning och utveckla den praktisk sjukvården.

Avsaknad av gemensamma forum för kommunikation

Broar behöver byggas mellan både forskare och de som är verksamma i den direkta patientvården. Den naturliga dagliga kontakten mellan forskning och vård ska inte underskattas. Öppna diskussioner behövs och en miljö som stimulerar till ömsesidigt utbyte av kunskap och erfarenheter. Det är en viktig uppgift för både verksamhetschefer, prefekter m.fl. att skapa förhållningssätt som tillåter växelvisa insatser både inom vård, forskning och utveckling.

Tankar inför framtiden

Här följer rent personliga reflektioner. Syftet är främst att ge associationer för det vidare arbetet med projektet.

Plattform och definition

Universitetssjukhusen behöver en tydligare plattform för att Sverige långsiktigt ska stärka sin position att kunna tillhandahålla effektiv högspecialiserad vård, utbildning och forskning. Förutsättningen är ett uttalat stöd på nationell nivå. Det måste också

finnas ett övergripande system som gör att universitetssjukhusen får en tydlig identitet.

Forskning och utbildning bedrivs i alla delar av hälso- och sjukvården, vilket är nödvändigt för att vårdkedjan i sin helhet ska utvecklas. Samtidigt behöver universitetssjukhusens roll definieras distinkt och avgränsas mot övrig vård. Definitionen har naturligt sin utgångspunkt i de tre delarna i det integrerade systemet vård, forskning och utbildning. Andra viktiga grundkrav handlar om stabil infrastruktur, förutsättningar för återväxt och kompetensmässig förnyelse samt en långsiktig strategi för forskning och utveckling.

En rad frågor behöver belysas för att definitionen ska bli tydlig. Måste universitetssjukhusen vara fysiskt identifierbara sammanhållna enheter? Är universitetssjukvård en mer ändamålsenlig beteckning än universitetssjukhus? Ett skäl skulle kunna vara att flera sjukhus kompletterar varandra genom olika profiler inom den högspecialiserade vården och forskningen. Tillsammans bildar de ett universitetssjukvårdssystem. En annan anledning kan vara att universitetssjukvård i vissa delar kan bygga på en virtuell struktur med avancerade medicinska tjänster som tillhandahålls genom utvecklad telemedicinsk informations- och kommunikationsstruktur. Den fråga som då reses är hur den nödvändiga infrastrukturen skapas och hålls samman?

Universitetssjukhusen är unika jämfört med de flesta andra delar av samhället och näringslivet. Yrkesverksamma, studenter och forskare finns samlade i en miljö som i flera avseenden är integrerad. Framtida möjligheter handlar om att tillvara denna potential ännu bättre genom att skapa större utrymme att kombinera olika kompetenser, inom forskning såväl som praktisk vård, och att hitta nya samverkansformer både inom och utanför vården som gynnar utvecklingen. Det direkta målet är ytterst ökad hälsa, men samtidigt skapar vård och forskning tillsammans ökad tillväxt inom branscher utanför den direkta vården. Drivkraften är de stora behoven av produkter och tjänster som krävs för att effektivisera och förbättra vården.

Handlingsplan

Till plattformen för universitetssjukhusen hör en handlingsplan med strategier för hur dessa ska uppnås.

Som grund för en handlingsplan behövs en målbild för universitetssjukvården. Den ska på ett enkelt och tydligt sätt visa var universitetssjukvården ska befinna sig inom en viss tidshorisont. Den ska också ge överblick och vägledning för hur resurser kan fördelas och utvecklas på ett optimalt sätt. Utgångspunkter är bl.a. demografi och vårdbehov. Villkor och riktlinjer bör exempelvis belysa frågor om Sverige har förutsättningar att vara ledande inom alla delar av den högspecialiserade vården och forskningen som är kopplad till denna, eller om det är mer framgångsrikt att satsa på områden där vårt land ligger särskilt långt framme och bedriver spetsforskning? Även frågor som rör vilka incitament som behövs för att öka motivationen för unga läkare och andra yrkesgrupper i vården att forska är viktiga att lyfta fram?

I målbilden ska också ingå grundkraven för ett universitetssjukhus, t.ex. kopplingen till universitet och medicinsk fakultet.

Hur ska universitetssjukvården styras och finansieras?

Ett problem är att många diskussioner om ökad integrering relateras mer till organisation än till den gemensamma uppgiften. Frågan är om en i grunden ändrad politisk struktur och finansieringsform kan säkra universitetssjukvårdens och den högspecialiserade vårdens utveckling. Mycket talar för att förbättrad styrning inte i första hand löses med organisatoriska medel, utan med krav på kompetens/resultat och att det finns tillräckliga resurser. Huvudmannaskapets makt är kopplat till möjligheten att styra med resurser och att följa upp. Ett sätt att stärka universitetssjukhusen/vården kan vara att bibehålla det regionala huvudmannaskapet i kombination med ett ökat statligt inflytande. Därigenom kan universitetssjukhusens uppdrag tydliggöras och universitetssjukvården hållas samman som ett system på natio-

nell nivå. De ekonomiska insatserna bör stärkas både från statligt och regionalt håll. Staten bör ta större ansvar för universitetssjukvården genom att ge riktade medel, ställa krav och följa upp resultat. Landstingen å sin sida bör använda de s.k. infrastrukturmedlen mer medvetet än idag för att styra. Infrastrukturmedlen kan skapa en motkraft mot de splittrade krafter som vardera finns inom den kliniska verksamheten och forskarvärlden. Olika beräkningar visar att det finns ett samband mellan medicinsk utveckling och ökade resursbehov. I den av Landstingsförbundet nyligen redovisade rapporten ”Den medicinska utvecklingens konsekvenser för sjukvårdens resursbehov” beräknas nivån ligga på cirka två procent per år. Sjukhusen kompenseras idag inte för detta utan utrymme förutsätts skapas genom sänkta kostnader inom andra områden.

Frågan om i vilken mån det delade ansvaret mellan utbildningsdepartementets och socialdepartementets ansvar för forskning och utbildning respektive för hälso- och sjukvården försvårar möjligheten att sluta klyftan mellan universitet och universitetssjukvård måste ställas. Det är inte otänkbart att en samordning mellan universitetssjukvårdens tre uppdrag på departementsnivå skulle stärka förutsättningarna för att de svenska universitetssjukhusen, den högspecialiserade vården och till den kopplad forskning framgent ska finnas på ledande plats internationellt.

Det finns en möjlighet att se över regionindelningen och att stärka regionvårdsnämndernas vägledande och rådgivande funktion. Ett sätt är att respektive landstingsstyrelses ordförande och vice ordförande regelmässigt ingår som ledamöter i regionvårdsnämnderna. Det är väsentligt att nämndernas arbete uppfattas gynna ett ”vinna-vinna” förhållande mellan både universitetssjukhusen och övriga sjukhus i regionerna. Universitetssjukhusen behöver i än högre grad än hittills medverka till att överföra och bygga upp kompetens för att säkra att specialistkompetensen upprätthålls i regionerna som helhet. Vården av regionpatienter vid universitetssjukhusen kommer även framöver att begränsas till ovanliga och särskilt komplicerade sjukdoms-

tillstånd för att erhålla bästa möjliga resultat och använda hushålla med specialistkompetens och andra tunga resurser på mest optimalt sätt.

Fokus på kvalitet och resultat

Den medicinska resultatfokuseringen måste vidareutvecklas. Sverige har unika förutsättningar genom att alla individer har ett personnummer. Ett viktigt redskap i kvalitetsarbetet är de nationella kvalitetsregistren, som borde vara ett obligatorium för alla sjukhus att delta i. De ger värdefullt underlag till forskning och kvalitetsutveckling och kan också användas för olika typer av jämförelser mellan sjukhus. Eventuellt skulle de på sikt kunna knytas till ersättning för vissa typer av vård. Registren bör kopplas samman med krav på att sjukhusen ska uppnå tillräckligt goda resultat för att bedriva verksamhet inom ett specifikt område.

Andra sätt att stärka styrningen av universitetssjukvården kan vara att etablera riktlinjer för god klinisk vård, ”good clinical practice”. För detta krävs ett system som föreskriver vilka kriterier som ska uppfyllas. Här finns ett område som skulle kunna vara av gemensamt intresse att bygga upp mellan universitetssjukhus och universitet.

Åter andra sätt att bygga upp en kvalitetssäkrad universitetssjukvård kan vara att utveckla system för granskning genom s.k. ”medical audit” alternativt en form för ackreditering.

Oavsett vilket eller vilka system som används bygger de på att de ska vara gemensamma och obligatoriska för alla universitetssjukhus.

Ledning och organisation

Åtminstone på kort sikt är det osannolikt att det finns förutsättningar att återförena det sammanhållna akademiska och kliniska

ledarskapet vid universitetssjukhusen. Under optimala förhållanden vore det önskvärt.

Ledningen på lokal nivå bör i första hand inriktas mot att utveckla samverkansformerna. Ett sätt kan vara att i ännu högre grad arbeta i integrerade miljöer, andra att samverka i ledningsgrupper, bygga upp nätverk och använda de möjligheter som informationsteknologin rymmer. Gemensamma satsningar på kliniska områden och forskning inom dessa är av grundläggande betydelse. I den mån det är möjligt att bygga upp organisationer inom universitet respektive universitetssjukhus som har naturliga gemensamma gränssnitt mot omgivningen är det en styrka.

Bilaga 5

Utmaningar för styrning av den högspecialiserade vården

av Arne Johansson, direktör Landstinget i Östergötland

Bilaga 5

Utmaningar för styrning av den högspecialiserade vården

av Arne Johansson, direktör, Landstinget i Östergötland

BAKGRUND

Ett särskilt projekt har inrättats inom regeringskansliet för att göra en översyn av den högspecialiserade vården. Syftet med översynen är att komma till rätta med vissa problem samt skapa en god utveckling och effektivare resursanvändning. Tidigare har motsvarande initiativ tagits via nationella handlings- och utvecklingsplaner för att stärka bassjukvården i landet – inte minst har tillgänglighet och valfrihet varit i fokus för dessa initiativ .

VAD ÄR HÖGSPECIALISERAD SJUKVÅRD ?

Någon entydig definition av vad högspecialiserad vård är finns inte. Detta är naturligt då sjukvårdens innehåll snabbt förändras En kontinuerlig förnyelse sker via utbildningsväsendet, specialistföreningar, samverkan inom regionerna samt inte minst den personliga fortbildningen via vetenskapliga artiklar, deltagande i symposier och forskningsprojekt. Med hänsyn till den allt snabbare kunskapsförnyelsen inom sjukvården så måste denna fråga om fortbildning uppmärksammas allt mer av huvudmän och statsmakter om vi ska en vård av världsklass. Det är självklart att arbetsgivaren, i samverkan med professionen, måste ta ett större ansvar för dessa frågor både vad avser finansiering och innehåll. Med det nybildade fortbildningsinstitutet har redan initiativ tagits i rätt riktning.

Normalt förstås med högspecialiserad sjukvård dels den rikssjukvård som framgår av socialstyrelsens vårdkatalog samt dels den regionsjukvård som regleras via överenskommelse mellan landsting inom en sjukvårdsregion. Eftersom vi numer har tre landsting som

också till större delen kan sägas motsvara en traditionell sjukvårdsregion så minskar denna typ av definition i värde.

Den s.k. högspecialiserad vården definierad som rikssjukvård och regionsjukvård är relativt statisk i volym men förändrar innehåll kontinuerligt Av den samlade sjukvårdkostnaden inom landstingen så utgör den mindre än 10 procent exklusive läkemedelskostnader Den domineras av de kirurgiska specialiteterna:

Neurokirurgi Thoraxkirurgi Hand-och plastikkirurgi Transplantationskirurgi Barnkirurgi

Behandling av vissa tumörsjukdomar

Den sammanfattande bilden av den högspecialiserade sjukvården är att den är väl fungerande och har en god tillgänglighet jämfört med vissa delar av bassjukvården. Bakgrund till detta är den noggrannare kartläggning och uppföljning som sker av högspecialiserad vård i jämförelse med bassjukvården. Problemen med den högspecialiserade vården är förknippad med universitetssjukhusens ekonomiska problem samt koppling till den kliniska forskningen.

HÄLSO- OCH SJUKVÅRDENS UTMANINGAR

Om en sjukvårdsorganisation ska ändras beror dels av hur den löser sina nuvarande uppgifter i förhållande till uppsatta mål dels vilka nya utmaningar som sjukvården står inför.

Kritiken mot vården är i första hand en kritik mot tillgängligheten. Däremot är merparten nöjda med kvalitet i service och behandling när de får tillgång till vård. De trender som kännetecknar förändringsarbetet inom sjukvården är:

Utveckling av en samlad vårdprocess Förbättrad resultatuppföljning Kvalitetsarbete

Utveckling av lednings-och styrsystem Förbättrad ekonomistyrning

Pågående utveckling innebär att de traditionella strukturerna ifrågasättes och ibland upplöses om än långsamt. Närsjukvårdskoncept

utvecklas där primärvård, öppen specialistsjukvård och vissa traditionella slutenvårdformer som vissa delar av internmedicinen, geriatriken samt rehabiliteringen samverkar inom en organisation i ett samlat vårdförlopp. Denna förändring är tydligast där det ej finns något stort sjukhus. Vägledande för denna förändring är befolkningens behov samt patientnytta och ej produktionsapparatens önskemål.En fortsatt utveckling i denna riktning är önskvärd då en av de stora utmaningarna är det ökade vårdbehovet i en åldrande befolkning. En lokal närsjukvård skapar möjlighet till samverkan med övriga lokala aktörer som kommun, försäkringskassa och arbetsförmedling .

De utmaningar som framtidens sjukvård står inför är: Fler äldre som behöver vård Allt snabbare kunskapsutveckling Nyare och bättre läkemedel Ändrade värderingar

Medborgare med nya krav på bemötande och med bättre

kunskaper

Sjukvårdens övergripande målsättningar kommer att förbli: Vård på lika villkor Vård av god kvalitet Ett effektivt resursutnyttjande Vård med god tillgänglighet Demokratisk styrning och kontroll Valfrihet

Svårigheten blir att parera utmaningar och mål inom en begränsad ekonomisk ram.

UNIVERSITETSSJUKHUS

Den högspecialiserade vården är koncentrerad till universitetssjukhusen.Dessa har ett antal olika roller som gör dem till mycket komplexa organisationer att styra. De olika rollerna är:

Lokalsjukhus

Länssjukhus

Regionsjukhus

Utbildningssjukhus

Forskningssjukhus

Hälso- och sjukvårdsorganisationen är en kunskapsorganisation Detta skapar stora utmaningar i att utveckla en väl fungerande styrning. De professionella värderingarna tenderar att styra mer än den samlade organisationens mål. Till detta ska läggas den akademiska kulturen som finns inom universitetssjukhusen genom den symbios som finns mellan de medicinska fakulteterna och universitetssjukhusen. Komplexiteten är väl känd ifrån olika internationella studier. Fördelarna med samverkan mellan forskning, utbildning och sjukvården är så stora att de överväger nackdelarna med den stora komplexa organisationen.

Det pågår ett arbete inom universitetssjukhusen att tydliggöra de olika uppdragen. Detta måste fortsätta och följas av tydliga mål och resurser för uppdragen. Uppdragen måste följas upp vad avser resultat och resursförbrukning. Allt detta är självklarheter men fungerar ofta bristfälligt då bra it-stöd och dugliga ledare ofta saknas. Problemet med att styra en kunskapsorganisation där är att den egna specialitetens utveckling i regel är överordnad organisationens resultat. Jag tror inte att det är möjligt att förändra detta genom att ändra överordnade organisationsstrukturer till exempel att förstatliga universitetssjukhusen. Däremot behövs ökad kraft och forskning kring hur välfärdssystem bör ledas och styras. Allt för mycket av styrning inom hälso– och sjukvården hämtas i brist på annan kunskap från företagsekonomin.

UNIVERSITETSSJUKHUSENS ROLL INOM DEN HÖGSPECIALISERADE VÅRDEN

Även om den högspecialiserade vården utgör en liten del av hela sjukvårdskostnaden så betyder den mycket för de enskilda universitetssjukhusen – mellan 10 och 30 procent av omsättningen. Den dominerande delen av detta är s.k. regionsjukvård. Kanske borde universitetssjukhusen på ett tydligare sätt betona sin roll som regionsjukhus – sista linjens sjukhus – och mindre sin roll som universitetssjukhus. Regionsjukhusets huvuduppgifter är att dels utgöra grund för ett antal specialiteter som ett enskilt landsting ej har underlag för att etablera, dels utgöra ett kompetenscentrum för regionens sjukvård.

Samverkan inom regionerna har förbättrats kring regionsjukvården även om bilden ej är helt entydig eller stämmer vid varje enskild tidpunkt. Till detta har flera faktorer bidragit. I flera regioner har etablerats fasta strukturer för forskningssamarbete. Överens-

kommelser finns om samarbete kring ST-utbildning och efterutbildning av lasarettsläkare Professionen från hela regionen medverkar aktivt i preciseringen av den högspecialiserade vården. En ökad respekt från universitetssjukhusens sida för den kompetens som finns hos länssjukhus samt inte minst en ökad insikt i att universitetssjukhusen är kompetenscentra i första hand och inte enbart en plats för att driva centraliserad högspecialiserad vård .

Den politiska samverkan kring universitetssjukhusen sker inom samverkansnämnderna – ett organ som är ett informations- och förslagsorgan. En fråga som bör tas upp till diskussion är om dessa organ skulle utvecklas för att ta ett större ansvar för hela sjukhusstrukturen inom en region. Arbetet inom de tre stora regionerna tyder så här långt inte på att arbetet med sjukhusstrukturen blir enklare med större regioner. Likväl bör denna fråga följas då utvecklingen med möjlighet till samverkan ökar i takt med it-stödets utveckling samt fortsatt minskad omfattningen av slutenvården för flera discipliner t.ex. ögon och öron. Andra discipliner som kan stärkas av en ökad integration är neurologi och reumatologi. Utvecklingen pekar mot ett ökat behov av integreringen av sjukhusvården inom regionerna.

Även om jag ovan påtalat ett allt bättre samarbete inom regionerna kring den högspecialiserade vården så skapar den ansträngda ekonomin svårigheter i de årliga ekonomiska överläggningarna.

Trots tankar kring universitetssjukhusens roll som kompetenscentrum är det svårt att hitta system för hur detta ska kompenseras ekonomiskt. Enligt min uppfattning är det nödvändigt och önskvärt att universitetssjukhusen får en mer uttalad roll i kompetensutveckling, kvalitets- och resultatuppföljningsarbetet inom regionen. Det finns olika vägar att förverkliga en sådan ambition.

Universitetssjukhusen skulle kunna drivas inom ramen för ett kommunalförbund mellan de olika landstingen. Detta kommunalförbund skulle få ett uppdrag att utveckla en tydlig organisation som tar ett ansvar för att det inom regionen drivs en sjukvård av hög och likvärdig kvalitet. Förbundet skulle också ha en aktiv roll inom metod- och kompetensutveckling. Det innebär inte att en ny stor organisation ska byggas upp. Arbetsformen bör vara projektinriktad och utnyttja basorganisationernas kompetens. Områden för gemensam utveckling utöver kvalitet och kompetens är it-stöd där redan nu ett landsting är för litet att driva en samlad utveckling. Andra områden som är viktiga för gemensam utveckling är laboratoriemedicin och radiologi. Till detta kommer givetvis samverkan kring regionsjukvården.

Ett alternativ till denna organisationsförändring kan vara att det utarbetas ett ersättningssystem på nationell nivå som inkluderar finansiering av ett antal gemensamma funktioner som sjukvårdsregionen åläggs att etablera. Även de stora landstingen som i princip klarar sin regionsjukvård i egen regi skulle åläggas att det etablera motsvarande funktioner .

UNIVERSITETSSJUKHUSEN OCH STATEN

På senare tid har det ibland rests förslag om ett förstatligande av universitetssjukhusen. Ett motiv för detta är den kliniska forskningens kris. Någon entydig kartläggning av denna kris har inte skett enligt min mening. Självklart så har 90-talets ekonomiska kris skapat resurssvagare universitetssjukhus. Samtidigt så har antalet som doktorerar inom medicinska fakulteterna ökat. Vad betyder den förändrade synen på arbete fritid familj för den enskilde som vill ägna sig åt forskning? Vad betyder det ökade inslaget av andra kompetenser inom forskningen? Vi har ett betydande ökat inslag av forskare som kommer från de medellånga vårdutbildningarna. Utvecklingen inom biomedicinen och bioinformatiken kräver samverkan över fakultetsgränser. En sådan samverkan, samtidigt som tillgång till registerdata inom sjukvården ökar i takt med att it-stödet utvecklas, öppnar nya spännande möjligheter för den medicinska forskningen. En ökad koncentration mot strategiområden som kan bli nationellt och internationellt konkurrenskraftiga bör också ske. En översyn av den kliniska forskningen ska också ske inom projektet vilket är viktigt. Det är viktigt att detta utöver resurssituationen belyser de nya möjligheter som finns .

Staten bör i första hand stärka universitetssjukhusen genom att resurser tillförs den medicinska forskningen, samt ställa krav på en snabbare utveckling mot naturliga centra för hela sjukvårdsregionen enligt ovan beskriven modell. En sådan utveckling bör stimuleras åtminstone övergångsvis genom tillförsel av nya medel i takt med att aktiviteter startar inom regionerna. Denna typ av regionala centra bör genom att de får olika profil få en viss nationell profil.

Ett renodlat förstatligande skulle med stor sannolikhet skapa ett brott i utvecklingen av universitetssjukhusens roll som regionala centra. Dessutom är det sannolikt så att på de orter vi har universitetssjukhus skulle vi få en utveckling av lokala sjukhus för att huvudmännen ej skulle tappa tempo och förlora kontrollen över ut-

vecklingen av vårdflöden mellan sjukhus, primärvård och kommunernas hälso- och sjukvård.

STATENS STYRNING AV RIKSSJUKVÅRDEN

Den statliga styrningen av den högspecialiserade vården har minskat för att i och med avvecklingen av nämnden för utrustning av universitetssjukhusen i slutet av 80-talet upphöra. Sedan början av 90-talet har Socialstyrelsen i uppdrag att sammanställa en vårdkatalog över s.k. riksspecialiteter. Vårdkatalogen är i första hand att se som ett informationssystem. Kriterier för att komma med i vårdkatalogen är bland annat omfattningen av den mellanregionala remitteringen, utvecklings- och forskningsaktiviteter inom området samt redovisade resultat. Vårdkatalogen har ett värde som informationskälla både för patienter och remittenter.

En önskvärd utveckling är att bättre etableringskontroll av riksspecialiteter införs. Detta för att se till att volymer blir tillräckligt stora samt att det finns förutsättningar att driva en stark forskning inom området. Det är inte rimligt att det är upp till ett enskilt universitetssjukhus att etablera t.ex. hjärttransplantationer Ett centralt nationellt organ bör utfärda någon typ av ackreditering och kontinuerligt följa kvalitet och forskning. Under sjukvårdens expansionsfas fanns ett samarbetsorgan mellan staten och landstingen – sjukvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut, SPRI. Detta organ avvecklades med rätta då det saknade förmåga att anpassa sig till den snabba utvecklingen. När vi nu står inför nya och annorlunda utmaningar så finns ett behov av ett nationellt organ som på ett aktivt sätt kan spela en roll i utvecklingen av vården ur ett patient- och kvalitetsperspektiv. Ett sådant nationellt organ bör arbeta tillsammans med regionala centra.

Ett stort antal s.k. riksspecialiteter avser enstaka diagnos eller diagnosgrupp. När den ledande läkaren flyttar från ett sjukhus till ett annat följer verksamheten med. Det är tveksamt om dessa ska anses som riksspecialiteter. Det kan fortfarande finnas ett värde i att ha med informationen i en vårdkatalog om dessa enligt befintliga rutiner.

Ett område för statligt inflytande och medfinansiering är etablering av nya mycket dyra behandlingsmetoder som är i tidig klinisk utveckling t.ex. eventuell etablering av behandling av tumörer med proton- eller neutronterapi.

Generellt har staten på senare år tagit initiativ som stärker patientens ställning:

Krav på förbättrad tillgänglighet Väntetidsredovisnig Valfrihet Gemensam sjukvårdsupplysning

Det är naturligt att staten vill ha ett större inflytande över en viktig välfärdsektor som tar betydande resurser och samtidigt betyder mycket för medborgarna. Hälso- och sjukvårdsektorn kommer med stor sannolikhet att bli allt viktigare och ta en ökad andel av den gemensamma sektorn i anspråk. Valfrihet och totalkostnadskontroll är motstridiga uppdrag för landstingen som kräver fortsatt dialog mellan landstingen och staten. Landstingen arbetar med prioriteringar som ett medel att möta obalansen mellan efterfrågan och resurser. Sett ur medborgarnas synpunkt är det ej acceptabelt med olika vård beroende på i vilket landsting man bor. Den högspecialiserade vården är på kort och medellång sikt inte det stora problemet i svensk hälso- och sjukvård .Det innebär inte att att denna delsektor ska lämnas därhän för närvarande .Universitetssjukhusen bör utvecklas till att ta och få ett större ansvar för utveckling av kvalitet och kompetens inom sjukvårdsregionerna i nära samarbete med lokal och nationell nivå.

SAMMANFATTNING

Hälso- och sjukvården kommer att kunna göra allt mer för medborgarna. Parallellt med denna kunskapsutveckling kommer medborgarnas förväntningar på vården sannolikt att växa än snabbare. Vi löper risk att få de svikna förväntningarnas missnöje. Vård på lika villkor kräver i tid med ökad resursbrist en ökad central styrning kring resurser och utbud av specialiserad vård. Samtidigt ska genomförandet av vården vara lokalt. En förändring av styrning ska utgå från de tendenser som finns i dagens utveckling. Statens roll bör vara att ta ställning till de samlade resurser som bör gå till sjukvårdssektorn samt garantera medborgarna tillgång till vård på lika villkor samt tillgång till en vård av hög kvalitet. Medel att stödja denna utveckling är att skapa organ som har ett ansvar för tillsyn av kvalitet och kan stimulera utvecklingen.

Bilaga 6

Högspecialiserad vård och klinisk forskning

av Peter Lönnroth professor, direktör för planering och FoU Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg

Bilaga 6

Högspecialiserad vård och klinisk forskning

av Peter Lönnroth, professor, direktör för planering och FoU, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg

Sammanfattning

Universitetssjukhusen har svårigheter beskriva och redovisa volymen av högspecialiserad vård enligt rådande definitioner. Dess tydliga och starka koppling till klinisk forskning är emellertid allmänt bekräftad. Denna koppling synes ej vara annorlunda än den som finns mellan klinisk forskning och annan vård.

Vid universitetssjukhusen anges ett behov av tydligare ledning och styrning av strukturen beträffande högspecialiserad vård. Den modell som allmänt föredras är att utifrån professionens konsensus göra riktade satsningar med statliga medel från central statlig nivå.

Mycket talar för att ett universitetssjukhus bör lyda under en huvudman istället för två, och utgöra en centrumbildning i en region med 1-2 miljoner invånare. En modell där universitetssjukhusen är antingen statligt eller regionalt ägda utförarenheter från vilka vården upphandlas av såväl nationell som regional beställarenhet behöver utredas vidare. Som led i denna utredning bör nationella standarder för beskrivningen av vårdvolymer av högspecialiserad vård samt av forskningsproduktion tas fram.

1 Bakgrund

1.1¶Uppdraget

Som del i arbetet med översynen av den högspecialiserade vården gavs uppdraget att beskriva sambandet mellan klinisk forskning och högspecialiserad vård. Detta samband beskriver kontaktytan mellan fakulteten/akademin på universitetssidan och kliniken/sjukhuset på landstingssidan vid ett universitetssjukhus. Både den kliniska

forskningen och den högspecialiserade vården bedrivs kring denna kontaktyta i samverkan mellan de bägge huvudmännen. Detta innebär att aktiviteten/verksamheten kan komma att uppfattas, registreras och redovisas på olika sätt hos de bägge huvudmännen. Utredningen ville därför ha svar på hur universitet och sjukhus hanterar kopplingen mellan klinisk forskning och högspecialiserad vård vad avser samverkan kring strategiskt tänkande, styrning, finansiering, etc.

1.2¶Arbetssätt

Kontakt har tagits med flera personer vilka på vardera universitetssidan eller landstings-, sjukhussidan lett, styrt och administrerat den föreliggande typen av frågor. Kontakten har täckt in Norrlands Universitetssjukhus, Akademiska sjukhuset, Karolinska sjukhuset, Huddinge Universitetssjukhus, universitetssjukhusen i Malmö och Lund, Linköping samt Sahlgrenska Universitetssjukhuset. En undersökning har genomförts med skriftlig enkät och med telefonintervju.

1.3¶Rapport

Rapporten redovisar resultat av enkät samt intervjumaterial och syftar till att ge en analys av rådande förhållanden. Beträffande några nyckelfrågor redovisas rådande uppfattningar bland tjänstemän som handlägger den aktuella typen av frågor i ”grå-zonen” mellan akademi/klinisk forskning och sjukhus/högspecialiserad vård. Slutligen ges några förslag på hur ledning och styrning av dessa fält kan förbättras.

2¶Sambandet mellan klinisk forskning och högspecialiserad vård

2.1¶Sambandet

Sambandet mellan forskning och utveckling och sjukvård vid ett universitetssjukhus är en företeelse som vuxit fram ur en mångårig kultur vid universitetssjukhusen. I denna verksamhet är det ofta oklart vilken huvudman, universitet eller sjukhus, som egentligen driver den sammankopplade verksamheten, hur den beskrivs och

vem som redovisar. Därför är det angeläget beskriva kopplingen mellan klinisk forskning och högspecialiserad vård utifrån flera perspektiv. Denna rapport syftar att beskriva sambanden och kopplingarna ur verksamhets-, ekonomi- och personalperspektiven.

2.2¶Enkät

Efter kontakt med universitetssjukhusen (ovan) utsändes en enkät till vederbörande sjukhusdirektör med frågor om verksamhet, ekonomi och personal. Vid en efterföljande telefonkontakt överenskoms att enkäten kunde besvaras även med avrundade siffror eller med beskrivande kommentarer och med proportioner. Det var ävenledes angeläget att stämma av att de definitioner som utredningen valt för benämningarna ”klinisk forskning” respektive ”högspecialiserad vård”, användes i arbetet med enkäten. Enkätens metod avsåg att kunna uttrycka kvantitativt aktiviteter och resursanvändning inom klinisk forskning respektive högspecialiserad vård för att se proportionen gentemot totalvolymerna vid universitetssjukhusen. Därtill skulle anges vilka aktiviteter som drivs parallellt (kopplingen).

2.3¶Resultat av enkät

Endast tre universitetssjukhus besvarade enkäten (Norrlands Universitetssjukhus, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Universitetssjukhuset MAS). Vid efterföljande telefonkontakt med respektive ledningar har besked givits att man har svårt att beskriva sin verksamhet i rådande termer och definitioner. I flera fall har universitetssjukhusen svårigheter med att redovisa volymer av högspecialiserad vård och har registreringen fokuserad på vilka tjänster som utförts inom eller utom den egna beställarenheten, snarare än på tjänstens art, annat än genom DRG. Likaså redovisar de olika universitetssjukhusen sina kliniska forskningsaktiviteter, dess finansiering och bemanning på olika sätt.

Ur de tre (ofullständigt) besvarade enkäterna kan dock extraheras flera intressanta jämförelsetal. Tabell 1 speglar de tre universitetssjukhusens angivna proportioner av sin kliniska forskning respektive högspecialiserad vård uttryckt som del av totalvolymer vid universitetssjukhuset. Vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset utgörs cirka 1/4 av produktionen av högspecialiserad vård och detta

motsvaras av cirka 1/4 av finansieringen vid sjukhuset. Vid Norrlands Universitetssjukhus anges exakt 50 % av vården vara högspecialiserad medan den utgör cirka 1/4 av finanserna varför skillnader i uppföljning och/eller redovisningssystem synes vara för handen. Av särskilt intresse är dock att forskningsbudgeten är ungefär hälften så stor som budgeten för högspecialiserad vård vid både Sahlgrenska och Norrlands Universitetssjukhus. Likaså utgör budget för klinisk forskning 12-13 % av totalbudget vid bägge sjukhusen medan Malmö använder en mindre del av budget för klinisk forskning (5 %).

Tabell 2 avser visa hur de tre universitetssjukhusen beskriver statlig, landstings/regions och andras (näringslivets) engagemang i forskningsverksamheten uttryckt som finansiellt engagemang eller som finansiering av läkararbetstid. Även här är uppgifterna om ekonomin ofullständiga och jämförelser kan halta framförallt beroende på om forskningsfinansieringen från landstinget verkligen har identifierats eller ej (identifikationen av ”gråzonsmedlen”, se nedan). Emellertid anger tabellen de tre universitetssjukhusens uppfattning om sin forskningsfinansiella bild. Ur detta kan extraheras att statlig finansiering uppfattas dominera FoU-anknuten finansiering. Följaktligen uppfattas landstingen/regionen bära en mindre del av forskningskostnaderna än staten vid alla tre universitetssjukhusen. Vid alla tre universitetssjukhusen utgör statligt anställda läkare 10-15 % av totala antalet läkare.

Endast ett sjukhus har försökt kvantifiera graden av koppling mellan klinisk forskning och högspecialiserad vård (Sahlgrenska Universitetssjukhuset). När man spårar projektmedel vid verksamheter knutna till den högspecialiserade vården har det gjorts möjligt att uttrycka hur stor del av forskningsmedlen som de olika finansiärerna satsar på dessa projekt jämfört med projekt knutna till bassjukvård. Siffrorna från Sahlgrenska anger att forskningsmedel som går till projekt knutna till högspecialiserad vård utgör ungefär samma proportion (30 %) av total forskningsbudget som högspecialiserad vård produktion utgör av totalvolymen (tabell 3). Slutsatsen blir alltså att åtminstone vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset är inte kopplingen mellan klinisk forskning och högspecialiserad vård annorlunda än kopplingen mellan klinisk forskning och annan vård.

2.4¶Analys

Den främsta slutsatsen av den genomförda undersökningen är att landets universitetssjukhus ofta inte kan redovisa totalvolymer av högspecialiserad vård enligt föreslagen definition och därmed ej dess finansiering.

Beträffande redovisning av den kliniska forskningsproduktionen och dess finansiering skiljer sig systemen mellan universitetssjukhusen. De flesta kan identifiera ALF-medel till olika projekt, men endast i liten omfattning kan man göra detsamma beträffande den landstingsfinansierade gråzonsforskningen.

Debatten kring styrningen av högspecialiserad vård och dess nationella struktur har i någon mån präglats av olika föreställningar om huruvida högspecialiserad vård är mer eller mindre forskningsintensiv än annan vård vid universitetssjukhuset. Olika uppfattningar har också redovisats beträffande graden av statligt vs landstingsengagemang vad gäller finansieringen av denna verksamhet. En vidare analys av dessa frågeställningar torde vara meningslös innan universitetssjukhusen anpassat sina register-, bokförings- och redovisningssystem enligt definitionen av högspecialiserad vård.

I den fortsatta strukturdiskussionen avseende högspecialiserad vård bör man utgå ifrån att de styrsystem som råder inom denna sektor ej skiljer sig från de styrsystem eller styrprinciper som gäller för annan vård vid universitetssjukhusen. Graden av koppling till klinisk forskning och därmed kravet på samverkan mellan sjukhus och akademi för att leda och styra verksamheten skiljer inte högspecialiserad verksamhet från annan specialiserad verksamhet vid universitetssjukhusen. Likaså bör i sammanhanget uppmärksammas att strukturen för klinisk forskning över huvudtaget är avhängig utbildningsuppdraget vid universitet ifråga.

3¶Styrning av klinisk forskning/högspecialiserad vård vid universitetssjukhuset

3.1¶Två huvudmän

Ledning och styrning av all verksamhet vid universitetssjukhuset karakteriseras av att två huvudmän (universitetet/staten och sjukhuset/landstinget/regionen) samverkar i samma verksamheter. Detta innebär att strukturen för högspecialiserad vård styrs utifrån andra villkor än strukturer som avhandlas gentemot t ex en lokal beställarenhet inom landstingets/regionens förvaltning. En avgö-

rande faktor som inverkar negativt på universitetssjukhusets förmåga att styra och leda denna del av verksamheten utgörs av det förhållandet att de bägge ingående huvudmännen har helt olika system för ledning och styrning och använder helt olika beslutsprocedurer.

3.2¶Sjukhusets ledning och styrning

Sjukhuset följer rak linjeorganisation där chefen rapporterar till en politiskt vald styrelse och fattar beslut i kretsen av sin ledningsgrupp eller i facklig samverkan, där i varje forum eftersträvas beslut i konsensus. En chef utses av sin chef efter förankring. Ledningsgruppens sammansättning kan komma att övervägas eller påverkas vid reservationer mot gruppens beslut. Verksamhetsansvar innebär resultatansvar, personalansvar och ansvar för arbetsmiljön.

3.3¶Akademins ledning och styrning

Universitetet följer högskoleförordningens kollegiala ledningssystem. Detta innebär att en tydlig linjeorganisation saknas. Beslut fattas efter votering i styrelse eller nämnd. Ordföranden jämte ledamöter i styrelse eller nämnd är tillsatta efter kollegialt val. Ledningsgrupp där linjechefer samverkar är ej konstituerad. Linjechef har dock ansvar för ekonomi, personal och arbetsmiljö.

3.4¶Ekonomistyrning vid sjukhus och akademi

Sjukhuset har i allmänhet en prestationsbaserad budgetstyrning. Sjukhusen skiljer sig dock åt beträffande graden av intäktsfinansiering och incitamentsstyrning. Skillnaderna har blivit mindre sedan 2002 års allmänna val, efter vilket man ser en större grad av homogenitet med övergripande kostnadskontroll och mindre inslag av incitament i form av prestationsersatt vård utan intäktstak. Emellertid gäller detta inte vård utanför landstinget vilken ersätts fullt ut. Detta innebär att sjukhuset/landstinget även kan ha ett ekonomiskt incitament att bedriva högspecialiserad vård för landstingsexterna uppdragsgivare.

Beträffande sjukhusets/landstingets stadgade åtagande att bedriva forskning och utveckling ges detta ekonomiskt uttryck i särkostnader för universitetssjukhuset. Dessa särkostnader för klinisk

forskning, kvalitetsuppföljning å ena sidan är så helt sammanknuten med kostnader för särskild investering, särskild jour och beredskap, särskild kompetensutveckling, etc., att en särredovisning för varje kostnadsslag är komplicerad. Debatten kring universitetssjukhusen särkostnader och sjukhusens ”gråzonsverksamhet” har därför på ett olyckligt sätt kommit att leda fram till en redovisningsövning i försöken att redovisa varje tårtbit i säruppdraget för sig. Detta torde inte leda långt eftersom säruppdraget utförs av samma personer som utför basuppdraget, med samma utrustning, i samma lokaler. Därtill kommer att dessa personer tjänstgör under två olika huvudmän.

De medel som universitetssjukhuset erhåller från staten som ersättning för merkostnader för säruppdraget redovisas avseende verksamhet och ekonomi i särskild ordning. Alla universitetssjukhus har olika system för redovisningen av ALF-medel vs redovisningen av landstingsfinansierad FoU, i likhet med flera övriga universitetssjukhus i Europa med dubbla huvudmän.

Universitetets ekonomiflöde är helt olikt sjukhusets. Inverkan av budgetstyrning av drift och investering och därmed av verksamhet är ringa. Den större delen (50-75 %) av ekonomin är externt finansierad och riktad direkt mot enskilda projekt och är inte kopplad mot någon allmän verksamhetsplan eller investeringsberedning. Fakultetsanslaget används till största delen för lönekostnader. Investeringar för lokaler och utrustning för klinisk forskning bärs till större delen av sjukhuset/landstinget. Eftersom projektmedlen kan komma att omdisponeras men universitetet har arbetsgivaransvaret kan den höga andelen projektfinansierad verksamhet ofta komma att resultera i en förutsatt ständig utökning av personalkostnaden. Interna centrala medel för strategisk satsning saknas eller är ringa. Incitamentet på central nivå att bedriva högspecialiserad vård är i ringa grad ekonomiskt. Snarare är incitamentet hårdare knutet till de prestationsbaserade anslagen för klinisk forskning och utveckling, riktade direkt till projekt.

3.5¶Analys

Universitetssjukhusens beslutskraft kan ibland brista i klarhet beträffande dess ledning och styrning av högspecialiserad vård kopplad till klinisk forskning. Detta beror ofta på att de bägge ingående huvudmännen (universitet och landsting) har olika system för ledning och styrning av verksamhet och ekonomin och incitamenten

att bedriva högspecialiserad vård är olika. Denna problematik har uppmärksammats på senare år vid de flesta universitetssjukhusen varför olika program för samverkan har upprättats, vari beskrivs för huvudmännen gemensamma visioner och mål. Emellertid kvarstår de ovan beskrivna skillnaderna mellan huvudmännen och gemensamma strategiska planer kan slås omkull om endera huvudmannen befinner sig i bristande ekonomisk eller organisatorisk situation. Den gemensamma planeringen kan då komma att brista och bytas till en redovisningsövning i retrospekt, ledande till en motsatsställning mellan de två huvudmännen.

En tydligare strukturering och planering för den högspecialiserade vården skulle möjliggöras av en för universiteten och sjukhusen gemensam planering, verksamhetsplan och ekonomi framdrivet av ett gemensamt incitament.

4¶Inventering av åsikter om central styrning av klinisk forskning och högspecialiserad vård

Som ett led ingående i förevarande utredningsarbete företogs en enkel telefonintervju med personer knutna till universitetssjukhusens ledningar, vilka handlägger frågor kring högspecialiserad vård och dess koppling till FoU-frågor. Intervjuerna omfattade universitetssjukhusen i Umeå, Uppsala, Stockholm (Karolinska och Huddinge), Lindköping, Lund, Malmö och Göteborg (intervjuaren). De intervjuade var sjukhusdirektör vid universitetssjukhuset eller chefläkare eller FoU-direktör. I något fall företogs gruppsamtal. Intervjun var öppen, obunden och ägnad att fånga åsiktsriktningar kring styrning av högspecialiserad vård och dess koppling till klinisk forskning. Åsikterna har tolkats och återgivits nedan i helt fri form som exempel på åsiktsriktningar utan bindande till källan.

Vid samtliga universitetssjukhus angavs ett tydligt behov av central nationell styrning av viss högspecialiserad vård. Hjärttransplantationer och barn-hjärtkirurgi angavs av flera som exempel. Beträffande sättet att styra nationellt föreslogs från de flesta universitetssjukhusen det grundläggande synsättet att ett professionellt koncensus fattat i nationellt råd skall vara vägledande för beslut. Ytterligare stöd bör fås genom att skapa incitament genom riktade satsningar med statliga medel. Detta skulle tydliggöra det för universitet och sjukhuset gemensamma incitamentet att samla sig kring en gemensam målbeskrivning. Däremot ansågs centrala

ersättningssystem inte vara tillräckligt kraftfullt som ensamt styrmedel. Från flera håll kunde ges exempel på regional strukturplanering som ej genomförts trots ekonomisk styrning med riktade ersättningar. Man pekade därvid på behovet av en koppling mellan professionens förankring och incitament skapat av investeringar och riktade ersättningar. Samtliga intervjuade anger att råd och anvisningar samt rekommendationer ej är tillräckligt styrande.

Regional samverkan mellan landsting eller regionbildning angavs i allmänhet som en naturlig bas för strukturplanering av högspecialiserad vård där staten utgör central beställarenhet. Lämpligt populationsunderlag för sådan region angavs vara 1-2 miljoner invånare.

Slutligen framhölls vid intervjuerna den kraftfulla kopplingen mellan högspecialiserad vård och klinisk forskning samt dess viktiga samband med klinisk bassjukvård liksom med teoretisk forskningsverksamhet. Det i ALF-avtalet tydliggjorda sambandet mellan utbildningsuppdraget och den kliniska forskningen påpekades allmänt. Universitetssjukhusets struktur framhölls därför i sin helhet som den rätta basen för utveckling av högspecialiserad vård. Emellertid angav sju av åtta att universitetssjukhusen bör ha endast en huvudman för att kunna utveckla sina styrkeområden efter gemensamma prioriteringar.

Sammanfattningsvis synes det finnas en stor åsiktsgemenskap vid universitetssjukhusen beträffande en rad centrala frågor rörande den högspecialiserade vården. Det råder en bred uppfattning att den högspecialiserade vården bör drivas vid universitetssjukhusen med regional bas och central statlig styrning och att gemensamt huvudmannaskap mellan universitet och sjukhus därvid vore att föredra ur styrning och ledningssynpunkt. Alternativen statligt versus regionalt huvudmannaskap nämns på flera håll och bör utredas närmare.

Tabell 1 Produktion och ekonomi högspecialiserad vård och klinisk forskning Produktion Omsätt-

DRG ning (mkr) SAHLGRENSKA UNIVER- SITETSSJUKHUSET Totalt 119 400 7 600 Högspecialiserad vård (% av total) 29 850 (25%) 1 700 (24%) Klinisk forskning (% av – total) 882 (12%)

UMAS Totalt 45 780 3 700 Högspecialiserad vård (% av total) Uppgift Uppgift

saknas saknas Klinisk forskning (% av total) – 172 (5%)

NORRLANDS UNIVERSI- TETSSJUKHUS Totalt 37 600 2 900 Högspecialiserad vård (% av total) 18 800 (50%) 775 (27%) Klinisk forskning (% av total) – 390 (13%)

Tabell 2 Uppskattning av statens vs landstingens vs näringslivets engagemang i klinisk forskning Ersättning för Totalt antal

klinisk FO (mkr) läkare (%) SAHLGRENSKA UNIVERSITETS- SJUKHUSET Statligt

− ALF 337 − Fakultetsanslag 150 10

Landsting/region 337 90 Annan 75 –

UMAS Statligt-

− ALF 66 10 − Fakultetsanslag Uppgift saknas

Landsting/region 15 90 Annan 84

NORRLANDS UNIVERSITETS- SJUKHUS Statligt-

− ALF 102 − Fakultetsanslag 102 15

Landsting/region 85 85 Annan 100 -

TABELL 3 Kopplingen mellan högspecialiserad vård och klinisk forskning vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset FO-medel Varav i projekt knutna till hög-

(mkr) specialiserad vård (mkr) ALF-medel 337 97.4 Total budget 882 ~250 klinisk FO

Andelen av totala FO-medel knuten till högspecialiserad vård speglar ungefär andelen som högspecialiserad vård utgör av totala vårdvolymen (25-30 % av totalen).

Slutsats: Kopplingen mellan högspecialiserad vård och klinisk forskning är vid SU inte starkare än kopplingen mellan klinisk forskning och länssjukvård.

Bilaga 7

Vårdforskning i Sverige 2003

av Ingalill Rahm Hallberg, professor i vårdvetenskap, Lunds Universitet

Bilaga 7

Vårdforskning i Sverige 2003

av Ingalill Rahm Hallberg, professor i vårdvetenskap, Lunds universitet

Inledning

Vårdforskningen i Sverige har tidigare beskrivits vid ett flertal tillfällen och då mestadels ur ett specifikt ämnesperspektiv, som t ex omvårdnadsforskning (Hamrin, 1990) och dess utveckling; sjukgymnastik (Ekdahl & Nilstun, 1993) och dess utveckling. En sammanhållen beskrivning av de olika så kallade ”nya vårdforskningsämnena” har mig veterligen inte gjorts sedan den av MFR initierade utredningen publicerades 1993 (Rinell-Hermansson, 1993). Termen ”vårdforskning” omfattar i det här sammanhanget endast de ”nya vårdforskningsämnena”: omvårdnad, sjukgymnastik och arbetsterapi. Framställningen har således begränsats till dessa tre ämnen. Den skulle också kunna omfatta biomedicinsk laboratorievetenskap, logopedi, audiologi och foniatri. Skälet till att inte behandla dessa ämnen, är främst att biomedicinsk laboratorievetenskap som forskningsområde, oftast inte är riktat mot personers vård – eller deras vård och omsorg (se nedan). Som forskningsfält ligger biomedicinsk laboratorievetenskap närmre den experimentella forskningen. Beträffande logopedi, audiologi och foniatri har dessa områden utelämnats främst pga. att de i sammanhanget ”vård” har en betydligt mindre omfattning än de tre ämnen som denna rapport omfattar. Denna rapport inkluderar inte heller omsorg vilket också är en begränsning.

Definition av vårdforskning

Termen ”vårdforskning” används i detta sammanhang som en övergripande term för ämnen och/eller forskningsområden, som omfattar personer, deras hälsa, vård och omsorg. Ett försök att de-

finiera området skulle kunna vara att: vårdforskning är ett samlingsbegrepp för forskning inom eller över flera närbesläktade ämnen (omvårdnad, arbetsterapi, sjukgymnastik m.fl.). Gemensamt för dessa är att de omfattar teori, metod och teknik för studiet av problem och åtgärder relaterade till människors hälsa, ohälsa och vård samt vårdandet i olika sammanhang/miljöer. Forskningen utgår vanligen från ett mångvetenskapligt perspektiv i studiet av individens reaktioner på ohälsa och resurser för att bevara och/eller återta optimal hälsa liksom förmågan att anpassa sig till en förändrad hälsosituation, primär- och sekundärpreventiva, stödjande/palliativa, vårdande och rehabiliterande åtgärder. I forskningsfältet inryms också samspelet mellan vårdare och vårdtagare och vårdtagarnas sociala sammanhang samt metoder som gör det möjligt att stödja individen och närstående till en optimal livssituation, givet de problem som ohälsa medför.

Vårdforskning versus patientnära forskning

Vårdforskningen är nära besläktad med den så kallade ”patientnära” forskningen. Denna term har använts på olika sätt. I rapporten ”Den kliniska forskningens kris och pris” (1998) definieras klinisk forskning som ”sjukdomsorienterad forskning”, d v s forskning som utgår från ett kliniskt problemområde. ”Klinisk forskning” delas upp i dels ”patientnära klinisk forskning”, som sker i nära kontakt med patienter (eller friska försökspersoner) eller grupper av sådana, dels i ”icke-patientnära klinisk forskning” d v s forskning som inte sker i nära eller återkommande kontakt med patienter eller försökspersoner, studier av transgena djur samt användandet av provmaterial från patienter och friska försökspersoner.

Werkö m fl. (Rapport till Barncancerfonden, 2000) definierar forskningsfältet så att ”Den kliniska forskningen har mera direkt anknytning till sjukvårdande verksamhet. Den kan bedrivas antingen direkt med medverkan av patienter (patientorienterad forskning) eller med utgångspunkt från frågeställningar som uppkommit på grund av hur sjukdomar påverkar människor (sjukdomsorienterad forskning), så att de blir patienter. Den patientorienterade forskningen kan endast bedrivas i samarbete med patienter och av den eller de läkare som har direkt kontakt med patienter, och har ansvar för deras omhändertagande i sjukvården. Den sjukdomsrelaterade forskningen kan däremot bedrivas inom ett laboratorium på avstånd från patienten exempelvis med hjälp av blod-

prov eller annat specimen från en patient. Forskaren behöver därmed inte alltid ha medicinsk utbildning, utan kan ofta, som i dagens läge, ha naturvetenskaplig bakgrund”.

Det finns en uppenbar risk att tillämpning av begreppet ”patientnära forskning” utvidgas så att någon egentlig skiljelinje mellan ”klinisk patientnära” och ”klinisk icke-patientnära forskning” inte går att urskilja. Motiven bakom denna glidning i hur begreppet används är huvudsakligen ekonomiska, d v s framgång i ansökningar om anslag. I de fall man med patientnära forskning faktiskt avser forskning som har med personer, deras vård och behandling att göra, är forskningsområdet synnerligen nära besläktat med vårdforskning, om inte direkt överlappande. Det finns emellertid anledning att förhålla sig kritisk till termen ”patientnära forskning”, inte bara för hur den används utan också för att termen är starkt förknippad med ”sjukhus” och ”sjukhusvård”. 2000-talets vård bedrivs inte bara och kanske minst på sjukhus. Stora delar av vården bedrivs i primärvård och i den kommunala hälso- och sjukvården, i ordinärt och särskilt boende. Den omorganisering som skett av svensk hälso- och sjukvård, har ännu inte fått motsvarande omorientering i svensk medicinsk, vård- och behandlingsforskning. Det kan vara en förklaring till att termen ”patientnära forskning” inte fått en mera relevant efterföljare. Det är angeläget att ompröva termen ”patientnära forskning” eller ”patientorienterad forskning” och t ex istället använda en term i stil med "person- eller vårdtagarorienterad forskning”. På det sättet skulle man åtminstone begreppsmässigt också inkludera forskning om personer, som får vård eller omsorg utanför landstingens/regionernas verksamhetsområde.

Vårdforskningen har nära anknytning också till hälso- och sjukvårdsforskning och i viss mån även till hälsoekonomisk forskning. I det här sammanhanget förstås med hälso- och sjukvårdsforskning främst sådan forskning, som är inriktad mot vård och omsorg som system och mot de processer som äger rum i vård och omsorg. Vårdforskningen har oftast fokuserat vårdtagarna, deras sociala system och vårdandet som sådant (inklusive olika interventionsmetoder), medan hälso- och sjukvårdsforskning varit mera fokuserad mot vårdens processer och vården som system. Även omsorgsforskningen har ofta tagit ett systemorienterat forskningsperspektiv snarare än individorienterat.

Vårdens ämnen blir forskarutbildningsämnen

En viktig faktor för att ett område beforskas är att det är erkänt och etablerat som ett forskarutbildningsämne. Drivkrafterna för att omvårdnad, arbetsterapi och sjukgymnastik har vuxit fram som forskarutbildningsämne och forskningsområde kan troligen tillskrivas både utvecklingen inom utbildningsväsendet och utvecklingen inom hälso- och sjukvården.

Möjligheten att avlägga doktorsexamen i de olika vårdforskningsämnena öppnades upp i och med ”Vård –77” och den högskolereform som då ägde rum. Då inordnades sjuksköterskeutbildningen, arbetsterapeututbildningen och sjukgymnastutbildningen i högskolesystemet. Utbildningarna bedrevs, i de flesta fall, fram till 1998 vid de av landstingen drivna vårdhögskolorna. På några håll i landet var sjukgymnastutbildningen redan tidigare en del i universitetsutbildningarna. Med reformen (Vård – 77) kom också kravet på att utbildningarna skulle bedriva forskningsanknuten undervisning. Detta krav skapade tryck på vårdhögskolorna att ha forskarutbildade lärare och att bedriva egen forskning. Det tog emellertid längre tid för de olika forskarutbildningsämnena att inrättas och i en del fall har de inrättats så sent som 1998 och i något fall ännu senare. Inledningsvis inrättades dessa nya forskarutbildningsämnen vid de medicinska fakulteterna. Till följd av den högst varierande organisationen för särskilt sjuksköterskeutbildningen vid högskolor, universitet utan medicinsk fakultet och universitet med medicinsk fakultet kommer forskarutbildningsämnets tillhörighet med största sannolikhet att se mycket olika hos olika utbildningsanordnare. I takt med att rätten att examinera på forskarutbildningsnivå tilldelas högskolor och nya universitet inrättas kommer troligen också forskarutbildning i ämnen som omvårdnad att tillföras det ämne i vilket högskolan har examensrätt. Konsekvenserna av denna variation kan vara både positiv och negativ och bör rimligen granskas närmre om några år.

Ett kanske ännu viktigare motiv för intensifierad vårdforskning än forskningsbaserad undervisning är kravet på att all vård och omsorg skall bedrivas enligt ”vetenskap och beprövad erfarenhet”. Enligt lag om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område skall hälso- och sjukvård bedrivas utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet (SFS 1998:531). Motiven bakom det kravet är naturligtvis det att effektiv vård rimligen skall bedrivas enligt vetenskap och beprövad erfarenhet i alla dess delar och inte bara den medicinska behandlingen. Det blir märkligt om det utvecklas effektiva medi-

cinska behandlingsmetoder och vården i övrigt genomförs på ett sätt som saknar effektivt värde eller är direkt skadligt. Det kräver i sin tur att vården i dess olika delar har en vetenskaplig bas att hämta kunskap ur. Forskning är det sätt som denna kunskapsbas byggs upp på.

I den inledande fasen av vårdforskningens utveckling var det främst vårdlärare, som rekryterades till forskarutbildning. Den tidiga vårdforskningen kom därför i hög grad att fokusera pedagogiska och teoretiska frågeställningar. En förklaring till det var att det var främst de samhällsvetenskapliga fakulteterna (särskilt pedagogik, men även sociologi och psykologi), som tog emot sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter som doktorander. Dessa hade då skaffat sig en fördjupad utbildning i det aktuella ämnet, tex. pedagogik. Därmed fokuserades inte alltid för vården relevanta frågor. Det ledde också till att de personer som tillägnat sig vetenskaplig kompetens lämnade vård och omsorg som arbets- och forskningsfält.

Trots att sjukvården och vårdutbildningarna hade samma huvudman kom under den inledande perioden efter ”Vård –77” undervisningen inom omvårdnad, arbetsterapi och sjukgymnastik att bedrivas i hög grad skiljd från sjukvårdens verksamheter. Lärarna var huvudsakligen verksamma med undervisning inom högskolan och i mindre utsträckning själva knutna till någon vårdverksamhet. Detta påverkade i sin tur, tillsammans med var man kunde antas som doktorand, valet av ämne för en tilltänkt avhandling.

I och med att de medicinska fakulteternas forskarutbildning öppnades upp för personer med högskoleutbildning inom något av vårdyrkena och forskarutbildningsämnena omvårdnad, arbetsterapi och sjukgymnastik inrättades, ändrades forskningsinriktningen mot kliniska frågeställningar. Genom den åtgärden öppnades också en ny karriärväg för de aktuella yrkeskategorierna. Man kunde gå vidare och fördjupa sina kunskaper inom det område, i vilket man hade sin grundläggande utbildning. De tidigare karriärvägarna innebar att man lämnade sitt ursprungliga yrke till förmån för att bli lärare, administratör eller liknande. Möjligheten att forskarutbilda sig inom sitt eget ämne innebar att man fördjupade sig och stannade kvar inom yrket. Här finns emellertid fortsatt en utmaning för hälso- och sjukvården, att bereda relevanta anställningar i hälso- och sjukvården för de personer som avlagt doktorsexamen. Endast därigenom kan disputerade sjuksköterskors, arbetsterapeuters och sjukgymnasters fördjupade kompetens verkligen komma vård och behandling till godo.

Tidigare utredningar om vårdforskning i Sverige

Särskilt under andra hälften av 90-talet har intresset för vårdforskning ökat kraftigt. Det kan troligen i hög grad tillskrivas tillkomsten av Vårdalstiftelsen (1995) och den aktivitet som snabbt utvecklades där. Under senare år har flera forskningsfinansiärer visat intresse för området, troligen inte sällan inspirerade av Vårdalstiftelsens verksamhet. Cancerfonden genomförde 2002 en utredning ”Vårdfrågor inom cancerområdet”, i vilken man sammanfattar sig så att ”stödet till forskningsprojekt inom vårdområdet har på ett meningsfullt sätt bidragit till detta växande forskningsfält.”, ”Ett huvudproblem är ett relativt fåtal högkvalitativa ansökningar och att huvuddelen av projekten fortfarande är deskriptiva trots att frågeställningarna ofta väckts ur starkt kända behov av att förändra vården.”. Den litteratursökning, som genomfördes för att identifiera underbeforskade områden och utvecklingen inom vårdforskning inom cancerområdet, visade en positiv utveckling. ”Litteratursökningen pekar på att utvecklingen är positiv med allt fler publicerade arbeten under senare år. En rimlig andel av publikationerna når till välrenommerade och inom området centralt placerade tidskrifter.”. Även om det är svårt att urskilja vilken bakgrund författarna till olika arbeten har, ses således en klart ökande trend i vårdforskningen inom cancerområdet.

Även Barncancerfonden har utrett frågan om stöd till vårdforskning. Barnonkologin tillhör rimligen området högspecialiserad vård och är därför särskilt relevant för denna rapport. I den utredning, som genomfördes på uppdrag av Barncancerfonden (Qvarnström, Hallberg & Werkö, 2000), konstaterades det att det skett en ökad forskning med inriktning mot vård. Trots det, ansågs emellertid forskningen inom området relativt begränsad och splittrad. Den tar, enligt utredarna, inte tillräckligt tillvara det faktum att det krävs ett nationellt och internationellt samarbete för att få fram tillräckligt stora urval för att dra tillförlitliga slutsatser. Barncancerfonden har, efter det att utredningen presenterades, beslutat sig för att genom särskilda satsningar stärka vårdforskningen inom barncancerområdet. Utredarna pekar emellertid på svagheter i vårdforskningen och det är främst risken för att många små projekt genomförs som därmed har tveksamt evidensvärde. Utvecklingsmöjligheten ligger således i att stimulera till nationella och internationella projekt, samverkansprojekt, som kan ge starkare evidens för vård och omsorg. Detta är särskilt relevant för områden som

faller inom ramen för högspecialiserad vård. Koncentration och nationell ansats i vårdforskning kräver emellertid också resurser.

Flera rapporter och utredningar har beskrivit utvecklingen av svensk omvårdnadsforskning. Dit hör MRF rapporten "Omvårdnadsforskningen i Sverige En lägesrapport” (1993). Den behandlar det som idag skulle benämnas vårdforskning. Kartläggningen omfattade 127 doktorsavhandlingar, som lades fram till 1991, huvudsakligen av sjuksköterskor, därnäst av laboratorieassistenter och sjukgymnaster och några få av arbetsterapeuter. Utredaren konstaterar att det är främst patientnära vårdproblem som fokuserats, men även utbildning och administration. I rapporten betonas också den tvärvetenskapliga ansatsen. De områden som ansågs ligga väl framme inom omvårdnad var, vård till äldre, ätproblem, stroke, trycksår, mödrahälsovård, perinatal vård, pediatrisk vård, vårdetik och prevention. Sjukgymnasters och arbetsterapeuters forskning ansågs ligga väl framme inom rehabilitering och funktion och rörelseförmåga. Den forskning, som bedrevs i Sverige, ansågs vara mera kliniskt förankrad än den som bedrevs internationellt inom motsvarande områden. I rapporten identifieras också svagheter, av vilka forskningsfinansiering var en sådan. Under perioden 1985/86 – 1990/91 hade sammanlagt 7.5 miljoner kronor tillförts omvårdnadsforskning (läs vårdforskning) från MFR. Andra problemområden rörde forskningsmiljöer och forskartjänster, tillgången på forskartjänster, forskningens förankring i vård och vårdutveckling, nätverk mellan forskare och forskargrupper, splittrad forskningsprofil, design och metoder. I analogi med dessa problemområden föreslogs också åtgärder som skulle motverka dessa problem. Huruvida dessa förslag faktiskt inneburit åtgärder är emellertid oklart.

Ingrid Heyman (1995) lade fram en avhandling om omvårdnadsforskningens framväxt i Sverige. Hon granskade 65 avhandlingar och konstaterade att omvårdnad har delar av sitt forskningsfält gemensamt med läkare, sjukgymnaster, arbetsterapeuter och andra inom vårdområdet. Hon konstaterade också att ett flertal perspektiv, metoder, teorier och begrepp varit i bruk. Därmed, menade hon, att fältets autonomi var svagt utvecklat. Mot det skulle man kunna anföra att i vård som forskningsfält, blir ämnesperspektiven mindre centrala, olika ämnesinriktningar flyter samman och den flervetenskapliga ansatsen blir särskilt relevant ur hälsooch sjukvårdens perspektiv.

Hamrin (1990) beskrev omvårdnadsforskningen i Sverige och lyfte fram som exempel på vad som pågick forskning som t ex rörde ätproblem, funktionsförmåga efter stroke, trycksår, fallska-

dor i vården, näringstillstånd, patientinformation, perinatal omvårdnad, pediatrisk omvårdnad, övervikt. Således hade svensk omvårdnadsforskning redan så tidigt som före 1990 intagit starkt fokus mot ”kliniska” frågeställningar. I HSU 2000 (SOU 1996:163) uppmärksammades omvårdnadens betydelse och omvårdnadsforskningens bidrag till vårdens utveckling. Flera svagt beforskade områden identifierades, men också områden där forskningen lett fram till att en relativt god vetenskapligt grundad forskning finns.

Utredningar och rapporter om utvecklingen av sjukgymnastik och arbetsterapi är betydligt mera sparsamma. Det förklaras troligen mest av det faktum att antalet sjuksköterskor och sjuksköterskeutbildningar är betydligt mera omfattande. Ekdahl & Nilstun (1998) gjorde en analys av sjukgymnasters forskning genomförd mellan 1977 och 1997. Totalt inkluderade de 68 avhandlingar och 346 publikationer i analysen. I likhet med Heyman (1995) fann de att sjukgymnasternas forskning var eklektisk till sin natur och kombinerade delar från olika paradigm. Alla avhandlingar, utom en, undersökte olika mänskliga populationer. Forskningen omfattade friska personer, patienter, vanligen med kroniska sjukdomar samt problem i arbetslivet. Vanligen rörde avhandlingarna muskuloskeletala skador, funktionsnedsättningar och sjukdomar, t ex reumatologiska eller arbetsrehabilitering. Således hade även dessa avhandlingar en stark ”klinisk orientering”. Någon motsvarande analys av utvecklingen inom arbetsterapi i Sverige har inte lokaliserats. Eftersom de granskningar och utredningar som beskrivits i texten ovan mestadels har varit ämnesspecifika ger de ingen samlad bild av vårdforskningen.

Antalet disputerade från 1977 och framåt

Utvecklingen av forskningskompetens inom vårdområdet får betraktas som god. Antalet disputerade sjuksköterskor i det register, som förs av Svensk Sjuksköterskeförening (SSF), omfattade 2003 (våren) mer än 300 sjuksköterskor med avlagd doktorsexamen. Registret är mycket osäkert, då inrapporteringen inte fungerar tillfredsställande. Svagheten beror främst på att sjuksköterskor disputerar på många olika fakulteter och institutioner. Den sanna siffran är förmodligen mellan 350-400 sjuksköterskor med doktorsexamen. Bland de sjuksköterskor, som finns i registret, var Astrid Norberg den första som disputerade (1978). De följande som disputerade var Elisabeth Hamrin (1981), Ingrid Heidenborg (1981)

samt Britta Svensson (1981). Antalet som disputerade under 1980talet var ganska litet, medan det blev en snabb utveckling under 1990-talet. Under andra hälften av 90-talet sker en successiv ökning från cirka 5-10 per år till 20 per år, för att sedan öka ytterligare under inledningen av 2000-talet. Toppar i disputationsfrekvensen kan skönjas under år 2000, då minst 33 sjuksköterskor disputerade, under 2001 disputerade minst 28 och under 2002 minst 29. Således är det en betydande utveckling med stor potential för vård- och omsorgsforskning. Fortsätter denna trend skulle det innebära att cirka 100 nya disputerade sjuksköterskor tillförs vård- och omsorgsforskningen vart tredje år. Det är rimligt att anta att utvecklingen blir ännu snabbare.

Antalet sjukgymnaster som disputerat fram till våren 2003 uppgick till 142 personer. Antalet kan vara högre, då det finns en viss osäkerhet i inrapporteringen till LSR (Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund). Den första sjukgymnasten som disputerade (enligt registret) lade fram sin avhandling 1977. Fram till 1990 är disputationer sporadiskt förekommande. Därefter sker en successiv ökning och en topp kan noteras 2001, då 18 avhandlingar läggs fram (13 % av de disputerade). Under andra hälften av 90-talet uppgår antalet avhandlingar till mellan 10 och 15 per år. Således är det även inom detta område en mycket stark utveckling, vilket borgar för en kraftig framtida potential för vård- och omsorgsforskning. Fortsätter den pågående trenden kommer ämnet att tillföras 100 nya disputerade sjukgymnaster ungefär vart femte år. Även i detta fall kommer det rimligen att gå snabbare.

Fram till 2002 hade mer än 50 arbetsterapeuter disputerat. Deras avhandlingsämne var i likhet med avhandlingar inom de båda tidigare nämnda ämnena starkt fokuserade mot kliniska frågeställningar. Särskilt framträdande är frågor kring funktionsförmåga, det dagliga livets aktiviteter och rehabilitering. De grupper som framstår särskilt är personer som haft stroke, reumatoid artrit, demens, psykiska funktionshinder och olika reumatiska och reumatologiska nedsättningar. Det skall noteras att området tycks vara på mycket stark frammarsch. Av de tidigare nämna 50 avhandlingarna lades 14 (28 %) fram under 2002. Inom området bedrivs forskning som rimligen skall definieras in i området högspecialiserad vård. Dit hör t ex handskador och utveckling av metoder för att kompensera svåra handskador samt stereotaktiska ingrepp vid Parkinsons sjukdom.

Sammantaget uppvisar svensk vårdforskning, representerat av omvårdnad, sjukgymnastik och arbetsterapi, fram till nu en mycket

stark utveckling, där topparna snarast ligger under början av 2000talet än tidigare. Utgår man från tidpunkten för högskolereformen och ”Vård –77” skulle man kunna beskriva utvecklingen så att den var ganska modest under 1980-talet, expanderade påtagligt under 1990-talet och slår förmodligen under 2000-talet ut i full blom. Det är också ganska uppenbart att inriktningen mot kliniska frågeställningar snarare skärpts än minskat under 1990-talet.

Det stora intresset för forskarutbildning inom något av de vårdvetenskapliga ämnena bekräftas ytterligare av att den utlysning som Vårdalinstitutet gjorde av doktorandanställning inom området vård och omsorg, lockade 157 ansökningar totalt (2003). Av de sökande var 49 sjuksköterskor, 38 sjukgymnaster, 15 arbetsterapeuter, 15 hade bakgrund i socialt arbete/socionomer, 9 var samhällsvetare/ekonomer, 7 var psykologer, 5 var humanister, 5 var logopeder, 5 var tandläkare, 8 var ingenjörer/tekniker, 1 var teolog och 1 var läkare. Således är intresset för forskarutbildning inom dessa ämnen stort. För utvecklingen av vård och omsorg finns därmed en kraftfull potential som möjligen kan kompensera det minskande intresset för patientnära forskning från läkare.

Vårdalstiftelsens roll i utvecklingen

En viktig förutsättning för dessa framgångar har med största sannolikhet varit tillkomsten av Vårdalstiftelsen som forskningsfinansiär inom vård- och allergiområdet. Vårdalstiftelsen inledde sitt arbete med att man antog en multidisciplinär definition av vårdforskning (1995). Under perioden 1996-2002 delades 152,4 miljoner kronor ut till vårdforskning. Ett särskilt stöd gavs också till utveckling av de nya vårdforskningsämnena till landets universitet. Dessa medel kom mest att användas till stöd för doktorander och nydisputerades postdoktorala karriär. Flest ansökningar, som beviljats, har således haft läkare som huvudsökanden. I de flesta ansökningar fanns emellertid medsökande med någon av de här aktuella utbildningarna som utbildningsbakgrund.

Under perioden 1996 – 2002 delades totalt 152,4 miljoner kronor ut till vårdforskning, 87,7 miljoner till hälso- och sjukvårdsforskning och 150,5 miljoner till allergiforskning. Totalt beviljades under 1997 23,8 miljoner, under 1998 32,7 miljoner, under 1999 21,2 miljoner och under 2000 28,3 miljoner kronor. Därefter har det totala beloppet till beviljade anslag sjunkit markant (2001 19,1 miljoner och 2002 8.1 miljoner), delvis till följd av den dåliga

börsutvecklingen och delvis för att säkerställa en längre överlevnad för Vårdalstiftelsen än vad som tidigare planerats. Anslagens storlek har vanligtvis varit större för allergiforskning än för vårdforskning, trots det relativt sett betydligt lägre antalet ansökningar. Det är oklart vilka hämmande effekter nedgången i Vårdalstiftelsens totala bevillning kommer att ha på svensk vårdforskning. Det är uppenbart att Vårdalstiftelsen varit den viktigaste källan till finansiering av forskning inom vårdområdet under andra hälften av 1990-talet. Den nu minskade anslagstillgången kan innebära en tillbakagång för svensk vårdforskning och därmed också för tillgången på vetenskapligt grundad kunskap för hälso- och sjukvård och omsorg. De medel, som avsatts inom Vetenskapsrådet, kan inte kompensera den minskning som skett till följd av Vårdalstiftelsens försämrade utveckling.

VÅRDFORSKNINGENS NUVARANDE ORGANISATION

Denna text utgår från att den mest betydande potentialen för utvecklingen av vårdforskningen finns vid de organisationer där undervisningen i respektive ämne bedrivs. Det innebär att jag inte kommer att kommentera sådan vårdforskning som bedrivs av vårdforskare i hälso- och sjukvårdsverksamhet och som inte har kontakt med någon ämnesinstitution. Det är en svaghet. Det finns troligen betydande vårdforskning som utgår från sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter anställda i sjukvården. Det är till exempel känt att disputerade sjukgymnaster i Stockholm finns vid flera olika verksamhetsområden som till exempel vid Astrid Lindgren sjukhuset och vid andra institutioner till exempel institutionen för kvinnors och barns hälsa vid Karolinska Institutet. Det är också känt att flera sjukhus, särskilt universitetssjukhusen anställt disputerade sjuksköterskor vilka i några fall har befattningar av övergripande art och med särskilt ansvar för till exempel omvårdnad och omvårdnadsutveckling i organisationen. Genomgången har inte heller inkluderar omsorgsforskningen vilket också är en begränsning.

Integration av de medellånga vårdutbildningarna i universitet och högskolor

Organisationen av vårdutbildningarna utreddes av Bråkenhielm (1993). Då föreslogs ett förstatligande av de högskoleutbildningar inom vårdområdet som bedrevs vid vårdhögskolorna. Utredningen ledde emellertid inte till några omedelbara förändringar. Först när Högskoleverket genomförde en granskning av kvaliteten i dessa utbildningar och bedömde att så gott som alla utbildningar inte var tillräckligt högskolemässiga, väcktes frågan om förstatligande igen (Högskoleverket, 1996; Högskoleverket 2000). Successivt togs alla utbildningar över av närbelägna universitet eller högskolor. Under en övergångsperiod bedrevs utbildningarna som uppdragsutbildning vid universitet/högskolor. Det fullständiga förstatligandet ägde rum 2002.

Nuvarande organisation

Den nuvarande organisationen skiljer sig åt för sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter så till vida att de senare företrädesvis utbildas vid universitet, vanligen med medicinsk fakultet eller vid något av de nya universiteten medan sjuksköterskeutbildningen bedrivs vid universiteten och ett stort antal högskolor. Sjuksköterskeutbildningen bedrivs hos 26 utbildningsanordnare, däribland de sex universiteten med medicinska fakulteter, de fyra nya universiteten samt 16 högskolor. Sjukgymnastutbildningen bedrivs vid de sex universiteten med medicinsk fakultet och Luleå tekniska universitet. Arbetsterapeututbildningen bedrivs vid åtta utbildningsorter, de sex universiteten med medicinsk fakultet, Luleå tekniska universitet och vid Högskolan i Jönköping. Således är utbildningssituationen för sjuksköterskor den mest varierade och det blir också tydligt i den enkät som genomförts för att inhämta kunskap om forskning och forskarutbildning (se bilaga 1, beskrivning av enkät och svarsfrekvens).

I de fall sjuksköterskeutbildningarna integrerats i universitet med medicinsk fakultet har integrationen skett i de medicinska fakulteterna. Ett undantag från detta utgör Göteborgs universitet där bildandet av Sahlgrenska Akademin har inneburit att vårdämnena bildar en vårdvetenskaplig fakultet med tre institutioner . Vid Uppsala

1 I analysen har i de flesta fall siffror från Vårdpedagogiska institutionen slagits samman med de från Institutionen för omvårdnad.

universitet bedrivs grundutbildningen till sjuksköterska inom medicinsk fakultet medan forskarutbildningen kan bedrivas både inom samhällsvetenskaplig och inom medicinsk fakultet. I de nya universiteten och högskolorna varierar organisationsmodellerna. I några fall förekommer inte någon fakultetsorganisation, men ämnes- eller huvudområden, och då kan sjuksköterskeutbildningen bilda eget område eller ha integrerats med humaniora, samhällsvetenskap eller teknik. Fördelar som förs fram om denna organisation är framför allt möjligheten till självständighet, tvärvetenskapligt arbetssätt, att man upplever sitt ämne som likvärdigt alla andra ämnen, närhet till beslutande organ. Bland nackdelarna framförs att det är för mycket fokus på grundutbildning och för lite på forskning, man anser sig ha för lite forskningsresurser och att det trots självständighet och likvärdighet är svårt att hävda sig mot de traditionella ämnena, det är svårt att uppnå en kritisk massa och det är för stor bredd i högskolornas verksamhet. Det faktum att man inte har tillgång till forskarutbildning upplevs också som en nackdel för forskningens utveckling. Ibland upplever man sig som en främmande fågel och med allt för lite gemenskap med övriga ämnen. Det är oklart i vilken omfattning effektiva samarbetsrelationer utvecklats mellan högskolor och universitet.

I de fall sjuksköterskeutbildningarna integrerats i de medicinska fakulteterna upplevs det som en fördel därför att det motsvarar vårdsituationen som sker i team, man har mycket gemensamt även om läkarperspektivet tenderar att bli för dominerande. Det beskrivs också som att man får draghjälp av de medicinska fakulteternas starka forskningsinriktning. I de fall man bildar egen fakultet anges nackdelar som att man känner sig styvmoderligt behandlad vid medelstilldelning, att man har för lite forskningsmedel och får för lite representation i beslutande organ till följd av det färre antalet disputerade lärare. Fördelar som anges är självständigheten, det interna samarbetet stärks, dvs. mellan vårdämnena och att organisationen stödjer ämnestydlighet och utveckling. I de fall doktorander kan skrivas in vid olika fakulteter upplevs även det som en fördel då det ger tillgång till mera forskningsmedel.

Sjukgymnastutbildningarna har den mest homogena organisationen, huvudsakligen vid de medicinska fakulteterna. Inställningen till att man integrerats i en medicinsk fakultet är huvudsakligen positiv. Man är integrerad i en forskningsmiljö där man också har sina naturliga samarbetspartners för forskning. Det finns starka strukturer för forskning och dess kvalitet i de medicinska fakulteterna som är en god förebild för nya ämnen. I ett fall framförs att fakul-

teten inte haft/har en positiv inställning till att få in andra ämnen än medicin i fakulteten. På den negativa sidan framförs bristen på inflytande, för liten representation i beslutsorgan, svårighet med att få del i forskningsmedel och att man inte alltid förstår den forskning som sjukgymnaster bedriver. Någon anför också att det tar tid att bygga upp en ny fakultet och det arbetet inkräktar på forskningen.

Arbetsterapeututbildningarna har en mera varierad organisation än sjukgymnasterna då de även bedrivs vid en högskola. Fördelar med den nuvarande organisationen är bland annat att man får ta del av en etablerad forskningsorganisation och har en närhet till "försökspersoner" och andra närliggande ämnen. Det anses också vara en fördel för ett litet ämne att man integrerats i en storinstitution då det ger draghjälp och främjar utvecklingen. Till nackdelarna hör att det inom medicinska fakulteter blir mycket "läkarorientering" och orientering mot preklinisk forskning vilket gör det svårt att behålla sin särart. Det finns också en risk för att ett paradigm dominerar med likriktning som konsekvens och därmed svårigheter i att få förståelse för sin särart och den forskning som bedrivs. Det i sin tur gör också att man måste strida för tvärvetenskap. Avståndet till samhälls- och beteendevetenskapliga partners kan också bli för långt i ett stort universitet. I de fall man bildar egen fakultet anges det som en fördel att den främjar möjligheten till ämnesutveckling men att det också blir för mycket administration och att det har negativa ekonomiska konsekvenser som i förlängningen leder till mindre tid för forskning.

Möjligheter och problem med nuvarande organisation

Det är rimligt att anta att sättet på vilket utbildningarna integrerats i befintliga organisationer för högskoleutbildning har konsekvenser för forskningens inriktning och för vilka samverkanspartners man etablerar i sin forskning. Fördelarna med integration i universiteten, särskilt de medicinska fakulteterna, kan sammanfattas så att det finns en naturlig ämneslikhet och det finns en forskningstradition som fungerar som förebild och som ger draghjälp i utvecklingen mot starkare forskningsorientering. Nackdelarna hänger samman med att man konkurrerar, i allmänhet, på lika villkor trots att man inte har lika villkor. I de fall integrationen skett i högskolorna framhålls självständighet, mångfald och relationer till andra ämnen som fördelar medan bristen på kritisk massa, olikhet och att

man trots allt har svårt att hävda sig mot andra ämnen framhålls som en nackdel.

En nära samverkan i vårdforskning med den forskning som bedrivs vid de medicinska fakulteterna är, som jag ser det, en kärnfråga, särskilt för den forskning som relaterar till högspecialiserad vård. Med de begränsade resurser som finns tillgängliga särskilt för vårdforskning men även för medicinsk forskning blir det extra angeläget att det inte bedrivs små, kostsamma projekt med lågt evidensvärde för hälso- och sjukvården. Rimligen bör vårdforskning som rör högspecialiserad vård koncentreras till universiteten med medicinska fakulteter och ske i nära samverkan preklinisk, klinisk forskning och vårdforskning och i projekt/program på nationell nivå för att uppnå tillräcklig styrka i resultaten. Det krävs stora material, bred kompetens i forskargrupperna och för det krävs nationell ansats och i andra fall nordisk och europeisk ansats. Ett bra exempel på sådan samordning och behovet av nationellt/nordiskt samarbete finns inom barnonkologin.

För att tillvarata den trots allt begränsade kompetensen för forskning och de begränsade forskningsmedlen vore det önskvärt med en större samordning mellan den forskning som bedrivs inom universiteten och högskolorna, särskilt inom omvårdnad där den mest varierade organisationsstrukturen finns. Högskolorna uppger bland annat problem med kritisk massa, ingen egen forskarutbildning men även tillgångar i form av nya och otraditionella samarbetskonstellationer till följd av att medicinska specialiteter inte finns tillgängliga inom den egna organisationen. Samverkan mellan högskolorna och universiteten skulle innebära fördelar till följd av den större kritiska massa som finns vid universiteten, närheten till den medicinska kliniska forskningen samt tillgången på forskarutbildning. Det borde bidra till att de starkt begränsande forskningsresurserna tas tillvara. Utfallet i form av tillämpbar kunskap blir bättre än med den relativa spretighet som nu finns.

Det är inte självklart att det blir en tillgång för hälso- och sjukvård att sjuksköterskor ibland får sin forskarutbildning inom humanistisk fakultet, teknisk fakultet eller samhällsvetenskaplig fakultet. Det kan bli en tillgång om avståndet till tillämpning inom hälso- och sjukvård och till andra forskande discipliner inom hälsooch sjukvård inte blir för långt. Resultatet kan också bli forskning med låg praktisk relevans för hälso- och sjukvård. Sådan forskning är inte oviktig men kanske mindre tillämpbar i vården.

Framväxten av kombinerade kliniska/lärartjänster för forskande vårdpersonal

En förutsättning för att det skall bli interaktion mellan de utbildande och forskande organisationerna och hälso- och sjukvården i landsting och kommuner är att det finns en betydande närhet och interaktion mellan dem. Den kanske mest effektiva formen för sådan närhet och interaktion är att det finns anställningar som innebär att den forskande personen återfinns både i sjukvården och i den forskande/utbildande organisationen. De medicinska fakulteterna har en lång tradition med kombinerade anställningar och eventuella nackdelar för den enskilde läkaren med delad anställning regleras på särskilt sätt. Några motsvarande åtgärder har inte vidtagits på nationell nivå för vårdområdet. I den mån det finns delade anställningar för de här aktuella grupperna har de tillkommit på lokala initiativ. Region Skåne har till exempel genom särskilt ekonomiskt stöd till sjukvården uppmuntrat anställningar som innebär en kombination av klinisk verksamhet och undervisning/forskning. Denna insats har varit begränsad till sjuksköterskor och rört de tre utbildningsanordnarna i Skåne. För institutionen för omvårdnad vid Lunds universitet har det inneburit att det finns 10 disputerade lärare som också arbetar i sjukvården (50 %). Därutöver finns det ungefär lika många adjunkter med en kombinerad anställning, sjukvård och undervisning, företrädesvis i regionens sjukvård men också i kommunal hälso- och sjukvård.

I den kartläggning som gjorts inför denna rapport har de akademiska anställningarnas konstruktion ingått (Tabell 1). Kartläggningen omfattar enbart lärare med doktorsexamen. Det kan även finnas adjunkter med kombinerad anställning. Det är ovanligt att professorer och docenter har anställningar som innebär att man också arbetar i hälso- och sjukvården medan ungefär 20 % av disputerade lärare i omvårdnad har en kombinerad anställning. Omkring en tredjedel av dessa lärare fanns vid en institution. Ungefär samma fördelning ses inom sjukgymnastik och arbetsterapi. Av professorerna och docenterna inom sjukgymnastik har de flesta kombinerade anställningar vilket säkert är en styrka både för undervisning och för forskning. Det stora flertalet av disputerade lärare har emellertid endast undervisning och forskning i sina anställningar. De professorer och docenter i omvårdnad, som hade en kombinerad anställning, forskning/klinisk verksamhet och undervisning, fanns uteslutande vid universitet med medicinska fakulteter. Likaså dominerade dessa universitet när det gällde kombinerade

anställningar för disputerade lärare (ej docenter). 28 av de 36 med denna typ av kombinationsanställningar fanns vid universiteten med medicinsk fakultet medan 8 fanns vid någon av landets högskolor. Det är rimligt att det fåtal docenter och professorer som finns inom de olika ämnena koncentrerar sig på att planera och genomföra större forskningsprojekt, handleda doktorander och stödja nydisputerades postdoktorala utveckling. Det är emellertid ett förhållandevis lågt antal disputerade lärare med kombinerad anställning. En kraftsamling borde ske på detta område.

Tabell 1. Beskrivning av hur akademiska anställningar var utformade under 2002

Kombination av: Professorer Docenter Disputerade

lärare Omvårdnad Klinik/undervisn/forsk 3 5 36 (0-1)*** (0-3) (0-10) Undervisning/forsk 18 29 151* (0-3) (0-4) (1-18) Forsk/klinik 0 0 5 - - (0-3) Klinik/undervisning 0 0 0 - - - Sjukgymnastik** Klinik/undervisn/forsk 2 2 6 (0-2) (0-2) (0-3) Undervisning/forsk 2 6 24 (0-2) (0-2) (0-9) Fo/klinik 0 0 2 _- - (0-2) Klinik/undervisning 0 0 0 - - - Arbetsterapi Klinik/undervisn/forsk 0 0 7

- (0-6) Undervisning/forsk 1 4 16 (0-1) (0-2) (0-4) Fo/klinik 0 0 0 - - - Klinik/undervisning 0 0 0 - - -

*typvärde 5, **Ett universitet saknas varför siffrorna är högre. ***Inom parentes anges variationen av antal anställningar mellan universitet/högskola

Det har avgörande betydelse för forskningen och dess implementering att det finns en fungerande interaktion mellan sjukvård och forskning/undervisning. Det främjar undervisning som får en nära relation till sjukvårdens aktuella problem. Det gynnar sjukvård som får tillgång till personer med forsknings- och utvecklingskompetens och i en tid då det råder brist på personal. Det främjar forsk-

ning då den kan ske i nära samverkan med sjukvården, snabb återföring av resultat och genom att forskaren får inspiration och intryck från sjukvården för sin forskning. Därmed gynnas kliniskt relevanta forskningsfrågor. Det finns en uppenbar risk för att forskningen styrs mot för vården icke-relevanta frågor om inte åtgärder vidtas för att ytterligare främja närhet och interaktion mellan dessa aktörer. Ansvaret för åtgärder ligger såväl på utbildningsanordnare som på sjukvård och på departementsnivå när det gäller övergripande regelverk. Den utveckling som skett på vissa håll i landet kan tjäna som förebild för andra. Utvecklingen av kombinerade anställningar för de akademiska lärarna bör stimuleras på alla tänkbara sätt. Den översyn av kombinationsbefattningar för läkare som nu görs på nationell nivå bör rimligen inte begränsas till läkare utan omfatta även de här aktuella grupperna.

Vårdforskning i gränssnittet mellan universitet/högskola och olika sjukvårdshuvudmän

Det har skett en omfattande förskjutning i huvudmannaskap för hälso- och sjukvård allt sedan Ädelreformen (1996) och den så kallade Psykädelreformen (Knutsson, 1995). Mitt intryck är att det inte har skett motsvarande förändring i sjukvårdshuvudmännens syn på ansvaret för forskning och inte heller i synen på forskning som bedrivs inom de medicinska fakulteterna. En betydande andel av hälso- och sjukvård bedrivs numera av kommunerna, särskilt i förhållande till den äldre befolkningen. Landstingen/regionerna finansierar till viss del forskning medan kommunerna inte för närvarande tycks vara involverade i den diskussion som rör finansieringen av den person- och systemorienterade forskningen i olika vårdmiljöer. Det tillförs inte heller några medel för forskning från kommunerna. Det är till viss del begripligt med tanke på organisationsstrukturen med många och i storlek högst varierande kommuner. Frågan om sjukvårdshuvudmännens ansvar för finansiering av viss forskning har inte beaktats när dessa förändringar i hälso- och sjukvården ägt rum. Den vård som bedrivs i kommunerna omfattar stora och kostnadskrävande grupper som får vård både i akutsjukvården och i kommunerna.

Till följd av omorienteringen av huvudmannaskap krävs också att den vårdtagarorienterade forskningen omorienteras så att den beaktar det faktum att en betydande andel av befolkningen vårdas i den kommunala hälso- och sjukvården och eller i öppen hälso- och

sjukvård. Detta är särskilt viktigt för vårdforskningen. Såväl omvårdnad som sjukgymnastik och arbetsterapi är betydelsefulla verksamheter för den kommunala hälso- och sjukvården. Det bör också få genomslag i den forskning som äger rum. Det är möjligt att även den medicinska forskningen skulle vinna på att i högre grad vända sig också mot den kommunala hälso- och sjukvården än vad som sker nu, särskilt i populationsinriktad och primärvårdsinriktad forskning. Vårdforskningens inriktning har stor betydelse för den kommunala hälso- och sjukvården då den oftast fokuserar äldre, långvarigt sjuka dvs de som i ett eller annat sammanhang får sin vård i den kommunala hälso- och sjukvården (bilaga 2, Pågående vårdforskning). Forskning som ett inslag i den kommunala hälsooch sjukvården har inte uppmärksammats tillräckligt på nationell nivå, inte heller kommunernas ansvar och del i finansieringen. Landstingen, särskilt på universitetsorterna har tillsammans med universiteten byggt upp en infrastruktur för forskning särskilt i relation till universitetssjukhusen. Någon motsvarande infrastruktur är svår att identifiera i kommunala verksamheter även om innovativa utvecklingsarbeten pågår. Den av socialdepartementet, landstingen/regionerna och berörda kommuner pågående "Swedish National study on Aging and Care" (SNAC) är ett utmärkt exempel på att en sådan infrastruktur är på väg att byggas upp. Den modell för registrering av äldre med kommunal vård och omsorg och som utvecklats inom ramen för SNAC-studien kan föras in i vilken kommun som helst och därmed ge underlag för utvärdering, planering och för forskning (www.snac.org). De lokala FoU-enheter som utvecklas i landet tenderar ibland att utvecklas i riktning mot forskningsorganisationer i likhet med universiteten vilket leder till ökad splittring av forskning och forskningsresurser. Deras roll borde vara tydlig mot kunskapssammanställningar och tillämpning av evidensbaserad kunskap.

Det finns ett behov av att expandera i vilka verksamheter medicinsk forskning och vårdforskning bedrivs, ett klargörande av ansvaret för att forskning bedrivs i den kommunala hälso- och sjukvården och hur finansieringsansvaret ser ut. Ett ställningstagande rörande de lokala FoU-enheternas roll vore också värdefullt. Former för samverkan mellan dessa och forskningsorganisationerna särskilt när det gäller implementering av forskningsresultat skulle förmodligen gagna kunskapsutvecklingen i vård och omsorg. Den nuvarande strukturen kan bidra till ytterligare splittring av de begränsade resurserna för vårdforskning.

VÅRDFORSKNING VID UNIVERSITET OCH HÖGSKOLOR

Vårdforskningen vid landets universitet och högskolor är beroende av antalet disputerade forskare, seniora och juniora, samt av antalet doktorander. Proportionerna mellan seniora och juniora forskare och doktorander påverkar också forskningens omfattning. Det är rimligen mera tidskrävande att kombinera utbildning med forskning som i fall då doktorander anställs i forskningsprojekt än att arbeta med seniora och juniora forskare i ett projekt. Den ekonomiska vinst som möjligen uppnås om enbart doktorander arbetar i ett projekt kan förloras bland annat till följd av att forskningen tar längre tid. I praktiken innebär det att utbildning finansieras med externa forskningsanslag. Forskning som huvudsakligen bygger på doktorander innebär också att uppläggningen av projekten måste balanseras så att doktoranden inom rimlig tid hinner med sitt avhandlingsarbete. Det i sin tur medför att vissa typer av projekt inte kan genomföras inom ramen för ett avhandlingsarbete. I uppbyggnaden av ett forskningsområde som inte tidigare haft tillgång till en stor mängd juniora och seniora forskare blir emellertid forskarutbildningen en förutsättning då den innebär att blivande forskare utbildas och kan bidra till forskningsområdets utveckling. Åldersstrukturen bland forskare inom de vårdvetenskapliga utbildningarna gör det också angeläget att "nästa generations" forskare utbildas så att inte utvecklingen stannar av. Det är dock inte självklart att det skall ske med externa forskningsanslag. Det är en svår men nödvändig balans mellan insatser för att stärka en fortsatt karriär för nydisputerade och behovet av fler doktorander som måste iakttas. För vårdforskningens del behövs fler doktorander men också mera satsning på den postdoktorala karriären.

I avsnittet om antalet som disputerat inom de olika yrkesgrupperna framgår att en betydande utveckling skett inom de tre områdena. Huruvida dessa nu återfinns inom de utbildande organisationerna är oklart. Utvecklingen av antalet professorer, docenter, disputerade lärare, forskarassistenter, docentkompetenta forskare eller forskare som ännu inte uppnått docentkompetens framgår av tabell 2. Tre år har valts som stickprov, 1990, 1995 och 2001. Det har uppenbarligen varit svårt för många att svar på hur situationen var 1990 och 1995, vilket delvis förklaras av att det skett ett övertagande under den aktuella perioden. Det gör att dessa siffror av äldre datum är osäkra. Det har skett en betydande utveckling inom omvårdnad från två professorer 1990 till 19, 2001 . Antalet pro- 2 Svar saknas från en högskola

fessorer varierar från ingen till 4 vid den institution där det finns flest (2001). I det sammanhanget skall nämnas att det under de senare åren utvecklats olikheter i vilka krav man ställer för att tillsätta en professur eller befordra en lektor till professor så till vida att de "gamla" universiteten ställer högre krav än högskolorna och de nya universiteten. Antalet docenter (exklusive professorer), som i de flesta fall är en förutsättning för handledning av doktorander var 34 (2001) och även här konstateras att variationen är betydande, från 0-8. Antalet disputerade lärare som ännu inte uppnått docentkompetens har förändrats från 15 (1990) till 180 (2001). Den institution där det finns flest har 25 och typvärdet för samtliga utbildningsanordnare ligger på 6 disputerade lärare. Således har det skett en betydande utveckling. Forskaranställningar av olika slag är emellertid mycket sporadiska och sällsynta vilket indikerar att utvecklingen från disputation till senior forskare kan gå långsamt vilket i sin tur påverkar doktorandhandledningen och forskningen i negativ riktning. Kraftfulla insatser behövs för att stärka den postdoktorala utvecklingen. Som förväntat är antalet professorer, docenter och disputerade lärare (ej docenter) i omvårdnad såväl i faktiska som i relativa tal större vid universitet med medicinska fakulteter jämfört med de nya universiteten och högskolorna. Det genomsnittliga antalet disputerade lärare är 13 vid universiteten med medicinska fakulteter. Motsvarande siffror för de nya universiteten och högskolorna är fyra respektive fem disputerade lärare.

Tabell 2. Forskarutbildade vid resp institution (el mots) i de aktuella ämnena 1990, 1995, 2001

Professor Docent Doktorerad Fo-ass Forskare, Forskare,

lärare docent ej docent Omvårdnad 1990 3 2 15 2 1 1 Range (0-1) (0-1) (0-4) (0-1) (0-1) (0-1) 1995 6 6 46 2 2 4 Range (0-1) (0-2) (0-8) (0-1) (0-1) (0-3) 2001 19 34 180* 8 2 27** Range (0-4) (0-8) (0-25) (0-2) (0-1) (0-11)

Sjukgymnastik 1990 1 2 7 0 0 1 Range (0-1) (0-2) (0-3) (0-1) 1995 1 4 16 0 0 1 Range (0-1) (0-2) (0-6) (0-1) 2001 4 8 29 4 1 4 Range (0-2) (0-3) (1-9) (0-2) (0-1) (0-3)

Arbetsterapi 1990 0 0 0 0 0 0 Range 1995 0 0 4 0 0 1 Range (0-2) (0-1) 2001 1 4 22 0 1 2 Range (0-1) (0-2) (1-5) (0-1) (0-2)

* Typvärdet är 6 disputerade lärare, **denna fråga har troligen missuppfattas av någon då man anger 11 forskare men lite forskningstid - således syftas troligen på disputerade lärare

Även inom sjukgymnastik har det skett en betydande utveckling särskilt i antalet disputerade lärare, från 7 (1990) till 29 (2001) .

2001 fanns det minst fyra professorer i sjukgymnastik medan det under 2003 finns minst 5 professorer. Utbildningsvolymen är betydligt mindre inom sjukgymnastik än inom omvårdnad. Intressant nog finns det relativt sett fler forskarassistenter och forskare på olika nivå inom sjukgymnastik än inom omvårdnad. Det skulle tala för att sjukgymnaster har varit mera framgångsrika i att konkurrera

3 svar saknas från ett universitet

om forskartjänster på olika nivåer än sjuksköterskor. Även här är variationen stor så till vida att det fanns de med endast en disputerad lärare, ingen docent och ingen professor och de med 2 professorer, 9 disputerade lärare och tre docenter under 2001. Sjukgymnaster vid universiteten med medicinska fakulteter har varit mera framgångsrika än de utan.

Även arbetsterapi är på väg att skaffa sig en betydande andel forskare inom sitt ämne. Det skall påpekas att utbildning är av relativt liten omfattning. Av siffrorna i tabell 2 kan man utläsa att det är främst under senare tid som utvecklingen tagit fart. Från andra frågor som ställts till institutionerna framgår det att det 2003 finns minst 3 professorer i arbetsterapi. I likhet med de föregående ämnena fanns det ingen utbildningsanordnare som inte år 2001 hade tillgång till forskarutbildade lärare och antalet docenter hade utvecklats snabbt vilket tyder på att man varit forskningsaktiva. Institutionen med flest disputerade, rapporterade fem lärare som disputerat vilket sett i ljuset av utbildningens volym är bra. Några enstaka forskaranställningar fanns också 2001 vilket i likhet med sjukgymnastik indikerar att man varit framgångsrika i att konkurrera om befintliga forskartjänster.

Det mest slående i dessa siffror är att så få, särskilt inom omvårdnad har en anställning som forskarassistent eller forskartjänst. Det är anmärkningsvärt så till vida att det innebär att tiden från disputation till det att man är en senior forskare blir lång och att forskningen hämmas då den bedrivs vid sidan av anställningen som lärare. Det har först under de senaste åren tillkommit satsningar på denna typ av befattningar inom dessa områden vilket förklarar den låga andelen. Skall utvecklingstakten ökas behövs det mera satsningar på forskningsmöjligheter för juniora forskare inom vårdforskning, från post doktoralt stöd, forskarassistentbefattningar till forskaranställningar. Det är inte rimligt att tro att de skall kunna konkurrera till sig sådana tjänster tillsammans med prekliniska eller kliniska forskare. Således behövs riktade satsningar för att stärka utvecklingen efter disputation.

Tid för forskning i läraranställningarna

Universitet och högskolor har som uppgift att undervisa, forska och sprida kunskap dvs. den så kallade tredje uppgiften. Vilka faktiska utrymmen man har för forskning i sin anställning kan emellertid variera högst betydligt särskilt i de fall då det finns ett

fåtal disputerade lärare att tillgå i undervisningen. På frågan om hur stor del av anställningen som var avsedd för forskning varierade svaren betydligt. Det skall noteras att det inte är självklart att institutionerna finansierar den nedan angivna tiden för forskning. Det kan vara externa anslag.

Professorerna i omvårdnad kunde ha allt från 10 % till 80 % forskning i anställningen. I genomsnitt hade de omkring 70 %. Spridningen var stor även för docenter som kunde ha från 20 % till 80 % för forskning i sin anställning. De flesta hade mindre än 50 % för forskning i sin anställning. Disputerade lärare hade oftast 20 eller 30 % för forskning i sin anställning. Det kunde dock variera från 10 % till 50 %. Professorer inom omvårdnad hade mest tid för forskning vid de nya universiteten (genomsnitt 70 %), medan professorer vid universitet med medicinska fakulteter i genomsnitt hade drygt 50 % och vid högskolor runt 45 %. Docenter vid de nya universiteten hade mest tid för forskning (60 %) följt av de vid högskolor (50 %) och universitet med medicinsk fakultet (35 %). De disputerade lärarna hade ungefär lika mycket tid för forskning i sina anställningar (30 %), oavsett var de var anställda. Forskningsassistenter och forskare hade mellan 80 och upp till 100 % för forskning.

Professorer i sjukgymnastik hade mellan 50-80 % av anställningen för forskning medan docenter hade mellan 10 och 50 %. Det vanligaste var en lägre procentsats (20 %). De disputerade lärarna hade mellan 20-30 % av sin anställning för forskning och i likhet med inom omvårdnad hade forskare eller forskarassistenter 80-100 % forskning i sin anställning.

Även inom arbetsterapi finns det en betydande variation i hur mycket tid en professor hade för forskning. Det kunde variera från 10-90 %. Docenter hade från ingen tid avsatt för forskning, 10 % till 80-90 % för forskning i sin anställning. Disputerade lärare hade mellan 10-50 % för forskning i sin anställning (typvärde 20 %).

Sammantaget kan konstateras att möjligheten till att bedriva forskning på ett mera sammanhållet och koncentrerat sätt är synnerligen begränsad med små resurser, både i antal personer och i den tid dessa personer har för forskning. Omvårdnadsforskare vid universitet med medicinska fakulteter var inte på något sätt gynnade när det gällde tid för forskning, snarare rådde ett omvänt förhållande. Den forskning som bedrivs vilar på att forskarna lyckas skaffa externa anslag. Här krävs en radikal förändring om vårdforskningen skall kunna svara upp mot kraven på utveckling av kunskap som följer av kravet på vård enligt vetenskap och beprövad

erfarenhet. Ansvaret för förändring vilar både på utbildningsanordnarna, inklusive statsanslagens storlek, som behöver värdera upp forskning i förhållande till grundutbildning och forskningsfinansiärerna som särskilt bör överväga tillgången på forskaranställningar på olika nivåer och som riktade satsningar.

Doktorander i vårdforskning

Det är komplicerat att få en sammanhållen bild av hur många doktorander det faktiskt finns inom omvårdnad, sjukgymnastik och arbetsterapi främst därför att de kan vara inskrivna vid olika institutioner och fakulteter och därmed utanför de som den krets som fick enkäten kände till. Det visar sig också att det är svårt att få en riktig bild från universiteten då det inte konsekvent registreras vilken grundexamen doktoranderna har. En uppskattning utifrån de svar som inhämtats tyder emellertid på att det finns omkring 300 sjuksköterskor registrerade i forskarutbildning varav merparten finns inom omvårdnadsinstitutioner eller där den aktuella grundutbildningen genomförs. Den institution som rapporterar flest doktorander hade 35 sjuksköterskor inskrivna i forskarutbildning. En betydande andel sjuksköterskor finns också inskrivna inom andra ämnesinstitutioner inom de medicinska fakulteterna. Doktorander i omvårdnad har huvudsakligen rekryterats från i nämnd ordning undervisningsverksamhet, universitetssjukhusen, närsjukhusen, primärvård, direkt från grundutbildningen och minst från kommunal verksamhet. Således bekräftas den tidigare diskussionen om att den kommunala verksamheten är mindre involverad i forskning med inriktning mot vård. Antalet som disputerat inom institutionerna under den senaste treårsperioden (2000- 03) uppgår till cirka 150 inklusive de för 2003 planerade disputationerna. Antalet disputationer är större då de som disputerat vid andra institutioner och eller fakulteter inte inkluderats och då registreringen av vilken grundläggande utbildning doktoranderna har är ofullständig. Vid en del fakulteter hade här aktuella forskarutbildningsämnen fastställts först under de senaste åren vilket inneburit att de disputerat vid andra institutioner.

Antalet sjukgymnaster i forskarutbildning ligger runt 100 personer och också i detta fall återfinns de flesta inom den egna ämnesinstitutionen. Det finns uppenbarligen också många inskrivna vid andra ämnesinstitutioner inom medicinska fakulteter. Den institution som anger det största antalet doktorander uppger att 22 sjuk-

gymnaster är inskrivna i forskarutbildning. Rekryteringen av sjukgymnaster till forskarutbildning sker huvudsakligen från universitetssjukhus, undervisningsverksamhet, direkt från grundutbildningen och i liten omfattning från primärvård, närsjukhus, samt från privata vårdverksamheter och från grannländer (Danmark). Antalet som disputerat under den senaste treårsperioden uppgår till 34 inom ämnesinstitutionerna och 20 vid andra institutioner d v s totalt cirka 54 inklusive de för 2003 planerade disputationerna.

Antalet arbetsterapeuter i forskarutbildning ligger runt 50-60. Även här finns merparten inom ämnesinstitutionerna/avdelningar för arbetsterapi. Den institution/avdelning som anger flest doktorander rapporterar 10 arbetsterapeuter i forskarutbildning. Det finns arbetsterapeuter inskrivna inom andra medicinska institutioner än arbetsterapi och även inom andra fakulteter. Arbetsterapeuter rekryteras i nämnd ordning från undervisningsverksamhet, universitetssjukhusen, primärvården, kommunerna och minst från grundutbildningen. Antalet som disputerat under den senaste treårsperioden inklusive planerade disputationer var 16 arbetsterapeuter. Dessutom hade man kännedom om ytterligare 6 personer som hade disputerat vid andra institutioner.

Med tanke på det låga antalet professorer och docenter är det rimligt att påstå att det görs betydande handledningsinsatser av dessa personer. De siffror som angetts är underskattningar till följd av bortfall inom omvårdnad och inom sjukgymnastik och till följd av att en del är inskrivna vid eller har disputerat vid andra ämnesinstitutioner och kan förbli okända för ämnesinstitutionen.

Som tidigare påtalats kan det hämma forskningen om den i allt för hög grad vilar på doktorander eftersom en doktorand skall ha en utbildning samtidigt som forskning genomförs och eftersom personen inte har någon tidigare erfarenhet av forskning. Med en disputerad forskare i projekten kan kanske mera uppnås både kvantitativt och kvalitativt. Seniora forskare bör överväga att ta in disputerade forskare på de externa anslagen snarare än doktorander och på det sättet uppnå en snabbare utveckling av projekten. Det finns också anledning att överväga var och i vilket ämne som sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter får sin forskarutbildning. I takt med att det blir ont om intresserade doktorander i andra ämnen kan det vara lockande att skriva in de här aktuella yrkesgrupperna i andra ämnen och därmed bortse från ämnesbakgrund och tillhörighet. Det ligger också nära till hands att påstå att

4 ett universitet har ej besvarat enkäten varför det verkliga antalet disputerade är större.

man inte behöver någon särskild ämnesbakgrund för att bedriva vårdforskning. I likhet med behovet av att ha läkare i den medicinska forskningen för att komma så nära kliniskt relevanta frågeställningar som möjligt är det angeläget att det är personer med utbildningsbakgrund i vårdämnena som dominerar vårdforskningen. Det är en garanti för närhet och formulering av för vård relevanta frågor. Det går inte att bortse från betydelsen av kunskap och erfarenhet inom området för att formulera relevanta forskningsfrågor.

En annan aspekt på forskningen rör varifrån doktoranderna rekryteras. Ur hälso- och sjukvårdens synvinkel är det viktigt att doktorander rekryteras därifrån och återvänder dit när de disputerat. Den rekryteringsvägen har betydelse, troligtvis, för valet av avhandlingsprojekt så till vida att de väljer projekt med relevans för den vårdverksamhet de är involverade i. Det är också mera troligt att de återvänder till sjukvården, särskilt om de bereds anställningar där deras kompetens kommer till nytta och om de uppfattar att den uppskattas även ekonomiskt. Det är möjligt att det fortfarande finns ett behov av att forskarutbilda lärare. Utvecklingen måste dock gå mot att den huvudsakliga rekryteringen av doktorander sker från vårdverksamheter av olika slag. Den största utmaningen ligger i att rekrytera doktorander från den kommunala verksamheten.

Publikationer i internationella tidskrifter

Ett mått på hur framgångsrik vårdforskningen varit under åren är omfattningen och kvaliteten i forskningspublikationer. Kvaliteten är svår att ta ställning till utan att läsa arbetena, möjligen uppnås ett kvalitetskrav om man begränsar sig till publikationer i internationella refereebedömda tidskrifter. Det framgår av tabell 3 att det sker en successiv ökning i publikationsfrekvens över tid. Originalarbeten publicerade i internationella refereebedömda tidskrifter, sammanlagt för samtliga högskolor och universitet har ökat fyrfaldigt från 1990 till 2003 för omvårdnad. Under perioden 1990 till 1994 publicerades 249 arbeten medan 1002 arbeten publicerades under perioden 2000-2003. Alla rapporterade någon publikation under den senare perioden och den institution som rapporterade flest arbeten hade 122 publikationer i internationella refereebedömda tidskrifter. I analogi med tidigare jämförelser mellan olika utbildningsanordnare för sjuksköterskor är den mesta vetenskapliga produktionen relativt sett hänförbar till universiteten med me-

dicinska fakulteter. I genomsnitt producerade respektive omvårdnadsinstitution vid universitet med medicinska fakulteter 76 arbeten under den senaste treårsperioden, medan motsvarande siffra för högskolorna var 38 arbeten och för de nya universiteten 18 arbeten.

Tabell 3. Originalarbeten i internationella refereebedömda tidskrifter. År 90 – 94 95 – 99 00 – 03

Omvårdnad Antal 249 529 1002 Range (0-65) (0-145) (6-122)

Sjukgymnastik ) Antal 119 239 388 Range (0-50) (0-70) (5-155)

Arbetsterapi (0-50) Antal 21 58 (153 Range (0-10) (0-20) (4-40) Antalet är ungefärligt och omfattar endast de publikationer som publicerats inom respektive ämnesinstitution.

För sjukgymnaster har antalet publikationer mer än tredubblats under motsvarande period och även här ser man att samtliga institutioner publicerat något arbete under perioden 2000-2003. Den institution som rapporterar flest arbeten i internationella refereebedömda tidskrifter redovisar 155 arbeten vilket motsvarar mer än 50 arbeten per år. Från något universitet påpekas att det finns många disputerade och forskningsaktiva sjukgymnaster som är knutna till andra institutioner och/eller har anställning i sjukvården vilket gör att det totala antalet publikationer med sjukgymnaster i central position är väsentligen mycket större.

Även för arbetsterapeuter syns en betydande utveckling under den aktuella tidsperioden, från 21 arbeten till 153 under åren 2000- 2003, dvs. en sjufaldig ökning. Alla ingående institutionerna redovisar någon publikation under den senaste perioden och den institution/avdelning som har den största produktionen redovisar 40 arbeten.

De siffror som redovisas här skall ställas i relation till antalet disputerade lärare på junior och senior nivå och till den tillgängliga

tiden avsatt för forskning som redovisats i detta avsnitt. Med den kunskapen i bakgrunden vågar jag påstå att det är en betydande aktivitet, en betydande utveckling och ett stort engagemang för forskning som blir synligt. De visar också att, rätt förvaltat, finns det ett betydande kapital för vårdforskning och kunskapsutveckling bland dessa tre grupper av vårdforskare. Således finns här en betydande potential för hälso- och sjukvård oavsett huvudman.

VÅRDFORSKNINGENS EKONOMISKA VILLKOR

Den vårdforskning och forskarutbildning som bedrivs vid landets universitet och högskolor finansieras i huvudsak från andra finansiärer än direkt via statliga forskningsanslag. Här finns skillnader mellan högskolor och universitet så att högskolorna i allmänhet finansierar forskning och forskarutbildning till en fjärdedel via externa anslag, nya universitet mellan 25-50 % via externa anslag medan universiteten med medicinsk fakultet finansierar forskning och forskarutbildning till omkring 75 % via externa anslag. I genomsnitt finansieras forskning och forskarutbildning inom omvårdnad till omkring 40 % med externa anslag medan inom sjukgymnastik den externa finansieringen uppgår till omkring hälften och inom arbetsterapi till 45 % finansieras externt. Skillnaderna mellan de olika organisationerna förklaras mest av att den direkta statliga finansieringen tycks bättre täcka den verksamhet som pågår vid högskolorna medan universiteten har svårare att klara sin aktivitet inom ramen för de anslag som kommer direkt till universiteten.

Finansiärer

Det skiljer också sig åt mellan högskolor och universitet avseende varifrån man mestadels har externa anslag. Högskolor betraktar i allmänhet landstingen som den huvudsakliga finansiären medan universiteten oftare har stiftelser eller statliga forskningsfinansiärer som den huvudsakliga externa forskningskällan. De siffror som redovisas i tabell 4 är osäkra då det fanns ett betydande internt bortfall i frågor som rör den samlade ekonomiska resursen för forskning

Statliga anslag för forskning och forskarutbildning uppges variera inom omvårdnad från 0,5 till 10 miljoner kronor medan de inom sjukgymnastik ligger mellan 0.6 och 2 miljoner och inom ar-

betsterapi under 0,2 till 2,5 miljoner kronor (tabell 4 ). Anslagen från landsting/regioner varierar mellan 0,2 - 3,5 miljoner för omvårdnad, 1 miljon för sjukgymnastik och mindre än 0,1 miljon för arbetsterapi. Externa anslag från statliga forskningsfinansiärer varierar från 0,2 till 7,5 miljoner för omvårdnad, 2-3 miljoner för sjukgymnastik och mellan 0,2 till 6,95 miljoner för arbetsterapi. Anslag från icke-statliga forskningsfinansiärer varierar från 0,5 till 4,8 miljoner för omvårdnad och från 0,5 till 7 miljoner för sjukgymnastik, samt från 0,1 till 1 miljon för arbetsterapi. Anslag från andra än de ovan nämnda uppgår inom omvårdnad till mellan 0,2 och 0,9 miljoner kronor.

5 Det finns ett betydande internt bortfall vilket skulle tyda på att man inte har en samlad bild av hur stora anslag man har för olika ändamål och från olika källor.

Tabell 4. Anslag för forskning och forskarutbildning från olika finansiärer

Omvårdnad Sjukgymnastik Arbetsterapi

Statliga anslag

Region/landsting

Externa anslag – statliga

Externa anslag – icke statliga

Annat

>250 1 – –

500 – 900 2 1 –

Det statliga anslaget till forskning inom omvårdnad varierar inom universitet med medicinsk fakultet mellan 2,5 miljoner kronor till 6,8 miljoner och är i genomsnitt 3.5 miljoner. De nya universiteten uppger anslag i storleken 1 miljoner till 2.8 miljoner kronor och i genomsnitt 2.1 miljoner, medan högskolorna tycks ha det största anslagen. De anslag som uppgavs varierade mellan 0,5 och 10 miljoner kronor. I genomsnitt hade de 4.1 miljoner kronor.

Dessa siffror är intressanta, särskilt med hänsyn till att de största studentgrupperna finns vid universiteten. Det är också där den mest produktiva forskningen bedrivs. Regionerna/landstingen uppgavs ge i genomsnitt 1,5 miljon kronor till forskning inom omvårdnad vid universitet med medicinska fakulteter (4 av 6 har sådana anslag), medan de nya universiteten i genomsnitt fick 1.1 miljoner kronor (3 av 5 hade sådana anslag) och högskolorna hade i genomsnitt 2 miljoner (6 av 10 uppgav sådant anslag). Storleken på de externa statliga anslagen var i genomsnitt lika stora hos dem som har fått sådana anslag (1.1 miljoner). Emellertid skiljde det sig åt i vilken omfattning man hade statliga externa anslag. Samtliga universitet med medicinska fakulteter hade sådana anslag, medan endast ett av de nya universiteten hade sådana anslag och endast fem av högskolorna uppgav anslag från statliga finansiärer. Även när det gäller övriga externa anslag är det stora skillnader mellan de olika utbildningsanordnarna. Universitet med medicinska fakulteter dominerar när det gäller framgång i konkurrens om forskningsanslag. De fem universiteten har samtliga sådana anslag, medan endast två av de nya universiteten och två av högskolorna uppger externa icke-statliga anslag.

Forskningen inom omvårdnad har externa anslag huvudsakligen från landstingen eller från regionerna (Skåne och Västra Götaland) och från Vårdalstiftelsen. Därnäst kommer anslag från andra finansiärer som Statens Institut, Socialdepartementet, KK-stiftelsen, Socialstyrelsen, FORSS, Hjärt-lungsjukas riksförbund, Skaraborgsinstitutet¸ Jubileumsfonden och stiftelseskolornas egna fonder. FAS följt av Cancerfonden kommer på fjärde och femte plats och de minst frekvent förekommande är Vetenskapsrådet och Barncancerfonden. Universitet med medicinska fakulteter har anslag främst från Vårdalsiftelsen, FAS, Cancerfonden följt av Vetenskapsrådet och landstingen.

Forskningen inom sjukgymnastik har externa anslag främst från Vårdalstiftelsen, följt av andra finansiärer som AFA, Försäkringsbolag Hjärt-lungfonden, Reumatikerförbundet, EU-anslag, Eugeniastiftelsen och Jerringfonden. Därefter kommer landstingen, Vetenskapsrådet och FAS som bedöms vara lika frekventa följt av cancerfonden.

Forskningen inom arbetsterapi har sina externa anslag i första hand från Vårdalstiftelsen, därefter i nämnd ordning från landsting, andra finansiärer som EU-anslag, VINNOVA, FORMAS och Stint, Vetenskapsrådet och FAS och minst från Cancerfonden och Barncancerfonden.

Finansiering av doktorander

Doktoranderna i omvårdnad vid universiteten med medicinska fakulteter finansieras huvudsakligen via externa anslag och vi andra arbetsgivare medan doktoranderna vid universitet utan medicinsk fakultet huvudsakligen finansierar doktoranderna via fakultetsanslagen. Den vanligaste finansieringskällan vid universiteten med medicinsk fakultet är handledarens externa medel följt av att någon annan arbetsgivare finansierar doktoranden. I tredje hand har doktoranden en egen finansiering och minst finansiering har man via fakultetsanslagen (20 %). Nya universitet/högskolor med forskarutbildningsämne finansierar doktoranderna mestadels via annan arbetsgivare, fakultetsanslag, handledarens externa medel, egen finansiering och via någon av de två forskarskolorna i vård omsorg (KI och Vårdalinstitutet). Möjligheten att finansiera doktorander bedöms övervägande som dålig eller mycket dålig av dem som svarat från universiteten medan högskolor i några fall bedömer den som bra eller mycket bra.

Samtliga tillfrågade med rätt att anta doktorander anser att det finns begränsningar i möjligheten att anta doktorander. Begränsningarna är främst ekonomiska och därefter tillgången på handledare. Man anger också i några fall att det finns för få intresserade och att forskningsinriktningen inte passar in i den forskning som pågår. Några få anger att de som vill bli antagna till forskarutbildning har för bristfälliga kunskaper. I en kommentar tas samarbetet med universiteten upp och särskilt betonas att om en högskola går in och finansierar en doktorand så vill man också delta i handledningen så att man får något ytterligare än bara en doktorand i forskarutbildning.

Doktorander i sjukgymnastik försörjs också de huvudsakligen av handledarens externa anslag (50 %) följt av en annan arbetsgivare (30 %), egen finansiering (30 %) och därnäst kommer fakultetsanslag (cirka 15 %) och forskarskola. Man bedömer möjligheten att finansiera doktorander som dålig eller mycket dålig medan två anger den som bra motiverat i ett fall med att i den mån en professur tillsätts så får denna två doktorander finansierade. I kommentarerna anges det att det behövs öronmärkta medel då den prekliniska och biomedicinska forskningen kommer först. Man anser att staten borde ta ett större ansvar för forskningsmedel och försörjning av doktorander generellt och särskilt för dessa områden som tillförts mycket lite medel i samband med förstatligandet. Man betonar att inga nya medel har tillförts fakulteterna för forskning

och forskarutbildning i samband med förstatligandet. En motsvarighet till ALF-anslagen efterlyses. De anslag som man får från fonder är små och kortsiktiga och räcker inte till för att man skall ta på sig ansvaret för en fyraårig försörjning av doktorander. Man påpekar också att forskare med stora anslag "köper" till sig blivande doktorander utan att reflektera över möjligheten att ge doktoranden en adekvat ämnesfördjupning.

Samtliga anser att det finns begränsningar i möjligheten att anta doktorander vilka främst ligger i ekonomin och därnäst bristen på personer med handledarkompetens, och i mindre omfattning doktorandens forskningsinriktning, bristande kunskaper och för få intresserade.

Även doktorander i arbetsterapi försörjs huvudsakligen med handledarens externa anslag (50 %). I andra hand har de fakultetsfinansiering (40 %) följt av egen finansiering (15 %), någon av forskarskolorna eller är de ofinansierade. Möjligheten att finansiera doktoranderna bedöms genomgående som dålig eller mycket dålig medan en svarar att den är bra. Man anger också att man har många sökanden som står på kö för att bli antagna. Kravet på en garanterad fyraårig försörjning vid antagningen upplevs som mycket svår att leva upp till. Vid universitet med medicinsk fakultet anger man också att det är svårt att konkurrera med klinisk och preklinisk forskning om "doktorandpaketen" bland annat för att kunskapen om andra forskningsområden än det egna är bristfälliga. Samtliga anser att det finns begränsningar i möjligheten att anta doktorander till forskarutbildning. Dessa ligger i likhet med omvårdnad i ekonomin följt av för liten handledarkapacitet. Någon anger brist på sökanden, bristfälliga förkunskaper, forskningsinriktningen och att en del inte uppfyller kraven på särskild behörighet för att antas till forskarutbildning.

Således finns det betydande begränsningar i möjligheten att anta doktorander och de försörjs huvudsakligen av handledarens externa medel. Detta är anmärkningsvärt även om det inte är ett okänt problem. För dessa ämnen kunde det vara mera rationellt att använda sina externa forskningsanslag till att stödja den postdoktorala utvecklingen för nydisputerade än att använda den till fler doktorander. Det skulle hjälpa upp tillgången på docenter som kan handleda och samtidigt stärka den pågående forskningen som kan bli alltför beroende av doktorander. Det tycks också vara betydande olikheter i tillgången på doktorander. På några orter finns det kö och på andra finns det brist. Orsaken till dessa olikheter ligger utanför

detta uppdrag. En förklaring kan emellertid ligga i närheten mellan den forskande institutionen och den kliniska verksamheten.

Kommentarer

Inte oväntat fanns det en betydande enighet om att anslagen för forskning och forskarutbildning var för små. Det är troligt att de flesta ämnesområden skulle svara likadant även om de relativt sett har större anslag än som nu tilldelas för vårdforskning. England har ett annorlunda system än Sverige när det gäller tilldelning av statliga anslag för forskning och forskarutbildning. I likhet med Sverige har de en budget för grundutbildning och en för forskning och forskarutbildning. I det tidigare systemet fördelades anslagen så att alla anställningar till en tredjedel finansierades med medel från grundutbildning, till en tredjedel med anslag för forskning och till en tredjedel för administration, internt och externt arbete. Den nuvarande tilldelningen baseras på en så kallad "Research Assessment Exercise", RAE, vilken genomförs regelbundet. Samtliga institutioner bedöms på en femgradig skala med variabler som forskarutbildad personal, publikationer, anslag uppnådda i konkurrens med andra etc. Hur man som institution placerar sig på denna femgradiga skala ligger sedan till grund för hur stort anslag man får för forskning.

I England genomförde Department of Health och HEFCE (Higher Education Funding Council for England) gemensamt en omfattande genomgång av forskningskapaciteten inom omvårdnad och närliggande områden. I rapporten, "Research in nursing and allied health professions" (2001) poängteras områdenas betydelse för hälso- och sjukvården och dess utveckling samtidigt som man understryker att finansieringen av forskningen inom området är alltför bristfällig. Bland annat jämför man de fakultetsanslag som tillförs den pedagogiska forskningen i England och de anslag som tillförs vårdforskning och konstaterar att det inte finns något som legitimerar att vårdforskningen skulle ha så mycket mindre anslag. Forskningen inom "education research" tillförs 4,5 gånger mera anslag för forskning än omvårdnad och för gruppen "allied health professionals" är anslagen knappt mätbara. Utredarna anser att det är anmärkningsvärt att två förhållandevis jämförbara ämnen behandlas så olika i tilldelningen av medel för forskning. Utredningen leder fram till ett förslag omfattande 14 rekommendationer vilka nu är föremål för åtgärder. Sammanfattningen har bifogats denna

rapport (bilaga 3), då mycket tyder på att problemen är likartade de som finns i Sverige. Det har inte varit möjligt inom den korta tid som stod till förfogande huruvida samma förhållanden gäller i Sverige som England. Frågan har ställts till Utbildningsdepartementet men har i skrivande stund inte besvarats.

Det är uppenbart att Vårdalstiftelsen är den viktigaste externa forskningsfinansiären för vårdforskarna tillsammans med landstingen. Medlen från landstingen är troligtvis endast undantagsvis konkurrensutsatta medan medlen från Vårdalstiftelsen är det. Det finns också skillnader mellan högskolor och universitet så att högskolorna ibland tycks ha någon slags "grundplåt" från landstingen vilket universitet inte tycks ha i samma omfattning. Andra stiftelser, föreningar/förbund och EU tycks också spela en betydande roll i forskningsfinansieringen medan Vetenskapsrådet tycks spela en mindre roll i detta sammanhang. En lättvindig tolkning av det skulle vara att ansökningarna inte är tillräckligt bra för att klara konkurrensen vid Vetenskapsrådet. Andra tolkningar är att vårdforskare inte söker anslag från Vetenskapsrådet eller har en sämre bevillning än annan forskning. Troligtvis kommer endast en liten del av ansökningar från vårdområdet till Vetenskapsrådet vilket kan förklaras av bristande kännedom.

Det har väckts kritik mot att medel "öronmärks" för särskilda områden, i detta fall för vårdforskning. I den frågan kan man ha olika uppfattning. Det är orimligt att tänka sig att forskningsområden som är på väg att etablera sig skall kunna konkurrera på lika villkor som områden som haft flera decennier på sig att utveckla forskningen. Det innebär inte att anslag inte skall vara konkurrensutsatta men att det skall vara konkurrens på rimligt lika villkor. Det finns en risk för att det som jämförs är "äpplen och päron". Ett annat problem emanerar från det faktum att variationen i typ av forskning är så stor inom det medicinska fältet att det är orimligt att forskare skall kunna bedöma ansökningarna på lika villkor. De flesta skulle tycka att det vore absurt om sjuksköterskor och sjukgymnaster bedömde experimentell forskning medan det omvända faktiskt förekommer utan att det tycks väcka motsvarande reaktioner. Forskning som behandlar den "sanna" vårdtagarorienterade forskningen borde vara åtskild från den forskning som är klinisk icke-vårdtagarorienterad och/eller experimentell. Den vårdtagarorienterade forskningen borde ha sina egna granskningsgrupper och medel särskilt avsatta för det området. Först då kan vi räkna med att den vårdtagarorienterade forskningen återtar lite av sin forna betydelse.

Uppenbarligen är det också dags att se över vårdforskningens finansieringsmöjligheter särskilt med tanke på att Vårdalstiftelsen inte tillförs nya medel och därmed på sikt kommer att försvinna i enlighet med det ursprungliga beslutet. En utredning i likhet med den som genomförts i England 2001 vore önskvärd även i Sverige.

VÅRDFORSKNING OCH HÖGSPECIALISERAD VÅRD

Beskrivningarna av de forskningsprojekt som bedrivs tyder på en stor spridning som ibland kan leda tanken till att forskningen är för splittrad och kanske skulle tjäna på att bli mera sammanhållen och koncentrerad på vissa områden.

Forskning inom högspecialiserad vård

Uppdraget som jag fick inom ramen för utredningen om högspecialiserad vård var betydligt vidare än enbart synpunkter på vårdforskning inom högspecialiserad vård. Det är naturligtvis intressant att identifiera i vilken omfattning det pågår vårdforskning som kan anses tillhöra området högspecialiserad vård. I frågan om huruvida det bedrivs forskning av relevans för högspecialiserad vård till de med ansvar för omvårdnadsområdet anger 8 att det bedrivs forskning med sådan inriktning. Inom sjukgymnastik anger tre att de bedriver forskning med inriktning mot högspecialiserad vård och inom det arbetsterapeutiska området anger 3 att de bedriver forskning som tillhör området. Således är det en betydande andel av de tillfrågade som anger att de bedriver forskning som relaterar till området högspecialiserad vård. Av begripliga skäl är det främst på universitetsorterna som sådan forskning bedrivs vilket då också inkluderar några av stiftelsehögskolorna i Stockholmsregionen.

Exempel på forskningsprojekt inom omvårdnad som definierats in i området högspecialiserad vård är sådana som rör tillstånd av relativt ovanligt slag till exempel matstrupscancer, patienternas och närståendes informationsbehov och informationssökning, postoperativ vård efter gastrointestinal cancer, skillnader i hur lungcancerpatienter upplever symtom/besvär och hur sjuksköterskor uppfattar besvären, effekter av olika strålbehandlingsmodeller, preoperativ utbildning till patienter som skall opereras för aneurysm och livskvalitet vid diagnosticerat aortaaneurysm, patienter som fått defibrillator och då särskilt psykosociala konsekvenser, genom-

gången stamcellstransplantation - ur patientens perspektiv och funktionella variabler, omvårdnadsinterventioner till patienter med medfött hjärtfel. HIV-terapier - inverkan på kliniska och biomedicinska variabler och på hälsorelaterad livskvalitet Det finns en handfull projekt som rör högteknologiska avdelningar, intensivvård och olika patientgrupper som till exempel värdigt döende på högteknologisk avdelning, förlorad minnesfunktion hos patienter som vårdas för trauma, familjemedlemmars betydelse för varandra då patienter vårdas på intensivvårdsavdelning särskilt med fokus på vården av den medvetslöse patienten och/eller sederade patienter samt hur personalen upplever stress i intensivvårdsmiljön.

Pediatrik och obstetrik är andra områden som ansetts tillhöra högspecialiserad vård och här återfinns exempel inom området barnonkologi och intensivvård, till exempel: barn som besökare på högteknologiska avdelningar, familjemedlemmars upplevelse av och involvering i vården av ett barn på intensivvårdsavdelningar, familjen och barn med cancer, för tidig förlossning särskilt med betoning på beslut och åtgärder ur obstetrikerns och familjens synvinkel samt abnorma fynd i samband med ultraljudsundersökning på gravida kvinnor, föräldrarnas reaktioner över tid.

Övriga områden som återfanns och ansågs tillhöra högspecialiserad vård var sådana som "unga kvinnor med ätstörningsproblematik" och flera projekt relaterade till äldre med invandrarbakgrund och deras vård , teknik inom framtidens äldrevård, samt forskning relaterad till Borelliaepidemier.

Inom sjukgymnastik pågår forskning relaterad till högspecialiserad som rör bedömning och behandling av barn med klumpfot, kirurgisk versus icke-kirurgisk behandling vid främre korsbandsskada, utvärdering av en ny modell för rehabilitering av friska personer som genomgått transfemoral amputation, urininkontinens efter stroke, klinisk bedömning och behandling.

Inom sjukgymnastik pågår också forskning som rör fysisk träning vid neuromuskulär sjukdom, fysisk träning vid kronisk njursvikt, prevention mot främre korsbandsskada hos kvinnliga fotbollsspelare, effekten av hög och långvarig g-kraft på nacksmärtor och förebyggande åtgärder på piloter i armén, fysisk funktion och aktivitet hos patienter med osteogenesis imperfecta, samt fysisk aktivitet i förhållande till bentäthet, styrka, kondition, balans och

6 Sverigefinska, äldres identitet och etnicitet samt kulturanpassad vård för äldre sverigefinska personer, äldre svarta sydafrikanska personers uppfattning om hälsa, ohälsa och sjukdom, deras liv utifrån familjeperspektiv samt äldrevården i sydafrikanskt kontext.

hälsorelaterad livskvalitet hos kvinnor med osteoporos och tidigare anorexia nervosa

Forskning med inriktning mot högspecialiserad vård inom arbetsterapi är sådan som effekter av nervreparation på aktiviteters utförande efter akut handskada, samt effekter av baklofenpump hos personer med cerebral pares, konsekvenser för livskvalitet, aktivitetsförmåga och handfunktion hos vibrationsskadade, handskador och utveckling av metoder för att kompensera svåra handskador samt stereotaktiska ingrepp vid Parkinsons sjukdom.

Kommentarer

En omedelbar reflektion när man tar del av och skall sammanställa olika projekt som i fallet högspecialiserad vård är att det pågår projekt som är mycket snarlika utan att något egentligt samarbete tycks pågå mellan olika orter och forskargrupperna. Jag har inte kunnat kontrollera huruvida samarbete pågår. Det är synnerligen angeläget speciellt inom ett område som har lågfrekvent tillgång på patienter att forskningen samordnas och sker inom ramen för multicenterstudier och gärna i flerdisciplinära forskargrupper. Det skulle gagna både forskningens evidensvärde och rationellt användande av forskningsmedel och de personer som inkluderas i forskningsprojekten. Det är känt från andra länder att under ett nytt forskningsområdes utveckling tenderar forskningen att vara yvig och den relativa spretighet som blir synlig här är ur det perspektivet förståelig. Lika fullt är det viktigt att nu lämna det skedet för större samordning och färre, men större program där olika projekt griper in i varandra och bidrar till synergieffekter.

Övrig vårdforskning

I bilaga 2 återfinns de projekt som redovisats i enkäterna, med reservation för eventuella läsfel. Det är helt klart att omvårdnadsforskningen som bedrivs vid landets universitet och högskolor har en stark inriktning med vårdtagarna, vårdandet och vårdtagarnas närstående. Olika inriktningar kan urskiljas. Dit hör forskning som fokuserar besvär eller symptom som kan vara relaterade till en specifik sjukdom, men som också kan vara ospecifika, t ex extrem trötthet, yrsel, smärta, nutritionsproblematik, näringstillstånd. En andra linje i forskningen är den som riktar sig mot specifika sjuk-

domar. Dit hör cancer, hjärt- och lungsjukdomar, frakturer, förvirringstillstånd, HIV, depression, stroke etc. Forskningen kan också vara inriktad mot specifika behandlingsmetoder eller undersökningsmetoder, t ex strålbehandling. Ett stort område rör mödravård, förlossning och pediatrisk vård .

Ytterligare ett område med flera olika projekt rör vårdprocessens olika delar och olika faser av en sjukdom. Hit hör framför allt den palliativa vården, intensivvård, vårdmiljöer, skolhälsovård, vård som utförs i olika organisationer. Flera projekt genomförs inom kommunal vård och omsorg. Det finns också en andel projekt som tar sikte på vårdtagarnas sociala system, barn, föräldrar, make/makar eller andra närstående och deras betydelse eller involvering i vårdandet. Det finns också en betydande andel studier som rör olika tekniker i omvårdnadsarbetet, t ex sedering, vård av trakeostomerade patienter, perifera venkanyler etc. Endast ett fåtal studier är riktade mot, för vården, indirekta aspekter, t ex utbildningsfrågor, handledning och bedömning av studenters kliniska utbildning, vårdpersonalens arbetssituation och ledarskap. Få projekt återfinns inom områden för nya tekniker, psykiatrisk vård och rehabilitering.

Sammantaget är det helt klart en mycket stark orientering mot kliniska/praktiska frågeställningar. Som det ser ut av beskrivningarna dominerar den beskrivande forskningen över interventionsforskning. Glädjande nog återfinns många projekt med fokus på kommunal vård och omsorg. Den kritik som framför allt kan riktas mot pågående omvårdnadsforskning är dess relativa fragmentering och spretighet. Sett ur perspektivet kunskapsgenerering kan man tänka sig att en del projekt med nödvändighet blir ganska små och enstaka. Därmed blir det svårare att ge bra underlag för evidensbaserad omvårdnad. Det är emellertid också en tillgång i den meningen att projekten kan utgöra språngbräda för nästa utvecklingssteg. Det bör bli en utveckling av större program och i nationellt samarbete.

Många av de projekt som pågår har systerprojekt på andra universitet eller högskolor. Det är oklart i vilken grad det finns samarbete mellan dem. Kan samarbete utvecklas skulle troligen de små resurser som finns i form av forskarutbildade personer och forskningsanslag användas mera rationellt. En sådan utveckling är särskilt viktig inom omvårdnadsämnet med tanke på att ämnet och i

7 I detta material ingår inte de forskande barnmorskor som finns inom institutionen för kvinnors och barns hälsa vid Karolinska Institutet. Där finns omfattande forskning, med inriktning mot mödra- och barnavård.

viss mån forskningen återfinns på 26 orter och därtill i sjukvårdsorganisationerna, särskilt på universitetsorterna. Insatser som kan stärka utvecklingen av program vore synnerligen välkommet.

En fullständig förteckning av de projekt som pågår inom sjukgymnastik vid de olika institutionerna återfinns i bilaga 2. Här ges endast en sammanfattande beskrivning. Av de sju tillfrågade utbildningsanordnarna inom sjukgymnastik uppger en ingen pågående forskning med inriktning mot sjukgymnastik och förklarar det med att forskarutbildningsämnet nyligen inrättats. Sjukgymnastisk forskning pågår emellertid vid en annan centrumbildning sedan flera år tillbaka.

I likhet med inom forskning inom omvårdnad ses här en betydande variation i antalet projekt per institution, från 4 till mer än 50 namngivna projekt. Liksom för omvårdnadsforskningen är den kliniska inriktningen helt dominerande. Ett av universiteten beskriver att forskningen kan delas in i fyra programområden: muskuloskeletala problem och funktioner, neuromuskulära problem och funktioner, psykosomatiska besvär och problem samt kardiopulmonära och lymfatiska problem och funktioner.

I allmänhet har den sjukgymnastiska forskningen ett mera tydligt sjukdomsorienterat fokus än omvårdnadsforskningen, vilket rimligen ligger i ämnets natur. Det finns också en starkare intervenerande ansats och en förklarande forskning inriktad mot djupare förståelse av kroppsliga funktioner, särskilt rörelseapparaten. Det finns emellertid också flera forskningsprojekt med stark anknytning till den forskning som pågår inom omvårdnadsforskningen. Dit hör forskning som rör extrem trötthet, träning av sköra patienter, funktionsförmåga, fysisk aktivitet, fallpreventation, forskning om livskvalitet, instrumentutveckling, strokevård, urininkontinens.

Det framgår inte om dessa projekt är multidisciplinära eller har ett renodlat sjukgymnastiskt perspektiv. Om så är fallet skulle troligen effektivitetsvinster uppnås om dessa projekt drevs i multidisciplinära team, då de komplementära ansatserna, t ex sjukgymnaster i förhållande till omvårdnadsforskare blir mycket tydlig.

Den forskning som bedrivs kan rimligen förstås i de fyra programområden som tidigare beskrivits: rörelseapparaten, neuromuskulärt, psykosomatiskt och pulmonärt/lymfatiskt. Huruvida detta kan fokuseras ännu starkare mot mera specifika program inom respektive område är för mig oklart då jag saknar kompetens att bedöma frågan. Det förefaller emellertid som om det vore fullt möjligt att inom dessa fyra stora funktionsområden utveckla starka

forskningsprogram med avgränsningar. Inom ramen för dessa program skulle förmodligen en nationell ansats bidra till en ännu kraftigare utveckling än vad som nu äger rum. Sjukgymnastisk forskning har den fördelen, att den äger rum företrädesvis vid eller i anslutning till våra universitetssjukhus. Det mindre antalet aktörer inom området skulle möjligen underlätta samverkan i större program.

Den arbetsterapeutiska forskningen hos de olika utbildningsanordnarna är mindre omfattande och möjligen mera samlad än inom omvårdnad och sjukgymnastik (se bilaga 2). Mellan två och tretton projekt redovisas per universitet/högskola, 4-5 projekt är det vanligaste. Även här ses en mycket stark koncentration på praktiska/kliniska frågeställningar. Forskningen är särskilt inriktad mot funktioner och aktiviteter relaterat till olika tillstånd, problem eller faser av livet. Således är det identifierbara skillnader i hur projekt inom omvårdnad, sjukgymnastik och arbetsterapi formuleras.

De tillstånd som särskilt tycks stå i fokus för den arbetsterapeutiska forskningen är sådana som stroke, neurologiska sjukdomar, demenssjukdomar, synproblem, utvecklingsstörning, arbetsrelaterade problem. Det finns också en andel projekt inriktade mot miljö; arbetsmiljö, boendemiljö, samhället i stort och särskilt med betoning på tillgänglighet. Rehabilitering står också i fokus för forskningen, liksom hjälpmedel och hjälpmedelsutveckling. En mindre andel av projekten rör arbetsterapi som fenomen, arbetsterapeutens roll i hälso- och sjukvård eller utveckling av paradigm för arbetsterapi. Det går inte att utläsa i vilken omfattning forskningen bedrivs inom kommunal verksamhet och det är få projekt som är inriktade mot psykiatriska frågeställningar och teknik, särskilt ny teknik.

Troligen gäller tidigare resonemang om nationellt samarbete i lika hög grad för arbetsterapeutisk forskning, som för sjukgymnastisk forskning och omvårdnadsforskning. Det är uppenbart att det finns flera projekt inom arbetsterapi, som har nära relation till den forskning som pågår inom sjukgymnastik och omvårdnad. I vilken omfattning dessa projekt faktiskt pågår i multidisciplinära team, där även de vårdvetenskapliga ”systerämnena” ingår är oklart. Om så inte är fallet bör ett sådant närmande ske då det skulle ge effektivitetsvinster.

Behov av utveckling

Viktiga aspekter för genomslag av forskningsresultat i vården är personalens beredskap för att tolka och värdera forskningsrapporter, inställningen till forskning som en källa till kunskap och förutsättningarna i vården för att ta emot och utveckla vården i enlighet med forskningsresultat.

Jag har inte inför denna rapport gjort en systematisk sökning över implementering av forskningsresultat. Det förhållande att kliniskt verksamma sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster söker sig till forskarutbildning i så hög grad som nu sker är en positiv indikator. Tillgången till intresserade sökande bedöms som mycket god. Få av de tillfrågade ämnesföreträdarna/prefekterna har angett brister på intresserade kandidator som hinder för forskarutbildning, några har angett att de har kö till forskarutbildning. I den mån man angett sådana brister har de rangordnats lågt som hinder för rekrytering till forskarutbildning. De få studier som jag råkat få i min hand tyder på att det finns en beredskap för att ta till sig forskningsbaserad kunskap och därmed leva upp till det som avses med kravet på att vård och behandling skall bedrivas i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Några studier har kommit i min hand vid en snabb sökning. En studie riktad till sjuksköterskor på två svenska sjukhus, visade att de viktigaste hindren för att implementera forskningsresultat, var att resultaten inte var direkt ”översättbara”, att man saknade nödvändiga faciliteter, kollegor att diskutera forskningsrapporter med och att man inte hade det inflytande i organisationen, som krävdes för att kunna påverka (Nilsson Kajermo, Nordström, Krusebrandt, Björvell, 1998).

Liknande resultat redovisas i en studie om svenska sjukgymnasters inställning till implementering av forskningsresultat (Kamwendo, 2002). För hög arbetsbelastning och brist på tid var de vanligaste hindren för att implementera forskningsresultat. De ansåg det naturligt att läsa forskningsrapporter och att bedriva forskning. Trots det var det emellertid mest svenska rapporter som man läste. Även sjuksköterskestudenter tycks ha en positiv inställning till forskning. Merparten av dem som ingick i en svensk studie, förväntade sig att de någon gång skulle komma att implementera forskningsresultat. Intressant nog hade var fjärde tillfrågad inte läst någon vetenskaplig tidskrift (Björkström, Johansson, Hamrin, Athlin, 2003). Således finns det en positiv inställning hos studenter och utbildade sjuksköterskor och sjukgymnaster. Det finns dock

hinder både till att ta till sig forskningsresultat, internationellt publicerade och att införa dessa i vården. De största hindren tycks finnas i den mottagande miljön.

SVENSK VÅRDFORSKNING I NORDISKT, EUROPEISKT OCH INTERNATIONELLT PERSPEKTIV

Det är en svår uppgift att ställa ett lands forskning i relation till ett annat lands. Finansierings- och utbildningssystem inklusive när ämnena etablerades som forskningsämne är problem som försvårar jämförelser. Befolkningens storlek, åldersstruktur, språk och utbildningsnivåer är andra faktorer som kan bidra till stora olikheter i utvecklingen och hindra jämförelser. Trots det förefaller det som om utvecklingen inom vårdforskningen går i ungefär samma riktning i Europa och möjligen också i västvärlden. Tierney (1997) beskrev utvecklingen inom omvårdnadsforskningen från 1960 och fram till mitten av 1990-talet i Västeuropa. Enligt Tiernys beskrivning var det under 1960-talet mest fråga om sporadiska och ganska spretiga initiativ till att få igång omvårdnadsforskningen. Då hade utvecklingen pågått ganska länge i Nordamerika. Även under 1970talet var utvecklingen sparsam och mera sporadisk än systematisk och organiserad. Det var särskilt under 1980-talet som utvecklingen tog fart. En viktig åtgärd i flera länder var att inlemma utbildningarna i högskolesystemet och öppna upp för forskarutbildning i omvårdnad. Hon nämner särskilt Finland, Norge, Storbritannien, Polen och Ungern och något senare tillkom även Tyskland, Sverige, Grekland och Portugal. Tierney konstaterar att det är först under 1990-talet som omvårdnadsforskningen i Europa började styras strategiskt och med en större känsla för vad som är politisk gångbart och för behoven i sjukvården. Tierney slår fast att även under 1990-talet är omvårdnadsforskningen ”ung”. Hon tillskriver främst utvecklingen inom hälso- och sjukvården denna utveckling av omvårdnadsforskningen. De nordiska länderna uppvisar en snabb utveckling. Några motsvarande beskrivningar av utvecklingen av arbetsterapi och sjukgymnastik har inte kunna lokaliseras. Det mest troliga är emellertid att dessa ämnen utvecklats på ungefär samma sätt och med samma motiv.

Publikationsfrekvens över tid

För att undersöka nuläget för svensk vårdforskning i ett nordiskt, europeiskt och internationellt perspektiv har ett antal olika litteratursökningar genomförts. Jag är väl medveten om att detta är ett mycket osäkert instrument. Osäkerheten är emellertid lika för de ingående länderna. De länder som valts för jämförelser med Sverige är Finland, Storbritannien och USA. Finland valdes för att det bedömdes vara det land i Norden som utvecklats snabbast särskilt mot internationellt publicerad forskning. Varken Norge eller Danmark bedömdes ha haft samma snabba och starka utveckling. En indikator på det är att det finns ett stort intresse från de här aktuella yrkesgrupperna att genomföra sin forskarutbildning i södra Sverige. Det förtjänar att påpekas att Finland har 5,2 miljoner innevånare mot Sveriges nästan 9 miljoner. Således borde utvecklingen i Finland kunna jämställas med den i Sverige, genom att multiplicera antalet svenska publikationer med 0,57 och på det sättet ta hänsyn till befolkningens storlek. Storbritannien har 60,2 miljoner invånare, vilket är 6,7 gånger fler än Sveriges befolkning. De har en längre tradition än Sverige och är troligen det för närvarande mest framgångsrika landet i Europa inom vårdforskning, möjligen även internationellt. USA har 287 miljoner invånare, d v s 31,8 gånger fler än Sverige. Det är det land som haft den längsta och mest stabila utvecklingen av vårdforskning. Dessa länder har valts för jämförelse eftersom de är framgångsrika inom vårdforskning i ett nordiskt, europeiskt och internationellt perspektiv.

Tabell 5. Publikationer i Pub Med i omvårdnad, arbetsterapi och sjukgymnastik (1966-1980)

Omvårdnad Arbetsterapi Sjukgymnastik

Antal Andel av Antal Andel av Antal Andel av

totalen totalen % totalen

355 012 % 64 311 231 332 % Sverige 3 564 1.0 746 1.0 1 501 0.5 Finland 1 688 0.5 294 0.5 576 0.2

Sökord omvårdnad: Nurses; nursing care; nursing. Sökord arbetsterapi: Occupational therapy; occupational therapists; activities of daily living; activities of daily; functional ability; disabled persons; disabled. Sökord sjukgymnastik: Physical therapy; physical therapy techniques; physical therapists; physiotheraphy; rehabilitation; habitation. Samtliga sökningar gjordes i kombination med Sweden, Finland, United States, United Kingdom or England or Great Britain.

Litteratursökningen har dels genomförts i de stora databaserna och då för respektive land och för omvårdnad, sjukgymnastik och arbetsterapi, dels för citering och då i ”Web of Science”, och Sverige jämfört med övriga publikationer i de aktuella tidskrifterna. Utfallen av antalet publikationer har delats upp i treårsintervall från 1991-2002 för att få en bild av utvecklingen över tid.

I ”Pub Med” lokaliserades 355 012 referenser relaterade till sökordet omvårdnad, 64 311 till arbetsterapi och 231 332 referenser med anknytning till sjukgymnastik. Sökord samt referensernas fördelning på de olika länderna redovisas i tabell 5. Genomgående har Sverige dubbelt eller mer än dubbelt så många referenser jämfört med Finland. Storbritannien står för mellan 2 och 8 % av referenserna, vilket skulle betyda att svensk sjukgymnastisk och arbetsterapeutisk forskning är betydligt mera framgångsrik än den från Storbritannien om man väger in hänsyn till ländernas storlek. Den svenska omvårdnadsforskningen skulle då ligga något efter den från Storbritannien.

Utvecklingen över tid visar en stark progress för alla ämnen och i de två jämförelseländerna, medan USA uppvisar en mera stabil frekvens över de tolv åren (Tabell 6). Intressant nog hade svensk omvårdnadsforskning en topp under åren 1991-93, en svacka under

1994-96 och en successiv återhämtning följde och tycks vara pågående.

Tabell 6. Utveckling i antal publikationer från 1991-2002. (Pub Med) Sverige Finland USA Storbritannien Omvårdnad

Arbetsterapi 91–93 98 47 1 690 252 94–96 95 49 1 661 362 97-99 135 74 1 952 390 00–02 199 62 1 740 475 Sjukgymnastik 91–93 169 72 2 313 522 94–96 192 96 2 547 639 97–99 258 115 2 848 601 00–02 361 115 2 973 875 Sökord omvårdnad: Nurses; nursing care; nursing. Sökord arbetsterapi: Occupational therapy; occupational therapists; activities of daily living; activities of daily; functional ability; disabled persons; disabled. Sökord sjukgymnastik: Physical therapy; physical therapy techniques; physical therapists; physiotheraphy; rehabilitation; habitation. Samtliga sökningar gjordes i kombination med Sweden, Finland, United States, United Kingdom or England or Great Britain.

Om hänsyn tas till den relativt stora folkmängden i USA, så blir en naturlig slutsats att Sverige klarar sig bra i en internationell jämförelse. Denna tolkning blir mera trovärdig, då man jämför utfallet för svensk vårdforskning i två andra databaser; ”CINAHL” och ”PsychInfo”. Även här klarar sig svensk vårdforskning mycket bra.

Tabell 7. Publikationer i CINAHL i omvårdnad, arbetsterapi och sjukgymnastik (1980- 2002)

Omvårdnad Arbetsterapi Sjukgymnastik

Antal Andel av Antal Andel av Antal Andel av

totalen totalen % totalen

265 260 % 28 548 56 286 % Sverige 1 942 0.7 785 2.7 1 266 2.0 Finland 959 0.3 200 0.7 392 0.6

Sökord omvårdnad: Nurses; nursing care; nursing. Sökord arbetsterapi: Occupational therapy; occupational therapists; activities of daily living; functional ability; disabled persons; disabled. Sökord sjukgymnastik: Physical therapy; physical therapy techniques; physical therapists; rehabilitation; habitation; physiotherapy. Samtliga sökningar gjordes i kombination med Sweden, Finland, United States, United Kingdom or England or Great Britain.

Såväl arbetsterapi som sjukgymnastik och omvårdnad står för dubbelt eller mer än dubbelt så många av referenserna i ”CINAHL” jämfört med Finland (se tabell 7). Särskilt framgångsrik är arbetsterapi och sjukgymnastik. Mest frekvent förekommande är referenser från Storbritannien. Om man tar hänsyn till ländernas storlek är svensk arbetsterapeutisk och sjukgymnastisk forskning mera vanligt förekommande än den från Storbritannien. Omvårdnadsforskningen från Storbritannien är emellertid relativt sett mera frekvent än den svenska. Forskningen med USA som hemland är mindre frekvent än den svenska vårdforskningen om man väger in USAs storlek i förhållande till Sverige.

Utvecklingen över tid visar även här en stark utveckling för såväl omvårdnad, arbetsterapi som sjukgymnastik. Detta gäller även Finland och Storbritannien, medan USA har en tillbakagång under åren 2000-2002 jämfört med tidigare (Tabell 8).

Tabell 8. Utveckling i antal publikationer från 1991-2002 (CINAHL) Sverige Finland USA Storbritannien Omvårdnad

Arbetsterapi

Sjukgymnastik

Sökord omvårdnad: Nurses; nursing care; nursing. Sökord arbetsterapi: Occupational therapy; occupational therapists; activities of daily; functional ability; disabled persons; disabled. Sökord sjukgymnastik: Physical therapy; physical therapy techniques; physical therapists; rehabilitation; habitation; physiotherapy. Samtliga sökningar gjordes i kombination med Sweden, Finland, United States, United Kingdom or England or Great Britain

I ”PsychInfo” återfinns samma mönster som i ”CINAHL”, d v s svensk vårdforskning förekommer mera frekvent än finsk och mestadels mer än vad som kan förklaras av Sveriges relativt större befolkning (Tabell 9). Intressant nog har USA en mindre andel än de svenska vårdforskningsämnena, medan Storbritannien har en ledande roll även jämfört med samtliga svenska områden. Det är möjligt att USA blir förfördelade i ”PsychInfo”, vilket skulle förklara dess låga förekomst av publikationer.

Tabell 9. Publikationer i PsychInfo i omvårdnad, arbetsterapi och sjukgymnastik (1980- 2002)

Omvårdnad Arbetsterapi Sjukgymnastik Antal Andel av Antal Andel av Antal Andel av

totalen totalen totalen

26 617 % 23 727 % 37 173 % Sverige 500 1.9 328 1.3 587 1.6 Finland 197 0.7 84 0.4 268 0.7

Sökord omvårdnad: Nurses; nursing care; nursing. Sökord arbetsterapi: Occupational therapy; occupational therapists; activities of daily living; functional ability; disabled persons; disabled. Sökord sjukgymnastik: Physical therapy; physical therapy techniques; physical therapists; rehabilitation; habitation; physiotherapy; physiotherapists. Samtliga sökningar gjordes i kombination med Sweden, Finland, United States, United Kingdom or England or Great Britain.

Utvecklingen över tid visar även här en tilltagande publikationsfrekvens i samtliga tre ämnen och särskilt för Sverige, Storbritannien och Finland (tabell 10).

Tabell 10. Utveckling i antal publikationer från 1991-2002 (PsychInfo) Sverige Finland USA Storbritannien Omvårdnad

00–02 163 71 69 1 227 Arbetsterapi

00–02 119 20 28 697 Sjukgymnastik 91–93 68 33 56 664 94–96 60 40 56 868 97–99 112 31 71 950 00–02 147 48 66 1 300 Sökord omvårdnad: Nurses; nursing care; nursing. Sökord arbetsterapi: Occupational therapy; occupational therapists; activities of daily living; functional ability; disabled

persons; disabled. Sökord sjukgymnastik: Physical therapy; physical therapy techniques; physical therapists; rehabilitation; habitation; physiotherapy; physiotherapists. Samtliga sökningar gjordes i kombination med Sweden, Finland, United States, United Kingdom or England or Great Britain.

Sammantaget visar litteratursökningen, med alla dess brister, att svensk omvårdnadsforskning, arbetsterapeutisk och sjukgymnastisk forskning är i starkt tilltagande. Ämnena klarar sig uppenbarligen mycket bra i ett nordiskt perspektiv, för att inte påstå att de har en ledande ställning. Arbetsterapeutisk och sjukgymnastisk forskning kan vara ledande i Europa, medan svensk omvårdnadsforskning överträffas av den från Storbritannien. Det är emellertid rimligt att anta att även svensk omvårdnadsforskning intar en ledande position i Europa.

Citeringsanalys

Som komplement till denna litteratursökning har även en analys av citeringar genomförts. Det hävdas allt oftare att svensk patientnära forskning tappar mark i ett internationellt perspektiv, främst för att den citeras mera sällan (MFR 1998). För att se om detta påstående stämmer även för svensk vårdforskning, har en analys av citering genomförts via ”Web of Science”. Ett antal relevanta tidskrifter identifierades för sjukgymnastik och arbetsterapi och om omvårdnad. Därefter identifierades de artiklar inom respektive ämne med svenskt ursprung. Frekvensen för citering av dessa jämfördes med citeringsfrekvensen för resterande artiklar under året.

Kungliga Vetenskapsakademin utvärderade Vårdalstiftelsens verksamhet 2002. I det sammanhanget genomfördes också en citeringsanalys för omvårdnad. De gjorde stickprov och fann att de svenska artiklar som publicerats under 1993 hade citerat 12,5 gånger per artikel, medan genomsnittet för övriga publikationer var 4,1. 1997 hade de svenska artiklar som publicerats det året citerats 4,2 gånger, medan övriga artiklar citerats 1,8 gånger. Således hade de artiklar som publicerats från Sverige en betydligt bättre frekvens av citeringar. Av samtliga publikationer stod svenska artiklar inom omvårdnad för 5,47 % av samtliga citeringar 1993 och 6,17 % av citeringarna 1997. Den citeringsanalysen var emellertid begränsad till omvårdnad trots Vårdalstiftelsens betydligt bredare ansats. Den citeringsanalys som genomförts inför denna rapport för arbetsterapi, sjukgymnastik och omvårdnad, visar att de svenska artiklarna

inom detta område har en betydligt bättre citeringsfrekvens än övriga publikationer i de aktuella tidskrifterna (Tabell 11). Analysen visar också att svenska publikationer behåller sin ställning över hela perioden 1991-2002. Det skall noteras att den sjunkande frekvensen av citeringar över tid, beror på att citeringar sker i efterhand och ökar således över tid beroende på artikelns vetenskapliga värde.

Bilaga 7

. f 6.8 2.9 27.1 12.0 002) nal o search; Citerings- frekvens 2000-2 nce Quarterly; e & Re 10 29 43 59 Caring Sciences, Advanced Nursing; therapy; Journal of

Svenska artiklar 93). American Journal of

: Physical 7.9 8.9 7.5 1.6 avian Journal of dies; Journal of of Nursing Research ( matism-Arthritis Car

Sjukgymnastik lth (1991-19

on; Occupational Therapy Jour Citerings- frekvens itati & Rheu Sjukgymnastik 651 324 356 462 ing & Hea

ursing; Scandin l Rehabil Antal artiklar Ethics Nursing Research; Nursing Scie er Nursing; Geriatric Nursing; International Journal of ; Arthritis rnal of Nursing Stu es, Western Journal ou ne rch in Nurs Clinica n Volume. Spi 9.3 5.8 4.0 1.1 Scienc Resea Pain; Citerings- frekvens

4 22 27 70 urnal of Caring g Sciences; sychiatric Nursing; Canc bilitation Medicine; candinavia anced Nursing, Nursing; International J Svenska artiklar Carin of Adv iatric paedica S 4.7 3.6 2.8 0.4 rchives of P Arbetsterapi Hand Surgery British and Europea

Citerings- frekvens d övriga publikationer i respektive tidskrift, 1991-2002 -1996). A ics; Nursing Science Quarterly; Public Health N Nursing; Ger Acta Ortho udies; Journal Eth 671 962 Journal of 1 184 1 051 Cancer Scandinavian Journal of ports samt Antal artiklar in S

6.6 4.4 1.1 Nursing Science Quarterly; Scandinavian Jo n Medicine; 14.3 Journal of Nursing St rsing Research (1994 Nu Science Citerings- frekvens litatio

of Psychiatric Nursing; 36 136 173 231

svenskt ursprung och jämfört me Svenska artiklar sing; Nurse Education Today; Nursing ). Archives and Surgery American Volume och urnal of Rehabi ursing; International Western Journal of ational therapy; Disability and rehabilitation; Journal of Reha H Nur 7.3 1.7 2.0 0.5

Omvårdnad Occup

: Cancer N Citerings- frekvens

Scandinavian Journal of Medicine & vårdnad m ing; International Journal of Nursing Studies; Journal of Advanced Nursing; Nurse Education Today; Nursing of Caring Sciences, & Health (1997-1999 y; Nursing Ethics; Nursing History Review; Society; Journal of Physical Therapy; Jo ogy; 1 410 4 016 4 258 4 259 O : lity Antal artiklar Citering av artiklar med Nursing : American Journal of Disabi rapi

91-93 94-96 97-99 00-02 Tabell 11. Sökning har skett i Nursing; Cancer Nurs Scandinavian Journal Nursing Studies; Journal of Advanced Research in Nurse Education Toda Arbetste Research; Orthopaedic & Sports Journal of Rheumatol

Sammanfattningsvis har uppenbarligen Sverige en mycket god ställning, såväl när det gäller andelen publicerade arbeten som när det gäller citeringsfrekvensen. Den typ av analys som redovisas här måste tolkas med stor försiktighet, både litteratursökningens sensivitet och specificitet. Villkoren har varit lika för de fyra länderna i litteratursökningens genomförande. Villkoren är emellertid inte lika när det gäller ländernas jämförbarhet. De har varit involverade i de olika vårdforskningsämnena under olika lång tid. Länderna är olika stora befolkningsmässigt, olika i utbildningsnivå och tre av dem (Finland, USA och Storbritannien) är valda för att de anses vara ledande i Norden, Europa och i världen. Det känns rimligt att hävda att Sverige i de ovannämnda perspektiven, relativt landets storlek, klarar sig bra inom omvårdnadsforskning, arbetsterapeutisk och sjukgymnastisk forskning. Möjligen kan konkurrensen inom omvårdnad vara något hårdare än för arbetsterapi och sjukgymnastik, vilket kan förklaras av att ämnena har en betydligt längre historia vid universitet i USA och Storbritannien än i Sverige och jämfört med arbetsterapi och sjukgymnastik.

AVSLUTANDE DISKUSSION OCH SLUTSATSER

Det ter sig onödigt att ifrågasätta påståendet om att vård och behandling i alla dess delar skall vila på vetenskapligt grundad kunskap och i fall då ingen sådan kunskap finns tillgänglig skall handlandet svara upp mot beprövad erfarenhet. Kraven på vårdpersonal att handla i enlighet med vetenskapligt grundad kunskap är av senare datum. Även vårdforskning, som skall försörja vården med vetenskapligt grundad kunskap, är av senare datum. Således är det rimligt att anta att en hel del av det som sker i dagens vård saknar vetenskapligt stöd. Det behöver inte innebära att det som genomförs inte är det mest effektiva, men det kan emellertid mycket väl vara så. Vårdforskningen har fram till nu medfört att rutiner och arbetssätt ifrågasatts. Inom områden som sårvård, smärtlindring, vård till personer med demens, undernäring och bedömning av näringstillstånd m.fl. har senare års vårdforskning bidragit med viktig ny kunskap av relevans för vården.

Vårdforskningen är start kliniskt inriktad.

Det är alldeles uppenbart att den vårdforskning som pågår runt om i Sverige har en mycket stark klinisk orientering. Den förefaller också, åtminstone inom omvårdnadsforskning orienterad både mot kommunal vård och vård i sjukhusmiljöer. Den inledande fasen av forskning med inriktning mot pedagogiska frågeställningar tycks vara helt passerad. Således bidrar vårdforskningen med vetenskapligt grundad kunskap, både för de aktuella grundutbildningarna och för tillämpning i vården, oavsett huvudman. Framgång i tillämpning av forskningsresultat är emellertid beroende av att det finns en nära anknytning, integration, mellan forskning, vårdverksamhet och undervisning. Regelverk och överenskommelser, som underlättar denna integration, förefaller vara en nationell angelägenhet.

Den kritik som kan riktas mot dagens vårdforskning rör främst spridningen över många forskningsmiljöer och en tendens mot många små projekt, snarare än större program med förutsättningar att ge kunskap med starkare evidensvärde. Det är främst forskning inom omvårdnad som har stor spridning över landet. Sjukgymnastisk såväl som arbetsterapeutisk forskning är koncentrerad huvudsakligen till universitetsorterna, medan omvårdnadsforskningen finns på ett stort antal orter. Ur ett effektivitetsperspektiv är detta inte det bästa sättet att bedriva forskning på. Det vore önskvärt med en starkare koncentration även av omvårdnadsforskningen och att statsanslagen till forskning, t ex grundade sig på hur kraftfull forskningsmiljön är. En modell liknande den i England – ”Research Assessment Exercise” (RAE) som grund för fördelning av fasta forskningsresurser skulle kunna främja att resurserna togs bättre till vara och gav större utdelning i form av kunskap för pengarna.

Vårdforskning i relation till patientnära forskning

Det finns starka beröringspunkter mellan vårdforskning och den del av patientnära forskning, som är orienterad mot personer, vårdmetoder och vården som system, oavsett huvudman. Det är inte omöjligt att vårdforskningen på sikt kommer att dominera det fältet helt. Det skulle kanske till och med vara en fördel om den medicinska kliniska forskningen koncentreras på ”översättning och tillämpning” av landvinningar från experimentell forskning och att vårdforskningen bättre täckte in patientnära forskning av det slag som tidigare nämnts. En sådan utveckling skulle kanske leda den

person- och systemorienterade forskningen in i en ny och vital fas. För mig förefaller det självklart att den experimentella forskningen, den kliniska forskningen och den person- och systemorienterade forskningen måste utvecklas i samma takt om de olika resultaten skall komma hälso- och sjukvård till nytta. Dessa olika forskningsinriktningar är länkar i samma kedja. Det gamla talesättet att en ”kedja aldrig blir starkare än dess svagaste länk” förefaller relevant även i detta sammanhang.

Utvecklingen inom den medicinska och hälso- och sjukvårdsinriktade forskningen har gått mot högra grad av specialisering. Det innebär också att forskare är specialiserade inom sitt forskningsområde och har begränsad kunskap om forskning inom andra områden. Specialiseringen inom detta stora forskningsfält har ännu inte fått genomslag i synen på fördelning av forskningsanslag och synen på kompetens hos dem som granskar forskning och/eller ansökningar. Det förekommer att forskare inom prekliniska forskningsfält granskar vårdforskning, vilket framstår som lika orimligt som att vårdforskare bedömer preklinisk forskning. Det förefaller också vara mera status i att bedriva preklinisk forskning än forskning som rör människor, vård och behandling. Den typen av irrelevanta värderingar får naturligtvis konsekvenser för hur granskare bedömer projekt och forskning. För att komma tillrätta med hur denna typ av personliga värderingar påverkar bedömningar, behövs mera tydliga avgränsningar av anslagen mellan olika forskningsområden och granskare med adekvat kompetens för olika områden.

Vårdforskning och högspecialiserad vård

Det finns flera projekt som rör områden av relevans för högspecialiserad vård. Dessa projekt genomförsvid universitet med medicinsk fakultet och universitetssjukhus, och det är också där de flesta kombinerade kliniska läraranställningarna finns. Forskningen (se sid 32) rör högteknologisk vård, intensivvård och mindre vanligt förekommande behandlingar. En del av de projekt som angetts som exempel på forskning inom högspecialiserad vård, skulle kanske inte klassas till området. Flertalet av de uppräknande projekten hör hit. Det ligger i sakens natur att forskning med inriktning mot högspecialiserad vård kan äga rum endast på ett fåtal platser, rimligen med koncentration till universitetssjukhusen och helst med en nationell ansats. Slagkraftig forskning kräver stora material och sådana blir svåra att uppnå om inte en nationell ansats anläggs. Sådan

forskning pågår redan. Till exempel drivs från Uppsala universitet ett projekt, som rör barnonkologisk vård. I vissa fall krävs troligen nordiska och/eller europeiska material för att uppnå tillräcklig styrka i studierna. Rimligen bör en samordning ske också så att vårdforskningens aspekter integreras i den kliniska forskningen med inriktning mot högspecialiserad vård.

Det vore önskvärt att universitetssjukhusen, i samarbete med universiteten och Socialdepartementet, analyserade möjligheter och hinder för denna typ av forskning och vidtog åtgärder för att underlätta forskning inom högspecialiserad vård, som omfattade kliniska såväl som vårdvetenskapliga frågeställningar. Det är möjligt att forskning av relevans för högspecialiserad vård skulle gynnas av att vården bedrevs inom ramen för ett statligt huvudmannaskap. Det skulle underlätta renodlingen av universitetssjukhusens roll och förmodligen bidra till att stimulera forskning riktad mot högspecialiserad vård. Universitetssjukhusens roll behöver under alla omständigheter klargöras. Forskning som en del i universitetssjukhusens tycks inte längre vara en självklarhet.

Utveckling av svensk klinisk vårdforskning

Det är uppenbart från den redovisning som gjorts, att svensk klinisk vårdforskning utvecklats snabbt, särskilt under 90-talet och att den snabbaste utvecklingen sker nu under den inledande delen av 2000-talet. Detta gäller såväl omvårdnad som sjukgymnastik och arbetsterapi. Utvecklingsfasen har varit olika lång för de olika ämnena, men sammantaget har de god fart nu. Med den utvecklingstakt som råder, kommer forskningen inom dessa områden att vara av stor betydelse för utveckling av svensk hälso- och sjukvård (oavsett huvudman). Detta är förstås beroende av att det finns en intresserad och ”öppen” mottagare. En del av dem som besvarade enkäten påpekade det att det inte var självklart att man som nytt ämne, blev väl mottagen. Detta kunde gälla både universitet och högskolor. Detta är ett känt fenomen när nya ämnen skall etableras i akademisk miljö. Ibland framställs det som ett led i den akademiska integrationsprocessen. Det finns en uppenbar risk för att man ”slänger ut barnet med badvattnet” om denna ”process” kväver nytänkande eller inte skapar utrymmet för de nya perspektiv som nya ämnen kan tillföra kunskapsutvecklingen.

Svensk klinisk vårdforskning står sig uppenbarligen väl också i ett europeiskt perspektiv, om man väger in landets storlek och den

tid som förflutit sedan de olika ämnen etablerades som akademiska ämnen och i forskarutbildning. Det är också uppenbart att svensk vårdforskning har god genomslagskraft värderat utifrån citeringsfrekvensen. Till synes hade sjukgymnastik och arbetsterapi en starkare internationell ställning än omvårdnadsforskningen. Det är emellertid också inom det området som det finns en lång tradition i USA och Storbritannien. Från litteraturanalysen framstod det som om alla tre ämnen intar en ledning i Norden och tillhör de ledande länderna i Europa. De utvecklingsmöjligheter som kunde urskiljas, rörde främst starkare koncentration, mera nationellt samarbete och större programområden.

Finansiering av klinisk vårdforskning

Det uppenbart största problemet för svensk klinisk vårdforskning är finansieringen. Det blev tydligt från både uppgifter om tid för forskning, direkta anslag, forskningstjänster och tillgång på externa anslag. Den betydande utveckling, som skett under 90-talet och början av 2000-talet, har skett trots starkt begränsade anslag, direkta såväl som externa. Den delen av problem med finansiering delas med andra, t ex att doktorander huvudsakligen finansieras med externa anslag. Andra problem är specifika för vårdforskningen. Dit hör de relativt sett små statliga anslagen för forskning till universitet och högskolor och de begränsade möjligheterna till externa anslag från statliga finansiärer. Vårdalstiftelsen har utan tvekan varit den viktigaste finansiären. I likhet med andra stiftelser är den emellertid avsedd att vara en temporär forskningsfinansiär och tillförs inga nya medel. Dess livslängd är beroende av avkastning, särskilt från börsen, och hur stort stöd finansiellt stöd som ges till pågående forskning. Svensk klinisk vårdforskning behöver en mera stabil och långsiktig tillförsel av forskningsmedel. Det kan ske via att Vårdalstiftelsen får ett annat uppdrag och kontinuerligt tillförsel av forskningsmedel. I den mån sådana eller liknande åtgärder vidtas, bör vårdforskningen och den person- och systemorienterande forskningen föras samman under ett och samma paraply.

Även de direkta anslagen till forskning inom vårdområdet, särskilt till omvårdnadsforskning, bör bli föremål för en mera transparent prestationsinriktad fördelning. Sammanställningen av svaren för högskolor och universitet pekade snarare på att de forskningsintensiva miljöerna hade minst ”fasta” resurser. Om det verkligen är så är det en något märklig fördelningspolitik.

Ett vanligt argument när det gäller konkurrensutsatta anslag är att konkurrensen skall ske på lika villkor. Det är rimligt så länge man konkurrerar inom samma fält. Så är ofta inte fallet. Det är inte rimligt att patientnära forskning och vårdforskning konkurrerar med preklinisk forskning, särskilt som det finns ett uttalat värdesystem, där den prekliniska forskningen har högt status och den person- och systemorienterade forskningen har lågt status.

Regionerna eller landstingen kan rimligen ta ett mycket större ansvar för den personorienterande forskningen. Det bör dock följas av att strikta definitioner tillämpas. Det finns en uppenbar risk för glidning i definitioner mot att det mesta, även djurexperimentell forskning, definieras som ”patientnära forskning”.

Sammantaget har svensk klinisk vårdforskning utvecklats mycket snabbt. Den har en förhållandevis stark ställning i ett europeiskt perspektiv. Det i sig har betydelse i ett EU-perspektiv, där Sverige tillsammans med Storbritannien kan ha en framträdande roll. De olika vårdvetenskapliga ämnena är inne i ett mycket expansivt skede, som rätt förvaltat kan betyda valid kunskap för hälsooch sjukvården. Regioner, landsting och kommuner borde ha ett tydligare finansiellt ansvar och därmed också styra forskningsinriktningen i riktning mot de kunskapsbehov man har. Forskningen inom de tre områdena kan troligen bli ännu mer vital om den utvecklas mera i riktning mot program och utnyttjar nationella samarbeten för kraftfulla studier. Finansieringen, såväl direkt som via externa anslag, är undermålig och står inte på något sätt i paritet med den forskning som äger rum. Det behövs ett klarare och mera transparent system för hur fasta forskningsanslag diskuteras. Ett system motsvarande det i England (RAE) skulle troligen innebära att forskningsmedel används mera effektivt. Detta gäller särskilt omvårdnadsämnet som kännetecknas av stor nationell spridning. Här skulle universiteten kunna fungera som noder för forskning i regionerna. Den postdoktorala finansieringen är praktiskt taget obefintlig, vilket drabbar återväxten av seniora forskare. Den vårdforskning som rör högspecialiserad vård är till synes ganska splittrad. Den kan stärkas genom att särskilt Socialdepartementet tar på sig en mera uttalad roll som ”beställare av kunskap” av relevans för högspecialiserad vård, styr den mot multidisciplinära forskargrupper som bedriver forskning i ett nationellt perspektiv. Det splittrade huvudmannaskapet och oklarheten i universitetssjukhusens roll kan utgöra ett hinder.

REFERENSLISTA

Björkström, M., Johansson, I.S., Hamrin, E ., Athlin, E. (2003) Swedish nursing students: attitudes to and awareness of research and development within nursing. Journal of Advanced Nursing, 41, 393-402.

Cancerfonden. (2002). Vårdfrågor inom cancerområdet. Stockholm: Cancerfonden.

Ekdahl, C., & Nilstun, T. (1998). Paradigms in physiotherapy research: An analysis of 68 Swedish doctoral dissertations. Physiotherapy Theory and Practice, 14, 159-169.

Hamrin, E. (1990). Nursing research in Sweden. International Journal of Nursing Studies, 27, 149-157.

HEFCE. (2001). Research in nursing and allied health professions. Report of the Task Group 3 to HEFCE and the Department of Health. Report 01/63. URL http://www.hefce.ac.uk/Pubs/hefce/2001/01_63/01_63.doc

Heyman, I. (1995). Gånge hatt til: Omvårdnadsforskningens framväxt i Sverige - sjuksköterskors avhandlingar. Göteborgs universitet, Daidalos.

HSU 2000. (1996). Behov och resurs i vården: en analys. Del B. SOU 1996:163. Stockholm, Fritzes förlag AB.

Högskoleverket. (1996) Vårdutbildningar i högskolan: en utvärdering. Högskoleverkets rapportserie 1996:7 R. Stockholm, Högskoleverket.

Högskoleverket. (1997). Högskoleutbildningar inom vård och omsorg: en utredning. Högskoleverkets rapportserie 1997:2 R. Stockholm, Högskoleverket.

Högskoleverket. (2000). Utbildningar inom vård och omsorg: en uppföljande utvärdering. Högskoleverkets rapportserie 2000:5 R. Stockholm, Högskoleverket.

Kamwendo, Ki. (2002). What do Swedish physiotherapists feel about research? A Survey of perceptions, attitudes, intentions and engagement. Physiotherapy Reserach International, 7, 23-34.

Knutsson, G. (1995). Psykiskt stördas villkor - Psykiatrireformen i sammandrag. Stockholm, Fritzes förlag AB.

Medicinska Forskningsrådet, MFR (1993). Omvårdnadsforskningen i Sverige : en lägesrapport. Stockholm. Medicinska forskningsrådet.

Medicinska Forskningsrådet, MFR (1998). Den kliniska forskningens kris och pris. Stockholm, Medicinska forskningsrådet.

Nilsson Kajermo, K., Nordström, G., Krusebrant, Å ., Björvell, H. (1998) Barriers to and facilitators of research utilization, as perceived by a group of registered nurses in Sweden. Journal of Advanced Nursing, 27, 798-807.

Qvarnström, U., Hallberg, I.R ., Werkö, L. (2000). Rapport till Barncancerfonden om vårdforskning för barncancerfonden. Stockholm, Barncancerfonden.

Rinell Hermansson (1993). Omvårdnadsforskningen i Sverige: en lägesrapport. Stockholm. Medicinska Forskningsrådet, MFR.

Socialdepartementet. (1998) Lagen om yrkesverksamhet på hälsooch sjukvårdens område. SFS 1998:531. Stockholm, Socialdepartementet

Socialstyrelsen. (1996) Ädelreformen. Slutrapport. Stockholm, Socialstyrelsen

Tierny, A. (1997). Organization Report. The development of nursing research in Europe. European Nurse, 2, 73-84.

Utbildningsdepartementet. (1993). Vårdhögskolor. Kvalitet: Utveckling , Huvudmannaskap. SOU 1993:12. Stockholm, Utbildningsdepartementet.

Werkö, L., Lie, S., Winberg, J., Yachnin. (2000) Rapport till Barncancerfonden om situationen för barncancerforskningen i Sverige. Stockholm, Barncancerfonden.

Ämneskonferens i vårdforskning. (1995). Svenska läkaresällskapets konferens den 29 maj 1995 samt Minnesanteckningar från seminarium i vårdforskning den 12 juni 1995. Vårdalstiftelsens rapportserie, nr 1 1995. Solna, Vårdalstiftelsen.

BILAGA 1

Enkät och svarsfrekvens till universitet och högskolor

En enkät utformades och tillställdes samtliga universitet och högskolor, som bedrev sjuksköterskeutbildning, sjukgymnastutbildning och arbetsterapeututbildning. Enkäten framställdes i tre versioner, specifikt inriktade mot respektive ämnesområde. Det finns andra institutioner inom universiteten som bedriver forskning till exempel inom området kvinnors och barns hälsa på Karolinska Institutet. Barnmorskorna tillhör den institutionen och finns därmed inte redovisade i detta material. Det kan finnas liknande arrangemang på andra orter i landet som jag inte känner till.

Enkäten täckte följande områden: organisation, antal forskarutbildade personer på olika nivåer, anställningarnas utformning, tid för forskning i anställningen, doktorander, finansiering av doktorander, eventuella begränsningar för doktorandantagning, möjligheten att finansiera doktorander, varifrån doktorander rekryterades, disputationsfrekvens, internationella originalpublikationer, anslag för forskning, huvudsakliga finansiärer, omfattning av extern finansiering.

Till en del av ovan beskrivna frågor fanns fasta svarsalternativ. Dessutom fanns det öppna frågor i vilka man bland annat ombads räkna upp de forskningsprojekt som bedrevs och de forskningsprojekt som man ansåg hörde till området högspecialiserad vård. De olika pågående projekt som namngivits har redovisats i bilaga 2.

Av dem som tillställdes enkäten riktad mot omvårdnad har samtliga (n=25) utom en högskola besvarat enkäten. Vid Sahlgrenska akademin finns en vårdvetenskaplig fakultet med en särskild institution för vårdpedagogisk forskning. I denna sammanställning har de redovisats tillsammans med institutionen för omvårdnad vid akademin. Samtliga utbildningsanordnare med arbetsterapeututbildning har besvarat enkäten (n=8). Alla utom en utbildningsanordnare (ett universitet) inom sjukgymnastik har besvarat enkäten (n=7). Således är svarsfrekvensen mycket hög. I vissa frågor finns stort internt bortfall. Det är främst tidigare förhållanden som har varit svåra att besvara då man tillhört en annan organisation. Det visade sig också att många hade svårt att besvara frågan om forskningsanslagens storlek. Således måste de siffrorna tolkas med stor försiktighet.

BILAGA 2

Klinisk vårdforskning i Sverige

Omvårdnad − Sverigefinska äldres identitet och etnicitet samt kulturan-

passad vård för äldre sverigefinska personer − Äldre svarta sydafrikanska personers uppfattning om hälsa,

ohälsa och sjukdom, deras liv utifrån familjeperspektivet samt äldrevård i sydafrikansk kontext

− Fysisk hälsa och funktionell förmåga, kognitiv förmåga,

socioekonomisk situation, socialt nätverk och dagliga aktiviteter relaterar till att åldras väl ur ett internationellt perspektiv

− Dans och musik i vården av personer med demenssjukdom

samt hundens roll i demensvården − Kommunikation, interaktion och relation i vården av

personer med demenssjukdom − Igenkännande hos gravt demensdrabbade patienter som en

förutsättning för upplevelse av integritet. − Problematiska situationer som upplevts av anestesisjukskö-

terskor − Distriktssköterskans omvårdnadsarbete med fokus på den

äldre befolkningen i samhället − Omvårdnad vid kroniska bensår − Livsavgörande skeendes betydelse för människans

existentiella/andliga hälsa och mötets betydelse för utveckling i livsmening och livsförståelse under dessa omständigheter

− Upplevelser av förändrat livsperspektiv, meningssökande

och lidande hos kvinnor med bröstcancer − Hälsovägledningsarbete i barnhälsovården − Borrelia-epedemier och framtagning av vaccin mot Borrelia − Tredjelivet – etik – ekonomi – teknik

− Psykiatrisk rehabilitering − Hemmet som sista vårdplats − Demens-omvårdnad − Äldrevård − Palliativ vård

− Miktionsmönster hos barn. − Fatigue och kronisk hjärtsvikt. − Smärta under pre-, post- och rehabiliteringsperioden hos

äldre som genomgått höftledsplastik − Oförklarlig bröstsmärta. − Svårt cancersjuka och döende patienters upplevelser av spe-

cifik omvårdnadskompetens. − Management of Symptoms at the End of Life. − Betydelsen av Fatigue i samband med cancersjukdom. − Omvårdnadsprogram för patienter med höftffaktur. Utvär-

dering av program i en prospektiv randomiserad interventionsstudie.

− Postoperativ smärta. − Patientinformation. − Vård i livets slutskede. Palliativ vård. − Värdigt döende i kommunal hemsjukvård. − Barn som besökare och anhöriga till kritiskt sjuka patienter

på intensivvårdsavdelning. − Sjuksköterskors tillämpning av reflektionsprocessen. − Patientupplevelser av minnesförlust som följd av intensivt

vårdande. Psykosociala faktorer hos personer med egentlig

depression. − Skoltoalettens betydelse för barnshälsa. . − Fotundersökningar av diabetespatienter och problem och

åtgärder. Sjuksköterskors arbete inom hypertonisjukvård. − Syskon till cancersjuka barn - om syskon till allvarligt kro-

niskt sjuka barn. − Att överleva intensivvård - anhörigas betydelse för vårdan-

det. − Patienters upplevelse av livskvalité före och efter och i

samband med kärlkirurgiska ingrepp pga aortaanerysm. − Patienters upplevelse av att vårdas på låsta psykiatriska

avdelningar - samt anhörigas upplevelse. − Vårdrelation - samspelet mellan patient och sjuksköterska. − Familjen och depressionen − Kvinnors hälsa. Den gravida kvinnans tillit till sin kropp i

ett omvårdnadsperspektiv. − Communication and technology. A study of communica-

tion in technological environment in health care. − Lärande, vård och de nya teknologierna: kunskapsutveck-

ling vid användning av elektroniska patientjournaler

− Lärande under distansutbildning med stöd av datorförmed-

lade konferenser − Personalens arbete och hälsa efter strukturförändringar i

sjukvården − Att tala om ledarskap. En studie av kvinnliga och manliga

vårdavdelningschefers samtal om att vara ledare − Sjuksköterskans beslut, en aspekt av professionell kompe-

tens − EU-projekt: Eurocommunication II: A comparative study

between countries in central Europe and Western Europe on doctor-patient communication. En komparativ studie av

patient-läkarkommunikation i primärvården mellan

Nederländerna, Estland, Rumänien, Polen och Sverige − Att byta vårdform. En övergång som berör. En explorativ

studie av krafter när vården växlar karaktär − Patientföreningar och dess betydelse för stöd till

cancerpatienter och föreningarnas samverkan med hälsooch sjukvården

− Vård och välbefinnande. En studie av äldres villkor efter

kärlkirurgiska ingrepp − Uppfattning av patientinformation – anhöriga till barn − Distriktssköterskans yrkespositionering ur ett genus per-

spektiv − Natten – det glömda folket − Traditional competence of the TBA in Ethiopia − Nyexaminerade sjuksköterskors yrkeskompetens − Barnmorskors yrkeskompetens − Medias bild av sjuksköterskan − Elevers utveckling och förändring av yrkesidentiteten

inomomvårdnadsprogrammet − Läkares bedömning av appendicitis − Sjuksköterskors pedagogiska funktion och kompetens − Läkares erfarenhetsbaserad kunskap – hinder eller möjlig-

het − Hälsolyftet – internetbaserad vidareutbildnig på högskole-

nivå för personal inom vård och omsorg − Distum

− Vård i hemmet och vård på hem (7-8 projekt) − Prekapital akutsjukvård (7-8 projekt) − Patienters och närståendes lärande (3-4 projekt) − Reproduktiv hälsa (3-4 projekt)

− Vårdinformatik med fokus på kunskapsrepresentation –

och användning − Lyhördhet – studenters uppfattningar av lyhördhet i

utbildning och omvårdnad − Kvinnors upplevelser av amning och bristande tillgång på

bröstmjölk − Internationell hälsa – samspelet mellan befolkning och vård − Socialgerontologi och det optimala åldrandet − Sjuksköterskans hälsa i arbetslivet − Fysisk vård- och arbetsmiljö − Barnmorskans professionella ansvar för sexualitet och

reproduktiv hälsa − Bedömning av patienters hälsosituation – målorienterat

hälsoperspektiv − Studier inom neontalvård − Testikelcancer, livskvalitet efter testikelcancerbehandling − Akuta konfusionstillstånd i samband med höftoperation − Kvinnors upplevelse av barnafödande − Hälsa och egenvård hos personer med olika grad av

diabetesrelaterad synskada − Hur patientens preferenser i omvårdnad beaktas vid plane-

ring och genomförande av omvårdnad − Äldre personers omvårdnadsbehov − Upplevelser och erfarenhet av sexualitet och hälsa hos afri-

kanska män med HIV/AIDS − Barnmorskans roll i det preventiva arbetet − Livskvalitet och coping hos kroniskt sjuka − IT-stöd och äldreboende − Sjuksköterskestudenters inställning och attityder till att

använda datorer i vården i början respektive slutet av utbildningen

− Bedömningsformulär för sjuksköterskeprogrammets kli-

niska utbildningsdel − Den nyexaminerade sjuksköterskans kompetens − Utveckling av handledning − Swedish Parents of Children with Downs syndrom − Tidig prevention av långvarig smärta hos personer i arbets-

för ålder − Att leva med kranskärlssjukdom. Coping, stöd och livskva-

litet efter hjärtinfarkt. En jämförelse mellan män och kvinnor.

− Upplevelser av arbete inom kommunal äldreomsorg före

och efter särskild utbildning – vårdarens berättelser − Vårdarens upplevelser av sin arbetssituation och självskatt-

ning av utbrändhet och atmosfären. En longitudinell interventionsstudie inom kommunal äldreomsorg

− Patienters och vårdpersonals syn på vårdkvalitet − Avd cheferna – roll, förväntningar och kunskapsutveckling − Vårdtyngd – och resursutnyttjande i äldrevården

− Smärta och smärthantering (inom olika kroniska och akuta

tillstånd) − Livskvalitet hos patienter med hjärtsjukdom (ett antal

olika studier beroende på diagnos, liksom anhörigas syn) − Barn och ungdomars hälsa relaterat till olika livsstilsvanor

och olika funktionshinder − Handledning i förebyggande syfte (till olika

personalkategorier) − Vårdkvalitet vid olika kroniska sjukdomstillstånd, upplevd

av patient och anhöriga − Patienter med inopererad defibrillator och deras livskvali-

tet, speciellt psykosocialt − Unga kvinnor med ätstörningsproblematik

− Att som kvinna leva med stomi; hur påverkar det livssitua-

tionen och de nära relationerna − Livskvalitet hos individer med inoperabel lungcancer - pati-

enters perspektiv − Vad innebär palliativ vård i hemmet för patienten, anhöriga

och sjukvårdspersonalen − Upplevelsen av livssituationen hos barn och ungdomar

med cancer − Självbild och sexualitet hos ungdomar som överlevt en can-

cersjukdom under barnaåren − Hur spädbarnsfäder ser på sin roll och på barnavårds-

centralens stöd − Nursing care of pain and pain management, in children

with severe and fatal diseases. A comparative study between South Africa and Sweden

− Vad innebär begreppet omvårdnad för allmänheten? − Hur definierar nybörjarstudenter inom

sjuksköterskeutbildningen begreppet omvårdnad?

− Familjer i intensivvård - interaktioner och upplevelser − Hopp och lidande i palliativ vård - en familjecentrerad

interventionsstudie − Utvecklande av instrument för att mäta sjuksköterskors in-

ställning till familjefokuserad omvårdnad − Chronic heart failure in elderly - Quality of life and the im-

pact on daily living as experienced by elderly patients and their families

− Upplevelser och hantering av sjukdomsrelaterade symtom

vid avancerad cancer − Relationer mellan hopp, hopplöshet och trötthet hos

patienter och familjemedlemmar i palliativt kontext. − Grundläggande föreställningar om åldrande, värde och

beroende - en generationsstudie. − Våld i vården − Global Response against Elder Abuse - en WHO-studie − Testning av Herth Hope Scale. − Kvinnors upplevelser av gynekologisk undersökning − Barns delaktighet i vården. − Standards/guidelines for insertion and use of peripheral

cannula for minimizing risk for complications − Sjuksköterskans omhändertagande av perifer venkanyl i

relation till utarbetat principprogram

− Stödåtgärder för att öka välbefinnandet hos cancerpatienter

anhöriga och vårdpersonal – utvärdering av ett omvårdnadsprogram.

− Projekt inom familjestödjande vård (13 projekt) − Projekt inom smärta (7 projekt) − Projekt inom palliativ (5 projekt)

− Hälsa och egenvård hos vissa grupper − Vårdens villkor och genomförande − Arbetsintegrerat lärande i vården

− Omvårdnad relaterat till nutrition & livskvalitet hos

patienter med cancer i huvud-halsområdet − Omvårdnad vid normal förlossning i relation till WHO-

perspektiv − Äldre personers behov av omvårdnad i kommunal vård

− Sjuksköterskors upplevelse av omvårdnad till kritisk sjuka

patienter relaterat till ställningstagande till avbrytande av

behandling − Omvårdnad och omvårdnadsforskning – till vilken nytta? − Akut förvirringstillstånd, smärta och vårdkvalitet i sam-

band med höftfraktur hos äldre − Trycksår som kvalitetsindikator inom kommunal- och

landstingsvård − Innebörd och praxis i psykiatrisjuksköterskans hälsofräm-

jande arbete med äldre − Närståendes uppfattning om vård av äldre på sjukhem − Sjuksköterskestudenters och sjuksköterskors bedömningar

av patienters smärta och lidande − Evidensbaserad omvårdnad för patienters som får enteral

nutrition inom intensivvård − Näringstillförsel på sjukhus till patienter med höftfraktur

och hjärtinsufficiens − Vidareutveckling av instrument för patientupplevd kvalitet − Yrkesmässig handledning, en metod för att öka sin kompe-

tens men också för att orka − Hälsa och omsorg i lokalsamhället med fokus på omsorg

för äldre personer med minoritetsetnisk bakgrund

− Living with Ehlers-Danlos syndrome − Discrepancies in how lung cancer patients and nurses

perceive symptom distress and quality of life: can responseshift be one possible explanation?

− Om konsten att möta hot och våld i vården - en fenomeno-

logisk studie inom psykiatrisk vård − Burnout among nursing students and registered nurses -

nationwide prospective cohort study − Nurse's experiences of stress within the context of inten-

sive care − The transitional experience of being a parent in the face of

cancer − HIV - terapier - inverkan på kliniska och biomedicinska

variabler samt hälsorelaterad livskvalitet − National survey of women's experiences of parental educa-

tion and parental leave − A Multi Sited Study in the Realm of Prevention and

Medical Technology − Psychological effects of fetal screening

− Birth centre care - effects on perinatal child health and

future reproduction. − Does birth center care during a woman's first pregnancy

have any impact on her future reproduction? − Does a traumatic birth experience have an impact on future

reproduction? − Effekter av tidig, aktiv arbetsterapeutisk träning efter höft-

frakturoperation - randomiserad studie − Prevention av besvär från rörelseorganen hos anställda

inom sjuk- och hemsjukvård med fokus på arbetsteknik

och omvårdnadskvalitet − Att genomgå stamcellstransplantation - Patienters uppfatt-

ning om symptom, funktionellt status och hälsorelaterad

livskvalitet − Upplevelser av strokevård från ett patient-, närstående-

och sjuksköterskeperspektiv samt informations- och stödinterventioner riktade till strokepatienter och de närstående.

− Sjuksköterskors användning av forskningsresultat - hinder

och möjligheter − Administrativa organisationsförändringar och dess konse-

kvenser för äldre patienter med höftfraktur − The meaning of illness and treatment decision-making

preferences in patients with colorectal cancer − Women's depressive mood in a national Swedish sample, in

early pregnancy, post partum and one year after giving

birth

− Individuellt anpassat näringsprogram till vårdtagare nyin-

flyttade till kommunens äldreboende − Hälsa och näringstillstånd hos äldre östgötar − Trycksår- prevention riskbedömning och behandling − Väntetidens betydelse för patienter och samhälle inför

elektiv höftartroplastik − Vårdkvalitet, postoperativ smärta och smärtbehandling − Musikens effekt på patientens upplevelse av postoperativ

smärta, illamående och återhämtning − Poststroke pain − Barnavårdscentralens stöd till fäder med spädbarn − ÖS-projektet, integrering av forskning undervisning och

klinik i palliativ vård

− Bröstcancerpatienters illamående och livssituation efter

adjuvant cytostatikabehandling − Prediktorer för fördröjt illamående hos

cisplatinbehandlade patienter − Akupunkturs effekt mot strålningsutlöst illamående − Översättning, validering och reliabilitetstestning av aktivi-

tetsskala i samarbete med Boston, USA − Gender perspective of sleep disturbanes, res-activitity and

quality of life in patients with stable coronary artery disease

− Quality of life after intensive care − Sleep, sexual life, health, and general quality of life in men

with benign prostatic obstruction and their partners m fl − Quality of life after intensive care

− Mobile Health – EU-projekt − Att leva med svår kronisk sjukdom − Att leva med MS − Att leva med en traumatisk hjärnskada − Föräldraskap – föräldrastöd − Tidig hemgång efter barns födelse med stöd av IT-teknik − Att leva med tekniska hjälpmedel

− Barn och deras familjer, behov och beslutsfattande i hälso-

och sjukvård − Blivande föräldrar, deras upplevelse av prenatalt diagnos-

tiskt ultraljud, normala och onormala fynd. Reaktioner över tid.

− Barn med autism, gruppboende, tidig upptäckt och tidig

intervention − Personer med svår psykisk sjukdom, vård rehabilitering

och social situation − Vård och behandling av patienter och anhöriga under och

efter akutvård och intensivvård. − Äldre, åldrande och äldres vård och omsorg. En multidisci-

plinär, longitudinell studie – ”Gott Åldrande i Skåne” (GÅS)– del i ”Swedish National Study on Aging and Care” SNAC). Delstudier äldre och prioritering, återinläggning i akutsjukvården – förklarande faktorer mfl.

− ”Det goda Åldrandet” – En internationell EU-stödd studie

om faktorer som bestämmer det goda åldrandet

− Äldres livskvalitet, besvär, aktiviteter och vård och omsorg.

En populationsstudie med delstudier om äldre och cancer; smärta; urin- och faecesinkontinens; livskvalitet; vård i livets slutskede; vård till närstående; vård från närstående; biståndsbedömning, inflytande och beslut.

− Övriga projekt inom området äldre och cancer (Dk); äldre

och nutrition – en interventionsstudie (Dk); palliativ vård på Island, Äldre och utskrivningsplanering (Dk).

− Utvärdering, spridning och implementering av

evidensbaserad omvårdnad − Utlandsfödda kvinnors integrering i svensk mödrahälso-

vård − Behov av stöd till anhöriga när de vårdar en äldre närstå-

ende i hemmet − Mångfald som personalidé − Sjuksköterskors och läkares ledarskap − Kvinnors och barns hälsa, socialt stöd − Nursing interventions for patients with congestive heart

falure.

− Familjerelaterad vård inom psykiatrin − Intervention för förbättrade arbetsförhållanden inom olika

psykiatriska vårdformer − Demensvård, kommunikation och etik

− Effekter av olika strålbehandlingsmodeller

Multicenterstudie (Uppsala, Stockholm). − Effekter av utbildningsprogram "Att leva med yrsel. − Effekter av preoperativ utbildning för patienter som skall

opereras för aneurysm. − En hälsoekonomisk risk-benefit analys för patienter som

får konservativ resp kirurgisk behandling för claudicatio. − Samverkan skola - sjukhus. Utvärderingsprojekt. − Klinisk utbildning. En jämförelse Sverige, Tanzania och

Lettland. − Kartläggning av utbildningsbehov vid Medical Academia i

St Petersburg − Klinisk utbildning. En jämförelse Sverige, Tanzania och

Lettland. − Patient-Vips. En interventions studie. − Uppföljning av VIPS modellen i Lettland

− Utveckling av klinisk utbildning för ssk.studenter. − Vård av självmordsnära patienter. − Utvärdering av träningsprogram för att förebygga själv-

mordsförsök. − Kultur och hälsa. − Relationer och interaktion mellan anhöriga till äldre på in-

stitution och vårdarna. − Hälsofrämjande arbete i grundskolans policydokument och

verksamhetsplaner. − Demenssjukdomens betydelse för rehabilitering av äldre

efter höftfraktur. − En prospektiv studie som följer kvinnor opererade för

bröstcancer 5 år efter behandling. − Möten mellan vårdgivare - patient. − Betydelsen av Röda Korsets grundprinciper i

sjuksköterskeutbildningen, med speciell inriktning mot en sjuksköterskeetik.

− Distriktssjuksköterskors omvårdnadsfunktion.

− Sjuksköterskors patientundervisning inom geriatrisk vård

och rehabilitering − Nutrition, hälsa, livssituation bland äldre − Läkemedel och välbefinnande hos de allra äldsta − Omvårdnad hos patienter med kronisk ischaemi − Informationsbehov och informationssökning hos patienter

med matstrupscancer och deras närstående − Närstående till patienter med hjärtsvikt − Omvårdnad av patienter med trachealkanyl − Livskvalitet vid inflammatorisk tarmsjukdom − Perfektionism och hälsa − Egenvårdsstrategier och psykisk hälsa − Patientutbildning och diabetes − Livskvalitet och EDS − Etik och äldre − Studenters syn på kommande utbildning − Sjuksköterskestuderandes självvärdering av egenkunskap

och omvårdnad

− Våld i samband med vård och omsorg för personer med

psykisk utvecklingsstörning − Fenomenet tröst – utveckling av en teoretisk modell

− Salutogenetiskt perspektiv på äldre/äldre under sista

utvecklingsfasen − Observation av kommunikation och interaktion i vård och

omsorg − Intervention av typ 2 diabetes − Samvetsstress i relation till moralisk känslighet, inre styrka

o utbrändhet hos läkare, ssk o usk − Den vårdatmosfär som befrämjar de egna helande krafterna − Att leva med prostatacancer

− Assessment of occupational therapy needs and evaluation

of its effectiveness. The view of patients with pain − Delirium i samband med höftoperation: riskfaktorer, bete-

ende och beteendeförändringar samt upplevelser. − En single-case studie för utvärdering av effekten av hembe-

sök, rådgivning och kvalsterskydd till vuxna astmatiker, sensibiliserade för husdammskvalster

− Arbetsrehabilitering. Utvärdering av en modell för kriterie-

relaterad multidimensionell rehabilitering av arbetsförmåga för personer med kronisk smärta.

− Samband mellan riskfaktorer i boendemiljön och före-

komst av överkänslighet i luftvägarna. − Sjukgymnastik med kognitiv beteende komponenter för

patienter med akut och långvarig whiplash relaterade

symptom (WAD) samt coping process och prediktorer för långtidssymptom.

− Rehabilitering vid prostatacancer "Män emellan". − Aktivitet som mål, åtgärd och effekt för personer med psy-

kiska funktionshinder. − Förmåga att utföra dagliga aktiviteter hos män dömda till

rättspsykiatrisk vård − Individanpassad analys och behandling för personer med

muskuloskeletal smärta. Ett beteendemedicinskt perspektiv på sjukgymnastik i primärvård.

− En randomiserad öppen icke-placebo kontrollerad studie

av hur kostråd, omega-3 fettsyror och Melatonin påverkar kakexiprocessen vid avancerad gastrointestinal cancer.

− Konsumenternas inställning till och kunskaper om olika

tillämpningar av genmodifiering − Måltider, matvanor och näringsintag bland pensionerade

icke handikappade och handikappade kvinnor boende i

hemmet (MENEW)

− Har viktnedgång någon betydelse för respons, biverk-

ningar, livskvalitet och överlevnad efter cytostatikabehandling?

− Patienter med avancerad gastrointestinal cancer och deras

närstående − För hereditär cancer: Inställning till information, coping

och psykologiskt välbefinnande. − Attityder, normer och beteenden hos allmänheten och

drabbade familjer i relation till forskning om hereditär

cancer − IDA-projektet: En flerårig studie av skyddsfaktorer för

och riskfaktorer mot ätstörningar hos flickor − Hur handskas cancerdrabbade tonåringar med besvärliga

sjukdoms- och behandlingsrelaterade situationer? − Psykosocial funktion hos barn och ungdomar med cerebral

pares − Återkommande huvudvärk hos tonåringar i skolan − Kvinnors sexualvanor − Ungdomars sexualvanor i ett tioårsperspektiv. Gyneko-

logi/obstetrik med inriktning mot reproduktiv omvårdnad. − Behandling av återkommande migrän och huvudvärk av

spänningstyp hos skolelever med avslappningsträning ad-

ministrerad av skolsköterska - en jämförande multicenter

studie av behandlingseffekter och predicerande faktorer. − Activity of daily living, coping and quality of life in per-

sons with muscular dystrophy − Att leva med kranskärlssjukdom. Coping, stöd och livskva-

litet efter hjärtinfarkt. En jämförelse mellan kvinnor och

män − Diskrepanser mellan patienters och personalens uppfatt-

ningar om patientens problem, coping och livsvärderingar − "Tillfredsställelse med vård" i relation till psykosocial funk-

tion hos vuxna med endokrina buktumörer. Vårdsituationer i psykiatrisk vård med innehåll av formellt och informellt tvång. Patienters upplevelser och personals uppfattningar.

− Vårdinformatik och patientsamverkan − Livsförändringar, livskvalitet, patientens resurser och pro-

fessionella möten i omvårdnad − Omsorg i livets slut

Sjukgymnastik − Partnerförhållanden, sexualitet och livskvalitet efter rygg-

märgsskada och traumatisk hjärnskada − The concept of movement: a building block in theory

development in physiotherapy − Sjukgymnastiken vid två universitetssjukhus: en kartlägg-

ning − Adaption strategies in the rehabilitation of working

persons with limited sight − Physical activity and functional performance in 70- to 86-

year-olds in Göteborg - a longitudinal study − Quality assessment of Thoracic Surgery: with special refe-

rence to patients’ benefits in terms of Quality of life − Assistive devices in daily life activities - a user perspective

on needs, experience and effectiveness of assistive devices − Daily life activities among elderly people − The ADL Taxonomy - a method for documentation of

needs and evaluation of rehabilitation processes − Body, being and meaning in a physiotherapeutic

perspective

− En ny modell för strukturerat omhändertagande av patien-

ter med systemisk lupus erythematosus med särskild inriktning på förebyggande av hjärt-/kärl sjukdom.: Beskrivning av syreupptagningsförmåga och hälsorelaterad livskvalitet

− Utvärdering av ett fysiskt aktivitetsprogram under 1 år. En

randomiserad, kontrollerad studie − Patienters upplevelse av trötthet − Professionell Socialisering - Sjukgymnaststudenters

uppfattning av lärandet och växandet in i sjukgymnastrollen.

− Physical and daily activities for residents in a nursing home

setting - a Swedish multicentre study. − Fysisk träning av undernutrierade äldre hemmaboende per-

soner. − Kartläggning av osteoporos hos äldre män och samband

mellan osteoporos och fysisk aktivitet respektive funktionsförmåga.

− Fysisk aktivitet & funktionsförmåga hos 70-åriga män &

kvinnor ,en kohort jämförelse över 20 år.

− Belastningsrelaterade nack- och ländryggsbesvär - utlö-

sande faktorer, upplevd ohälsa, konsekvenser på aktivitetsoch arbetsförmåga samt prevention.

− Stabilising treatment compared with manual treatment in

patients with back pain. − Förflyttning hos personer med traumatiska ryggmärgs-

skador. Antecipatoriska mekanismer vid gånginitiering hos äldre - prediktor för fall? Vad mäter kliniska balanstest?

− Kontroll av "reaching" i sittande och stående hos barn med

cerebral pares med och utan ortoser. − Antecipatoriska posturala justeringar: Prediktorer för fall

hos äldre. − Balanskontroll vid gånginitiering hos äldre med yrsel. − Ortos vid rehabilitering efter främre korsbands-

rekonstruktion. − Validitets- och reliabilitetsutvärdering av hälhöjdsmätare

med vattenpass. − Utvärdering av Hoppolek- en medicinsk-teknisk konstruk-

tion för barn med cerebral pares Dyspne som bestämning av träningsintensitet hos patienter med KOL

− Kan lungans volym påverkas av träning med sk "lungpack-

ning"? − Effekter av avlastande hjälpmedel för patienter med

resttillstånd efter polio − Upplevelse av behandling med hemrespirator för patienter

med ALS − Förebyggande andningshjälp för patienter med Duchennes

muskeldystrofi − Physical capacity in individuals with cerebral palsy. Pro-

blems, needs, and resources with special emphasis on

locomotion − Tillförlitlighetstest av "Six-minutes walking test" för

patienter med cerebral pares − Urinary leakage and physical activity in young women − Samband mellan urininkontinens och ryggsmärta/besvär

hos yngre kvinnor − Förekomst av urininkontinens och upplevd livskvalitet hos

män efter prostatektomi − Funktionstillstånd och funktionshinder hos äldre kvinnor

med kronisk venös insufficiens. Kompressionsbehandlingens betydelse för gångförmåga och venöst blodflöde.

− Skolbarns fysiska aktivitetsnivå och dess relation till

kroppskonstitution och värdering av fysisk självkänsla. En jämförande studie mellan Sverige, USA och Australien.

− Physical function and activity and quality of life in patients

with osteogenesis imperfecta. − Fysisk aktivitet i förhållande till bentäthet, styrka, kondi-

tion, balans och hälsorelaterad livskvalitet hos kvinnor med osteoporos och tidigare anorexia nervosa.

− Bedömning av motorisk funktionsförmåga hos barn med

postinfektiös hemiplegi. − Effekt av den fysiska träningens påverkan på andfåddhet

och livskvalite hos patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom.

− Fysisk funktion och upplevd kapacitet hos kvinnor med

övervikt. − Tillförlitlighetstest av dels en nyframtagen syntavla och

dels två översatta frågeformulär för bedömning av dyna-

misk synskärpa respektive upplevda besvär hos patienter

med unilateral vestibulär funktionsnedsättning. − Utvärdering av funktion och livskvalité efter totalplastik

hos patienter med höftartros. − Clinical Gait Analyses. − Exercise and Outcome Measures in Polymyositis and

Dermatomyositis − Education and Foot Insoles in Juvenile Chronic Arthritis − Physical Activity in Rheumatoid Arthritis − Sacroiliac Joint Pain-provocation Tests and Force Registra-

tion − Relaxation Training and Health Locus of Control in

Rheumatoid Arthritis − Balance Assessment in Rheumatoid Arthritis − Exploration of a Resource Paradigm in Physiotherapy − Interpersonal Communication in Physiotherapy − Utvärdering av Hjärt- Lungfondens Pelle Pumpprojekt. − Spinal Cord Stimulation in Refractory Angina Pectoris-

Quality of life and exercise capacity. − Effects of aerobic group training on Exercise capacity and

Quality of life in diabetic persons. A randomised

controlled study. − Hormonal and metabolite effects of diet and physical

activity in overweight women with polycystic ovary syndrorne. A randomised controlled study.

− Livskvalitet och fysisk förmåga hos postanorexiska

kvinnor med verifierad benskörhet. − High-resistance training in patients with Myotonic

Dystrophy - effects on functional abilities and healthrelated quality of life.

− Functional tests in neuromuscular disease - inter- and

intra-tester reliability. − Validity and reliability of a new version of the Functional

Index in Myositis. − Akupunkturens effekter på svettningar hos

bröstcanceropererade kvinnor under pågående

tamoxifenbehandling. − Inter- och intrabedömarreliabilitet av modifierat gångtest i

8-figur och sensitivitet hos patienter med normaltryckshydrocephalus.

− Effects of creatine-supplementation in patients with

chronic obstructive pulmonary disease. − Histopathological changes in elderly predialysis patients

arter regular muscle exercise training. − Prevention mot främre korsbandsskador hos kvinnliga fot-

bollsspelare (multicenterstudie) − 30-35 års uppföljning av patienter med främre

korsbandsrekonstruktion − Interventionsstudie avseende rehabilitering av främre kors-

bandsskadade patienter. Dokumentation av scoresystem för evaluering av patienter med patello- femoralt smärtsyndrom

− Early supported hospital discharge and continued

rehabilitation at home after stroke − Basis for development of rehabilitation for stroke patients

in south Madrid − En multicenter studie av patienter med Guillain-Barres

syndrom i Sverige. Beskrivning av funktionsnedsättning, aktivitetsbegränsningar, hälsorelaterad livskvalitet, patienttillfredsställelse samt påverkan på närstående

− En populationsbaserad studie av MS-patienter inom

Stockholms län. Kartläggning av sjukdomens påverkan på kognitiv funktion, motorisk- och ADL-förmåga, livskvalitet, resursförbrukning av hälso- och sjukvårdsinsatser, patienttillfredsställelse och påverkan på närstående

− Stroke from a physiotherapy perspective − Stroke - funktion, aktivitet och mätmetoder

− Fysisk träning vid neuromuskulär sjukdom. Fysisk träning

vid kronisk njursvikt. − Prevention mot främre korsbands skador hos kvinnliga

fotbollsspelare (multicenterstudie) − Effects of high sustained G-forces on neck pain, and its

prevention in military pilots (internationellt baserad multicenterstudie)

− Patienter med medfödd benskörhet, osteogenesis

imperfecta, och osteoporos orsakad av hormonbrist såsom vid anorexia nervosa handhas på enstaka endokrinologmottagningar med specialisering av problematik vid osteoporos. Physical function and activity and quality of life in patients with osteogenesis imperfecta.

− Fysisk aktivitet i förhållande till bentäthet, styrka, kondi-

tion, balans och hälsorelaterad livskvalitet hos kvinnor med osteoporos och tidigare anorexia nervosa.

− Skadepanorama inom damfotbollen − Rehabilitering i hemmet ur ett empowermentperspektiv − Yrkesinriktad rehabilitering i företag − Mobihealth – projekt inom 6:te ramprogrammet, avseende

utveckling av teknik för att trådlöst mäta aktivitet och vitala parametrar.

− Dynamisk ankel/fotatros påverkan på rörelsemönstret hos

barn med diplegi.

− Funktion efter främre korsbandsskada − Underbenets passiva rotationsrörlighet - metodutveckling

och kliniska studier − Bedömning och behandling av barn med klumpfot (PEV

A) − Fysisk aktivitet och funktionsförmåga två år efter stroke − Early Prevention of Non-Specific Neck, Shoulder and

Back Pain. Studies of Assessments and Intervention on Home-Care Personnel

− Surgical vs. Non-surgical treatment of ACL injuries – a

randomised study − Upper Extremity Pain and Neurogenic Symptoms -

Epidemiology, and Outcome Measures − Cervikala smärttillstånd och dess inverkan på

positionssinne och postural kontroll − Muskulär styrka och aktivering av motoriska enheter

− Effekten av ett standardiserat träningsprogram hos patien-

ter som blivit opererade för fotledsfraktur − Höftfrakturer - prevention och rehabilitering − Fysioterapirelevant klassifikation af belastningsrelaterade

lænderyglidelser ud fra symtomer og kliniske tests − Post traumatisk artros - en studie om incidens, belastnings-

mönster och behandling − Evaluation of a New Model of Rehabilitation of Healthy.

Transfernoral Amputees − Höftledsdysfunktion - ett tecken på höftledsartros? Utvär-

dering av klinisk undersökning och icke operativ behandling

− Urininkontinens hos patienter med apoplexia cerebri.

Förekomst, kliniske test og fysisk behandling − Rib stress fractures in elite rowers − Bedömning av fysisk kapacitet med hjälp av ergospirometri

och frågeformulär − The influence of surgery and postoperative training on

energy cost and physical capacity during workload − Bakgrundsfaktorer till frakturer hos 70-74-åriga kvinnor i

Lundabygden. − Fallförebyggande åtgärder i klinisk verksamhet. − Fall- och balansklinik vid ortopedkliniken i Lund − Bakgrundsfaktorer till frakturer hos 50-59-åriga kvinnor

− Fysisk träning vid KOL − Muskelfunktion vid främre knäledssmärtor − Muskuloskeletala besvär hos musiker och musiklärare − Fallprevention och fallprediktion hos äldre − Träning av sköra äldre − Uppföljning av patienter med collumfraktur − Fallprevention och motorik hos patienter med kognitiva

funktionshinder − Handmotorik hos prematurt födda barn − Muskuloskeletala besvär och arbetsmiljöfaktorer hos förare

av terränggående fordon − Funktionsförmåga hos patienter 85+ − Sjuksköterskors, sjukgymnasters, arbetsterapeuters och

läkares syn på yrket 2 år efter examen − Funktionsförmåga hos unga strokepatienter under 55 år

Arbetsterapi − Miljöfaktorers inverkan på arbete tillgängligt och assiste-

rande teknolog − Utvärdering av intervention vid synnedsättning − Folkhälsoarbete och rehabilitering för personer med

långvarig smärta och stressrelaterad ohälsa − Instrumentutveckling − Dagligt liv efter stroke − Aktivitet och funktionsförmåga hos äldre personer − Dokumentation inom arbetsterapi − Hälsorelaterat utbildningsprogram för äldre med

maculadegeneration

− Utveckling av yrkesparadigm i ett longitudinellt perspektiv − Hälsa, kroppen och arbetsterapi − Longitudinell uppföljning av fysisk och psykisk belastning

hos tandläkare inom folktandvården − Äldre strokepatienters delaktighet i vårdplanering och

rehabilitering

− Vardagsteknologi och demens − Hemrehabilitering − Bostadsanpassning vid funktionshinder

− Arbetsterapi i relation till arbetsbedömning och återgång i

arbetslivet − Arbetsterapeutiska perspektiv på långvarig smärta, RA,

skolios, psykosociala problem, delaktighet

− Rehabilitering och hälsofrämjande insatser för den äldre

befolkningen – Fysisk miljö och aspekter på aktivitet, tillgänglighet och delaktighet. (Strategier för utvärdering av tillgänglighet aktivitet och välbefinnande i samband med bostadsanpassningar; Longitudinell studie av sambanden mellan tillgänglighetsproblem, aktivitet och välbefinnande hos äldre; Metodutveckling för analys av tillgänglighetsproblem i allmänna kommunikationer; Äldrerehabilitering som process; Utveckling av metoder för teambaserad bedömning av beroende i boendeaktiviteter i kommunal hemsjukvård; Gammal och döv: Konsekvenser för aktivitetsförmåga och livskvalitet; Ortopedisk äldrerehabilitering

utanför sjukhuset – En studie på Island; Brukartillfredsställelse och förflyttningshjälpmedel – Ett danskt perspektiv; Tekniska hjälpmedel som intervention: Förskrivning, dokumentation & lagstiftning; Tillgänglighet i offentlig miljö: Äldres egna prioriteringar, säkerhetsaspekter och strategier för samhällsplanering; Hemmiljöns betydelse för självständighet, delaktighet och hälsa och äldre samt Metodologiska och teoretiska aspekter.

− Sysselsättning, hälsa och välbefinnande i olika populatio-

ner; sysselsättning, hälsa och livskvalitet hos personer med psykiska funktionshinder, ett multifacetterat perspektiv på det dagliga livets aktiviteter och sysselsättning för psykiskt utvecklingsstörda; aktivitetsmönster och hälsa bland förvärvsarbetande kvinnor; personer med sklerodermi-funktionsförmåga, ADL-problem samt upplevelser av aktivitet och välbefinnande; utvärdering av arbetsrehabilitering för långtidssjukskrivna; Livsstil ut ett vardagligt aktivitetsperspektiv och dess betydelse för hälsa hos långtidssjuka med smärta – samband, metodik och intervention

− Professionella dansares arbetsmiljö − Åter i arbete efter stroke − MS-patienters aktivitetsproblem − Utveckling av ett instrument för utvärdering av effekter av

förflyttningshjälpmedel − Konsekvenser för livskvalitet, aktivitetsförmåga och hand-

funktion hos vibrationsskadade

− Den sociala miljöns betydelse för aktiviteter i det dagliga

livet hos kvinnor med ryggmärgsskada.

− Återgång till arbete efter hjärnskada − Aktivitetsutövning hos personer med utvecklingsstörning − Fysiskt funktionshindrade personers erfarenheter av

rehabiliteringsprocesser och möjligheter till aktiviteter i dagligt liv

− Aktivitetsmönster hos de allra äldsta − Faktorer av betydelse för återgång i arbete efter

långtidssjukskrivning

BILAGA 3

Research in nursing and allied health professions

Report of the Task Group 3 to HEFCE and the Department of Health www.hefce.ac.uk/Pubs/hefce/2001/01_63/01_63.doc

Executive summary

Purpose 1. This report presents the findings and recommendations of Task Group 3, a working group set up jointly by the HEFCE and the Department of Health. Our remit was to explore ways of better enabling the research base to contribute to knowledge and the delivery of health services, by nurses and members of the allied health professions (AH Ps) [note1].

Key points 2. The recommendations cover all research relevant to nursing and AHPs regardless of whether it is undertaken by members of the professions concerned. These are summarised in Annex A.

3. During examination of the current funding system for health professions research (Chapter 2) shows that it is characterised by two types of underfunding:

- underfunding relative to comparable professions: education

research receives 4.5 times as much funding as nursing

research. For same AHPs both research capacity and

funding are scarcely measurable

- underfunding relative to the size of the professions: only

3.9 per cent of nursing academics are defined as research

staff, whereas there are 1,600 nurses for every researcher

whose salary costs are supported through funding council

research grant.

4. Funding is also skewed towards short-term projects. There is a shortage of funding for the type of co-ordinated programme

funding and follow-up work associated with projects supported by processes dependent upon peer review, such as the Research Assessment Exercise (RAE). This may be responsible for the perception that researchers have to choose between targeting either 'RAE research' or 'NHS research'.

5. We argue that this is dangerous: it is important that high quality research is encouraged - whether blue skies, or research of the most immediate applicability and that all types of research develop alongside each other. Only this approach will develop the knowledge base while developing the capacity to produce high quality research to inform practice.

6. We consider that there is a compelling case for research relevant to nursing and allied health professions (Chapter 3). This is based on the needs to:

- ensure that higher education institutions (HEIs) are able to

train research aware professionals

- facilitate research awareness for practitioners and administ-

rators, to support evidence-based practice and policy

- understand the research priorities and needs of the health

service

- enable specific interventions or specific approaches and

phenomena to be evaluated

- establish the knowledge base and ensure that there is scope

to undertake underpinning work informing directly

applicable research.

7. The historic lack of research funding for nursing and AHPs has had a debilitating effect (Chapter 4). However, there is now a consensus for action to develop research capacity, embracing not only the HEFCE and the DH but Research Councils, research charities and representatives of the professions themselves.

8. We maintain that the research base has the potential to deliver improvement provided that there is additional support (Chapter 5). We note that the following indicators are all improving, although in most cases from a very low base:

- RAE ratings - numbers of research-active staff submitted to the RAE - levels of research income - postgraduate student numbers

- collaborations with researchers in other disciplines.

9. In the absence of development funding, it is unlikely that it will be economic for HEIs to maintain this improvement to the point where it becomes self-sustaining.

10. Our main recommendation for delivering improvement is the establishment of a fund to develop and expand the capacity for high quality research in nursing and AHPs (Chapter 6 and Annex C).

11. The purpose of such a fund should be to develop capacity in priority areas - not as a primary aim, to fund specific research projects; however in pursuit of this aim it might support research projects as well as research posts or infrastructure projects.

12. We suggest that such a fund be controlled by a governing board, which would decide on funding priorities. We envisage that this governing board would be expected to meet specific performance targets over the period of its planned existence, which we suggest should be not less than seven years.

13. We also recommend that efforts are made by the governing board, together with other funders, to co-ordinate funding priorities.

14. We envisage the governing board having the freedom to review its funding priorities and to allocate resources in whatever way it feels is most likely to satisfy its objectives.

15. There is a need to support career development and research opportunities for health professions researchers, teacher researchers and clinician-researchers (Chapter 7). The proposed fund has a role in supporting research training and research career development, and we consider there are other activities that require investment either from the fund or from same other source.

16. We consider that it is essential that teachers in HEIs are familiar with research techniques and where possible are active researchers.

17. We argue that Workforce Development Confederations should fund the following as part of their support for the development of an appropriately qualified teaching workforce:

- PhD opportunities for staff employed by HEIs whose

posts are funded for teaching through Multi-Professional

Education and Training (MPET) funds

- some time for staff employed in HELs, whose posts are

funded by MPET, to undertake research.

18. Our analysis suggests that the new fund is likely to support the following activities, unless the governing board is satisfied through the co-ordinating mechanisms that they are adequately supported:

- PhD opportunities for newly qualified staff and other non-

MPET funded candidates - full-time post-doctoral research posts - time for research for academic staff in clinical posts

- provision for experienced research staff (research leaders)

to be 'bought out' of clinical and/or teaching duties to

supervise, lead and otherwise pursue research.

19. Funding for capital items should fall within the remit of the proposed fund (but not necessarily exclusively so).

20. We believe in the importance of promoting collaboration between health professions and research departments, and in interdisciplinary arrangements drawing in researchers from other traditions (Chapter 8). We recommend that a portion of the fund be earmarked to develop research networks and structures for dissemination within and beyond the academic setting.

21. We reject the nation that funders should attempt to direct a concentration of research activity in to a few centres of excellence. We do however consider that grants from the proposed fund should be allocated on the basis of qua lit y not simply fitness for purpose.

22. We are confident that, by recognising and rewarding qua lit y, these proposals will provide scope for the best centres to compete internationally in their areas of strength, and are clear that funding arrangements should provide them with the means to do so. At the

same time, our proposals envisage the development of research capacity beyond centres that are currently strong.

1. See glossary for definition of allied health professions.

Bilaga 8

Återväxt och kvalitet i klinisk forskning

av Olle Stendahl professor i medicinsk mikrobiologi Hälsouniversitetet, Linköpings universitet

Bilaga 8

Återväxt och kvalitet i klinisk forskning

Av Olle Stendahl, professor i medicinsk mikrobiologi, Hälsouniversitetet, Linköpings Universitet

Två huvudfrågor diskuteras i denna analys av den kliniska forskningens villkor och utvecklingsmöjligheter:

Hur ser rekrytering till klinisk forskning ut idag och hur löser vi morgondagens generationsväxling inom den akademiska medicinen?

Vad blir konsekvenserna av ett bristande stöd till klinisk forskning för kunskapsutvecklingen och kvaliteten på hälso- och sjukvården?

Bakgrund

Så gott som dagligen redovisas nya rön som visar på det stora behovet av medicinsk forskning. Sjukskrivningarna ökar dramatiskt, cancer, diabetes, demenssjukdomar, allergier och infektionssjukdomar blir allt vanligare. Andelen äldre och därmed vårdsökande ökar. Det är därför inte förvånande att allmänheten anser att medicinsk forskning måste prioriteras för att vi skall kunna förbättra vården. Förtroendet för medicinsk forskning är också stort – 84 % anser att medicinska forskare är mest trovärdiga och över 80 % anser att cancer är det viktigaste forskningsområdet.

Kartläggningen av vår arvsmassa, utvecklingen av olika modellsystem, stamceller, biobanker och nya sätt att visualisera cellulära reaktioner och organfunktioner gör att vi idag har bättre möjligheter än någonsin att utveckla nya behandlingsmetoder och förebyggande insatser mot viktiga folksjukdomar. Förväntningarna är högt uppskruvade och varje artikel i tidskrifter som Science, Nature och New England Journal of Medicine rubriceras som ett genombrott. Forskningens möjligheter och snabba utveckling syns tydligt. Medan det tog över två år att identifiera HIV virus som orsak till AIDS, kunde man med gemensamma krafter efter två månader inte bara fastslå vilket virus som orsakade SARS utan

också sekvensera och karakterisera detta virus. Denna snabba kartläggning var möjlig genom ett unikt internationellt samarbete mellan forskare, epidemiologer, kliniker och hälsoarbetare.

Kopplingen mellan grundläggande och patientnära forskning är alltså viktig. I boken ”The Rise and Fall of Modern Medicine” analyserar vetenskapsjournalisten James Le Fanu den medicinska forskningens explosionsartade utveckling under efterkrigstiden och hur den på ett avgörande sätt fått genomslag i klinisk praxis. Flertalet av de upptäckter som drastiskt förändrat hälso- och sjukvården gjordes av kliniskt verksamma forskare i nära samarbete med laboratorieforskare. Möjligheten till samverkan mellan skarpögda kliniker och goda grundforskare fanns vid dåtidens universitetssjukhus. Under 1980- och 90-talen växte den grundläggande biomedicinska forskningen explosionsartat och den kliniska forskningen kom på mellanhand. Le Fanu hävdar i sin något pessimistiska analys att ett av skälen till att utvecklingen inom den kliniska medicinen på senare år inte utvecklats som man kunnat hoppas, är att forskarna idag inte i första hand drivs av en vilja att förebygga, bota och lindra. Det är i stället spänningen och drivkraften att skapa ny kunskap som lockar. För att den nya kunskapen inte skall fastna på laboratorierna krävs dock ett nära samarbete mellan laboratoriet och kliniken. Samtidigt är det nödvändigt med ett idé- och kunskapsflöde i motsatt riktning – från kliniken till laboratoriet.

Idag kräver vi att vården skall bli alltmer evidensbaserad, d.v.s. bygga på bästa möjliga vetenskap. SBU:s kunskapsgenomgångar och rapporter av våra stora folksjukdomar och accepterade behandlingsmetoder visar ofta på stora brister i det vetenskapliga underlaget för olika behandlingar. Varför är det så? Knappast beror detta på bristande biomedicinsk kunskap. Redan idag genereras mycket ny kunskap i laboratoriet, men det är kunskapsöverföringen och tillämpningarna i vården som måste förbättras. För detta krävs en integrerad medicinsk forskning med forskarutbildade och forskningsintresserade läkare. Detta har man insett i länder som USA, England, Tyskland, Kanada och Finland, där man satsar allt större resurser på medicinsk, och inte minst tillämpad klinisk forskning.

Vad sker då i Sverige? I stället för att prioritera medicinsk forskning och dra nytta den internationella utveckling som skett inom bl.a. cell- och molekylärbiologi, genetik och visualisering, har villkoren och resurserna blivit allt sämre. En analys av Vetenskapsrådet visar att stödet till medicinsk forskning minskat med 16 % (=800 mkr) under 90-talet. För 20 år sedan gick 40 % av statens

forskningsstöd till medicinsk forskning; idag är siffran 20 %. I själva verket är minskningen än mer dramatisk för den kliniska forskningen. Med en krympande sjukvårdsbudget har möjligheterna för kliniker att forska minskat dramatiskt och kostnaderna för den patientnära, vårdkrävande forskningen ökat. Detta har lett till en minskad konkurrenskraft hos kliniska forskare med minskade anslag som följd.

Även om mycket av debatten om den medicinska forskningens villkor koncentreras kring dess svaga finansiering, kan vi tydligt se att också andra systemfel och brister påverkar utvecklingen. En kartläggning av forskningsfinansieringen visar att den klinikanknutna forskningen vid våra sex medicinska fakulteter disponerar sammanlagt 4,8 miljarder kronor. Av dessa medel förfogar sjukvårdshuvudmännen över 51 %, medan externa statliga medel, dvs. Vetenskapsrådet och andra statliga finansiärer bidrar med 11 %. Fakultetsanslagen utgör 12 % och resterande 26 % är medel från fonder, EU och industri. Den svaga utvecklingen av den kliniska forskningen som vi kunnat se under 90-talet kan knappast lösas med en ökning av externa forskningsmedel. En ökning av Vetenskapsrådets anslag till medicinsk forskning har ett viktigt symbolvärde, men får begränsade effekter i jämförelse med om landstingen använder sina forskningsresurser på ett för forskningen effektivt och kvalitetsdrivande sätt. Hur detta skall ske blir en central fråga i arbetet med den kliniska forskningen.

Vad är då flaskhalsarna i vårt forskningssystem? Med relativt god tillgång på direkta ekonomiska forskningsresurser för klinisk forskning, måste den bristande utvecklingen ha andra orsaker.

Rekrytering och återväxt

Under senaste 15 åren har rekryteringen av läkare till forskarutbildning minskat. Från att i slutet av 1980-talet ha utgjort 70 % av nyinskrivna doktorander är läkare idag i minoritet vid våra medicinska fakulteter. Nedgången var fr.a. påtaglig mellan 1989-98, sedan dess tycks andelen forskarutbildade läkare ha stabiliserats kring 40 %. Den stora minskningen berodde i första hand på den kraftigt utbyggda prekliniska forskarutbildningen som under 90talet fördubblades. Antalet forskarstuderande läkare minskade inte i absoluta tal utan ökade något. För att få ett underlag för sitt arbete med den kliniska forskningen har Svenska läkaresällskapet kartlagt rekryteringsläget och genomströmningen av läkare vid våra

sex fakulteters forskarutbildning. Mellan 1998 och 2001 ökade totalantalet aktiva forskarstuderande vid medicinsk fakultet från 4 484 till 4 763 medan antalet läkare minskade från 1 889 till 1 826, d.v.s. från 42 till 38 %. Olika fakulteter uppvisar stora skillnader i andelen forskarstuderande läkare. I Linköping var 2001 andelen 50 %, vid KI 39 % och i Umeå 28 %. I Uppsala var andelen 45 % 1998, 40 % 2001 och 37 % 2001.

Andelen disputerade läkare var under samma period 40-42 %. Totalt disputerade 360 läkare och läkarstuderande 2001. Av dessa utgjorde 100 läkare med utländsk examen utan klinisk anknytning, vilket är en fördubbling på 5 år. Viss variation kunde ses mellan olika fakulteter. Vid KI disputerade 36 % läkare 2001, av dessa hade 30 % utländsk examen. I Linköping var 40 % av de nydisputerade läkare, av dessa hade 20 % utländsk läkarexamen.

En tydlig ökning av andelen kvinnor bland forskarstuderande skedde under denna period, från 39 till 49 %. Idag disputerar fler kvinnor än män vid våra medicinska fakulteter. Detta gäller såväl preklinik som klinik.

Dessa siffror tyder på att rekryteringsläget inom forskarutbildningen vid de medicinska fakulteterna fortfarande är relativt gott. Kommer detta då att bestå? I en nyligen genomförd enkätundersökning som Ämnesrådet för medicin gjorde på läkarstuderande och AT-läkare visade man att intresset för forskning är svagt. Även om 40-50 % kan tänka sig ett begränsat inslag av forskning, vill bara 10 % ha en verksamhet med forskning som en viktig del. Någon förändring sker inte under grundutbildningen och AT. Idag disputerar dock 25-30 % av läkarstuderande. Om denna siffra kommer att bestå framöver är osäkert eftersom vi inte vet hur tidigare läkarstuderande såg på forskningen. Man kan fundera över om en allt mer problembaserad undervisning påverkar intresset för forskning. Snarare visar VR-M:s enkätundersökningen att bristande tid och ökad arbetsbelastning är huvudskälen till att inte forska.

Ett viktigt instrument för att mäta rekryteringsläget och möjligheterna att skapa en god återväxt är att se på åldersfördelning hos forskarstuderande läkare. I MFR:s analys av den kliniska forskningen, Den kliniska forskningens kris och pris (1998), kunde man konstatera att det var stora åldersskillnader mellan forskarstuderande prekliniker och kliniker. Kliniker var 1997 i genomsnitt 41- 44 år och prekliniker 34-35 år vid disputation. Inga större förändringar har skett de senaste åren, men en viss nedgång med 1-2 år skedde 2001. Man kan dock konstatera att kvinnorna är ett par år äldre än sina manliga kollegor.

Ett ytterligare mått på återväxten och forskningsaktiviteten är antalet docentkompetenta läkare. Mellan 17-22 % av de disputerade erhöll docentur per år under 1998-01. Majoriteten av dessa var prekliniker utan läkarexamen. Det innebär att även om antalet disputerade läkare ligger på ca 300 per år, 25-30 % av en årskull, så är andelen som går vidare som forskare och akademisk lärare inte mer än ett par procent. Den reella återväxten av kliniska forskare är sannolikt inte större än 30-40 per år. Det faktum att medelåldern för disputerade kliniska forskare har ökat de senaste 10 åren kan sannolikt bidra till varför så få klinker fortsätter som forskare. Det är knappast möjligt för en 45-årig läkare att etablera sig som forskare, skapa en egen forskargrupp och utveckla nationella och internationella nätverk samtidigt med en klinisk verksamhet. Särskilt om den omgivande infrastrukturen och forskningsmiljön är svag, och övriga incitament och karriärmöjligheter saknas. Tidigare hade kliniska forskare ofta en preklinisk avhandling i bagaget.

Kan dessa forskande läkare trots allt utgöra en tillräcklig kunskapsmassa för att driva utvecklingen och lösa generationsskiftet bland kliniska professorer och forskningsledare? Knappast. Redan idag är det svårt att rekrytera kvalificerade kliniker till högre akademiska tjänster. Inom 10 år går ca 2 800 professorer och lektorer i pension, många inom det medicinska området. Detta ställer stora krav på återväxten. Det fordras ett starkt finansiellt och strukturellt stöd på olika nivåer. Idag utnyttjar sjukvården och de akademiska sjukvårdsmiljöerna inte dessa forskarutbildade och forskningsintresserade läkare. Universitetsklinikerna kan inte erbjuda yngre läkare en tillräckligt attraktiv och kreativ forskningsmiljö och tydlig forskningskarriär. Bristen på forskande läkare märks också inom grundutbildningen där det idag finns alltför få handledare till ett växande antal läkarstuderande och AT läkare. Det är bland dess som intresset måste väckas. Om inte utbildningen har en tydlig koppling till forskning och förnyelse missar vi möjligheten att tidigt rekrytera unga läkarstuderande och läkare till forskning. Kanske är detta ett skäl till att läkarstuderande idag visar ett så svagt intresse för forskning. Om till och med Karolinska Institutet misslyckas med att väcka intresset för forskning, måste vi fråga oss om inte utbildningen förmedlar fel signaler. Det räcker inte med en världsledande forskning inom olika områden. Kopplingen mellan grundutbildning, specialistutbildning och forskning måste bli tydlig och självklar.

Nobelpristagarna Brown och Goldstein konstaterade i en uppmärksammad artikel 1997 att den framtida nyttan för sjukvården av

den biomedicinska revolutionen hotas av att de kliniska forskarnas antal inte ökar i samma takt som antalet grundforskare. Idag är skillnaden i återväxt mellan kliniska och prekliniska forskare om möjligt ännu större!

Åtgärder för att förbättra återväxten − Grundutbildning och forskning måste knytas samman. Studenter måste tidigt exponeras för forskning och utveckling. Yngre forskande läkare är viktiga lärarresurser och förebilder. Fokusera på och prioritera resurserna till dem som verkligen visar intresse för forskning. Detta stimulerar på sikt fler till att forska och att detta sker relativt tidigt i karriären.

− Skapa tydliga karriärvägar och tjänster för forskande kliniker. Ge disputerade grundforskare bättre möjligheter att flytta över till klinisk verksamhet och forskning. Disputation bör ge meritering i specialistutbildningen. Vetenskapsrådets 50 % forskartjänster för kliniker är en bra modell som bör utnyttjas inom fakulteter och ALF avtalets ram.

− Den tidigare fokuseringen på klinisk och vetenskaplig kompetens hos klinikchefer och verksamhetschefer måste återskapas. Forskning och forskarutbildning måste bli en integrerad del och få samma meritvärde som administrativa sysslor. Akademisera ledarskapet på universitetssjukhusen! Paradoxalt är att allmänheten, d.v.s. våra kunder och uppdragsgivare, uppskattar och vill prioritera medicinsk forskning i högre utsträckning än våra politiker och verksamhetsansvariga. I årsredovisningar och verksamhetsrapporter bör forskningsaktivitet och forskningsresultat lyftas fram som en viktig del av klinikernas verksamhet.

− Skapa goda interaktiva forskningsmiljöer vid universitetssjukhusen som underlättar och förstärker samverkan mellan grundforskare och kliniska forskare. Detta stimulerar kunskapsöverföring i båda riktningarna, vilket är nödvändigt inom dagens alltmer integrerade

medicinska forskning. Utan en kombination av avancerad metodik, välkontrollerade patientmaterial och nytänkande får forskningen inget genomslag.

− För att väcka intresse måste vi satsa på spännande projekt och nya idéer, inte bara på ny avancerad teknologi. Våra biobanker, register och kontrollerade patientmaterial utgör i detta sammanhang en ovärderlig resurs.

Läget för den kliniska forskningen

Utveckling inom medicinsk forskning har blivit alltmer beroende och styrd av nya tekniker. De molekylärbiologiska teknologierna har skapat nya möjligheter att identifiera och studera gener, proteiner och processer i celler och vävnader. Nya visualiseringssystem gör att vi idag kan studera dynamiska förlopp i celler och organ på ett interaktivt sätt.

Behovet av moderna och kostnadskrävande utrustning och dyra driftkostnader ställer nya krav på forskningsmiljöerna. Trenden internationellt är därför att statliga finansiärer, läkemedelsindustrin och privata fonder och investerare samverkar för att skapa slagkraftiga och kraftfulla centra, där forskare med olika kunskap och kompetens inom bl.a. medicin, bioinformatik och bioteknik samverkar. Som ett led i denna utveckling har de stora forskningsnationerna USA, England, Japan, Kanada och Tyskland, men också Finland och Schweiz ökat sina anlag till medicinsk forskning. I Sverige utgör KA Wallenberg Stiftelsens mångmiljonsatsning på genomforskning och teknikplattformar ett bra exempel på detta.

Också sjukvårdens förändring påverkar forskningen. En oroande utveckling är att införandet av köp-säljsystem lett till sämre villkor för den kliniska forskningen. I USA kan man se att forskningsinstitutioner med ett ökat inslag av köp-sälj inom sjukvården får en sämre konkurrenskraft med minskade anslag till kliniska forskning från NIH som följd.

Diskussionen om den kliniska forskningens villkor är dock inte ny. Redan 1974 pekade professor CB Laurell på bristande forskningstid för kliniker, och minskat intresse hos huvudmännen för forskningsskolade läkare. I KARL-rapporten (1988) visade Eriksson och Lindqvist att förutsättningarna för att bedriva klinisk forskning gradvis försämrats. I en analys från 1994 ”Prioritering av resurser till medicinsk forskning – mekanismer och bedömningar”

(MFR) påpekades att de prioriteringar som gjorts för att identifiera och stödja långsiktig kunskapsuppbyggande forskning har varit framgångsrik. Svårigheterna ligger inte i första hand i de forskningsstrategiska besluten, utan framför allt i brist på tid och resurser inom dagens hälso- och sjukvård. Möjligheterna att kombinera långsiktigt forskningsarbete och klinikarbete har minskat under senare år, samtidigt som kraven på förnyelse och anpassning till ett nytt kunskapsläge ökat.

Bibliometrisk analys

Ett sätt att belysa vår konkurrenskraft och forskningens genomslag är genom bibliometrisk analys. Redan under senare delen av 90-talet, d.v.s. innan de stora nedskärningarna slog igenom och forskningsstrukturen vid våra universitetssjukhus dramatiskt försvagades, kunde man se ett minskat genomslag för svensk medicinsk forskning. Fram till mitten av 90-talet låg produktiviteten inom såväl biomedicin som klinisk medicin relativt stabilt med ca 2.5 % av alla publicerade artiklar. En analys av citeringsfrekvensen visar dock att Sverige fallit på listan för antal områden där vi tillhör de 5 främsta. Ett oroande tecken är att citeringen av svenska publikationer från hela det medicinska området sjunkit med 20 % under 90talet, trots att svenska forskares andel av världsproduktionen inte minskat. Samma utveckling ser man inte i andra ledande forskningsnationer. Det förefaller som om genomslaget och värdet av vår forskning minskat.

Sammantaget kan man konstatera att svensk medicinsk forskning tappat i konkurrenskraft inom många områden. Tidigare starka områden som fysiologi, biokemi och neurovetenskap har backat, medan cancerforskningen stärkt sin ställning. Också inom den kliniska forskningen, där vi under lång tid haft komparativa fördelar med en välorganiserad sjukvård, register och lojala och forskningsintresserade patienter, har en kvalitetsförsämring skett. Det är fr.a. de operativa disciplinerna som fallit tillbaka medan de medicinska specialiteterna (diabetes, hjärt-kärlforskning, reumatologi, onkologi) klarat sig bättre. Ett skäl till detta kan vara att de mer teoretiska specialiteterna lyckats att i samverkan utnyttja den explosionsartade kunskapsutveckling som skett inom bl.a. cell- och molekylärbiologi.

Den negativa utvecklingen för medicinsk forskning sammanfaller med forskningsutvecklingen i stort i Sverige. En analys av

citeringsindex för de nordiska ländernas totala forskning visar att Sverige haft en negativ utveckling sedan slutet på 80-talet, medan Danmark och Finland uppvisar en positiv trend. Finland lyfts ofta fram som ett gott exempel på en framsynt forskningspolitik där kvalitetstänkande och excellens prioriterats före pluralism. Detta har lett till att man inom vissa områden idag har en internationellt ledande ställning. Framgångsrik spetsforskning har skapat ett positivt rekryteringsklimat i Finland.

Starka svenska forskningsområden

Bibliometrisk analys ger dock bara en begränsad bild av forskningens utveckling och genomslag. Vetenskaplig kvalitet och betydelse är svår att mäta med enkla siffror. Forskning som ofta citeras är inte nödvändigtvis den bästa och viktigaste forskningen. Det är idag inte möjligt för ett land som Sverige att vara världsledande inom alltför många områden. Olika internationella utvärderingar, internationella programsatsningar och priser visar på flera starka svenska forskningsområden, där man lyckats kombinera spetsforskning med framgångsrikt kliniskt utvecklingsarbete. Exempel på områden med internationell lyskraft och genomslag är:

− Forskning om neurodegenerativa sjukdomar, där svenska

forskare varit världsledande i utvecklingen nya metoder för

bl.a. Parkinsons sjukdom.

− Stamcellsforskning, där svenska forskare visat på hjärnans

möjligheter till cellnybildning. − Vaccinforskning, slemhinneimmunologi och mikrobiell patogenes där svenska forskare lagt grunden till en framgångsrik vaccinutveckling vad gäller flera viktiga infektionssjukdomar.

− Reumatologisk forskning, där svenska forskare utvecklat

djurmodeller och diagnostiska instrument.

− Diabetessjukdomen, där flera svenska forskargrupper på

ett unikt sätt kombinerat grundläggande forskning med

genetisk kartläggning och utveckling av preventiva åtgärder. − Endokrinologisk forskning där fr.a. identifiering av östrogenreceptorer skapat möjligheter till nya behandlingsstrategier.

− Blodkoagulationsforskning, där svenska upptäckter gjort

det möjligt att identifiera kvinnor som löper ökad risk att

få blodpropp.

− Celltillväxt och cancer där svenska forskare gjort avgö-

rande upptäckter inom cellproliferation och tillväxtkontroll.

− Epidemiologisk forskning, fr.a. inom cancerområdet och

arbets- och miljöområdet, där unika biobanker och register

kunnat utnyttjas på ett framgångsrikt sätt.

− Visualiseringsforskning, vilket lett till att fr.a. ultraljud och

bildbehandling blivit ett viktigt kliniskt instrument.

Varför har just dessa områden utvecklats så framgångsrikt? I första hand beror det på att forskningen under flera år kunnat utvecklas i goda och kreativa forskningsmiljöer med ett starkt finansiellt stöd. Idag saknas ofta dessa miljöer i den kliniska forskningen. Forskningen har blivit alltför individualiserad och därmed begränsad. Det räcker inte att utveckla ett lokalt eller nationellt nätverk, och prioritera forskning som är bäst i ett lokalt eller regionalt hälsopolitiskt perspektiv. För att idag utveckla en framgångsrik klinisk forskning krävs ett brett anslag med experter inom flera områden. Internationella utvärderingar av olika forskningsområden har visat att forskningen ofta håller hög kvalitet, men att den är alltför fragmenterad, både vad gäller forskargruppernas storlek och deras finansiering.

Åtgärder som kan höja kvaliteten på den kliniska forskningen

− Skapa multidisciplinära och kreativa forskningsmiljöer

med nationella och internationella nätverk. Skapa kli-

niska forskningscentra där olika discipliner kan samverka

och utnyttja gemensamma teknikplattformar.

− Skapa en nationell fond för patientnära klinisk forsk-

ning, multicenterstudier och kliniska prövningar. Denna

skulle på sikt kunna utvecklas mot ett svenskt NIH, där

gemensamma resurser från Vetenskapsrådet, ALF och

hälso- och sjukvården skulle utgöra en nationell bas för

en integrerad biomedicinsk forskning.

− Utveckla samarbetet mellan regional sjukvård och aka-

demi. Idag räcker inte universitetssjukhusen som bas för

den kliniska forskningen. Ett ökat samarbete krävs med

regionvården och andra forskningscentra för att utnyttja

våra patientmaterial och biobanker.

− Prioritera och utvärdera klinisk forskning. ALF medel

och andra externa resurser måste gå till den bästa forsk-

ningen. Framgångsrik spetsforskning ökar rekryteringen

och därmed också bredden.

Sammanfattning

Att vårda och utveckla medicinsk forskning är en investering på framtiden. F. Narin visar på ett tydligt sätt att majoriteten av alla patent har sin grund i forskning inom akademin. Hälsoekonomiska analyser visar att varje investerad krona ger 100-1000 ggr tillbaka. Det kan gälla cancerforskning, kardiovaskulär forskning eller infektionsmedicinsk forskning. Huvudproblemet inom medicinsk forskning är inte bristen på kunskap eller intresse. Varje dag redovisar nya ”genombrott”. Vad som brister är kunskapsöverföringen.

För att återskapa en stark och framgångsrik klinisk forskning som ger mervärden och får genomslag i en förbättrad hälso- och sjukvård krävs (i) att rekryteringen av unga forskande läkare stärks och att villkoren för den fortsatta forskarkarriären förbättras; (ii) att Landstingens forskningsresurser (ALF och Landstingens FoU medel) går till högkvalitativ forskning, inte till de av politiker och verksamhetsansvariga utvalda områden; (iii) att klinisk forskning blir en naturlig del av kvalitetsarbetet och utvecklingen av hälsooch sjukvården.

If you think clinical research is expensive, try disease (M. Lasker)

Referenser

Den kliniska forskningens kris och pris, MFR rapport:5, 1998 Den kliniska forskningens chans till renässans, MFR rapport 2000 Svensk forskning tappar mark – vårdens kvalitet hotas. MFR informerar 3,1999 Evaluation of Swedish Epidemiological Research, MFR, SFR, Cancerfonden, 1997 Kartläggning av forskarstuderande läkare vid våra medicinska fakulteter, SLS 2003 ALF-avtalet. Resurser, samverkan, fördelning. Regeringskansliet rapport 2002 Medicinsk forskning utanför universitetssjukhusen, Sveriges Läkareförbund 2003 Finansiering av svensk grundforskning, Vetenskapsrådet rapport 2002 Pensionspuckel och bristen på yngre forskare – en analys av åldersfördelningen inom högskolan. Vetenskapsrådet rapport 2002 Exceptional returns. The economic value of America’s investment in medical science. Lasker Foundation 2000 Goldstein & Brown The Clinical investigator J. Clin. Invest 1997 Bättre hälsa kräver framgångsrik forskning. MFR:s forskningsstrategi 2001-2004 Science and the quiet art – the role of medical science in health care. D Weatherall 1995 The rise and fall of modern medicine. J Le Fanu 1999 The coming plague. L Garrett 1994

Bilaga 9

Klinisk forskning ur en klinikers perspektiv

av Birgitta Strandvik, professor i pediatrik Institutionen för kvinnor och barns hälsa, Avdelningen för pediatrik, Göteborgs universitet och Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg

Bilaga 9

Klinisk forskning ur en klinikers perspektiv

av Birgitta Strandvik, professor i pediatrik Institutionen för kvinnor och barns hälsa, Avdelningen för pediatrik, Göteborgs universitet och Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg

Bilaga 9

Klinisk forskning ur en klinikers perspektiv

Av Birgitta Strandvik, professor i pediatrik, Institutionen för Kvinnor och Barns Hälsa, Avdelningen för Pediatrik, Göteborgs Universitet och Drottning Silvias Barn- och Ungdomssjukhus, Göteborg

Inledning

Även om Sverige totalt fortfarande satsar en relativt stor del av BNP till forskning, är det tveklöst så att de statliga medlen till medicinsk forskning har minskat kraftigt under 90-talet. Fakultetsanslagen har sedan 1994 minskat med 800 miljoner och medel till MFR/Vetenskapsrådet har under 90-talet i stort sett legat stilla. Under denna tid har studentintag ökat och en explosionsartad utveckling inom molekylärbiologi och teknisk utrustning skett, vilket möjliggjort en ökad diagnostik samt i begränsad omfattning även förbättrad terapi och behandling. Denna utveckling har fört med sig stora möjligheter till en expansion av patientnära forskning, men tyvärr har detta inte skett utan tvärtom har stödet kraftigt minskat och 1995 gick endast 25 % av MFR:s projektanslag till patientnära forskning. Neddragningarna i statligt stöd till medicinsk forskning blir än mer tydliga när man jämför med omvärldens ökade satsningar under 90-talet (USA, Canada, Storbritannien, Tyskland, Finland). Den snabbt expanderande molekylärbiologin har gjort att publiceringsfrekvensen ökat generellt mycket kraftigt i världen, men Sverige har halkat efter såväl absolut som relativt när det gäller antalet artiklar och citeringsfrekvens för både preklinisk och klinisk medicinsk forskning.

Krisen för medicinsk forskning kommer att bli än mer uppenbar under de kommande åren eftersom återväxten av forskande läkare är låg. Grundforskningens koppling till medicinska frågeställningar kommer därigenom snabbt att avta. Den ekonomiskt åtstramade sjukvården har dessutom bidragit till en ökande klyfta mellan basal och laboratoriemässig (reduktionistisk) forskning å ena sidan och den kliniska patientnära forskningen å den andra sidan. Detta innebär ett stigande hot när det gäller kvaliteten på den patientnära

forskningen av flera skäl och i förlängningen även ett klart hot mot sjukvårdens kvalitet. Dels blir den kliniskt orienterade medicinska forskningen i ökande utsträckning beroende av externa finansiärer, vilket ofta innebär forskning styrd till vissa frågeställningar, d.v.s. ej fri forskning. Detta försvårar den koppling som varit mycket viktig för sjukvårdens utveckling och som innebär att ett kliniskt problem inom vården ger upphov till en frågeställning, som initierar ett forskningsprojekt som - ibland via djurexperimentella studier - medför förbättringar i diagnostik eller behandling (fig. 1).

Ytterligare en faktor som försvårar den kliniskt patientnära forskningen är att arbetssituationen på kliniken upplevs tidsmässigt så pressad. Detta gör att även om fortfarande en del klinisk patientnära forskning utförs, så är den i relation till dagens möjligheter och krav många gånger av sämre kvalitet än tidigare. Den stressade situationen på klinikerna gör att även övriga personalen på universitetskliniker är negativt inställd till forskning. Detta medför ytterligare en försämrad arbetsmiljö. Tidigare var den kliniska forskningen integrerad i vården och även övrig personal kände sig delaktig. Idag måste den utföras helt skild från den övriga vården vilket ger en klyfta i handhavandet av patienter och försämrar stämningen, speciellt om forskning måste ske på inneliggande patienter. Den forskande läkaren och ev. biträdande forskningspersonal känner sig ovälkomna och vill slutföra uppdragen så snabbt som möjligt med ibland menligt inflytande på kvaliteten. Detta är viktiga bidragande skäl till varför vi inte längre internationellt kan hävda oss i samma grad som vi tidigare gjort.

Klinisk medicinsk forskning

Observation

Analys

Hypotes

Experiment

in vitro, in vivo djurexperiment in vitro, terapeutiska och Kunskapsgenererande diagnostiska undersökningar (sanningssökande) Kliniska implikationer

Basal forskning Patientnära forskning

Figur 1. Schematisk bild av klinisk medicinsk forskning. I den kliniska situationen görs en observation, som analyseras och integreras i befintlig kunskap, leder till en hypotes som därefter prövas i laboratorium eller i klinisk verksamhet. Om hypotesen omfattar fysiologiska skeenden måste den ofta prövas i djurexperiment innan den kan återföras till människa.

Utvecklingen på fakulteterna 1998-2002

Via en enkät till samtliga fakulteter har uppgifter inhämtats om fördelning av fakultetsmedel till klinisk forskning under de senaste 5 åren samt utvecklingen av klinisk forskning och de kliniska doktorandernas bastillhörighet (tabell 1). Genomgående finns en tämligen likartad fördelning av fakultetsanslagen över denna 5-årsperiod med i de flesta fall omkring 50 % fördelat till kliniska institutioner med undantag av Linköping med sin annorlunda struktur där 75 % fördelats till kliniska institutionerna. Största delen går till fasta kostnader, såsom 60-85 % av professorernas löner och resterande medel fördelas huvudsakligen aktivitetsrelaterat. Skillnaderna principiellt mellan de olika fakulteterna är små bortsett från Karolinska Institutet där de kliniska professorerna får en mindre del av fakultetsanslaget till sin lön och detta innebär att de måste använda en del av sin forskningskapacitet för att söka medel till sina egna löner. Detta medför minskad tid för forskning och sämre möjlig-

heter för finansiering av nya innovativa idéer, som oftast utgått från fakultetsmedel som pilotstudier.

ALF/LUA medel har på samtliga fakulteter använts för att stimulera den kliniska forskningen genom att en del avsatts för speciella tjänster (ST-LUA, AT-LUA etc.). ALF/LUA medlen är dock inga nya pengar utan endast en omfördelning av de medel som tidigare var integrerade i den kliniska vården och gav den tid och den arbetsmiljö som i dag saknas (jämför ovan). I praktiken innebär detta att vissa grupper fått kompensation men att andra förlorat medel för forskning. Man kan då tycka att eftersom en stor del av ALF/LUA medlen är aktivitetsrelaterade, borde en sådan fördelning ha gett en kvalitetshöjning, resulterande i ökad patientnära forskning av hög klass. Vid vissa fakulteter har också så skett men fördelningsprinciperna av ALF/LUA medlen varierar mellan fakulteterna och uppföljningssystem saknas vilket medfört att medlen utnyttjats olika optimalt. Detta blir speciellt tydligt vid kliniker där den akademiska professionen haft lågt inflytande på klinikens organisation.

Kliniska prövningar organiseras till stor del via sjukvården men på vissa håll sker en fördelning mellan universitet och sjukvård genom inrättade av speciella centra, exempelvis i Uppsala. Trots att kliniska prövningar totalt sett minskat i Sverige under den senaste 5-årsperioden har Linköping under 90-talet kraftigt ökat denna del av sin forskning. Olika orter har i varierande grad etablerat speciella forskningscentra. Mindre forskningscentra kan dock ha bildats på olika håll utan att det framgår av tabellen.

I Stockholm, Umeå och Lund anges också att man gjort speciella forskarutbildningskurser för kliniker, och av speciellt intresse är de mer genomgripande metodologiska kurser som Karolinska Institutet har för kliniker och som bör kunna vara en viktig länk för att knyta samman klinisk observationsförmåga och hypotesgenerering med god forskningstradition. I samma riktning går Lunds satsning på ALF/LUA medel till doktorandtjänster för läkare som utför sitt arbete på prekliniska institutioner.

Som framgår av tabellen ser man tyvärr en minskning av andelen läkare som disputerar också på de kliniska institutionerna under denna 5-års period, med mycket kraftiga minskningar vid vissa fakulteter. Det är ett mycket oroväckande framtidsscenario om man beaktar att vid samtliga fakulteter utom den i Lund är majoriteten, även av de som disputerar på kliniska institutioner, numera icke läkare. En negativ inställning till forskning bland unga läkare har också framkommit i den enkät som Vetenskapsrådet nyligen sam-

manställt, baserad på utfrågning av medicinare under 3 olika stadier av utbildningen. Detta är kanske det största hotet mot den framtida sjukvården då forskningsanknytning är en viktig faktor för ett kritiskt tänkande och ifrågasättande. Läkare satsar idag hellre på en administrativ karriär, både beroende på att forskningsarbetet innebär sämre lön, men också för att forskning inte längre är en merit i sjukvården när det gäller tillsättande av högre tjänster. Detta medför tveklöst ett hot mot sjukvårdens nuvarande och framtida kvalitet.

Den stress som upplevs i sjukvården är förvånande med hänsyn till den personaltäthet som kännetecknar dagens sjukvårdsorganisation. Man måste därför överväga om stressen i högre grad beror på bristfällig organisation, psykologiska faktorer eller om den verkligen är en egentlig brist på personal. Som kliniker blir man provocerad av den dokumentationshysteri som för närvarande råder och som tar mycket dyrbar tid från patientvården. Övergripande helhetsansvar finns knappast längre i vården på en avdelning (utom rent administrativt). Ansvaret är uppsplittrad på många, som var och en svarar för en liten del, vet inget eller möjligen något litet om övriga och mycket tid går åt till att dokumentera allt som görs, även i smått, flera gånger dagligen (som sedan ingen läser). Det är dessutom oerhört många möten som åläggs personalen inom och mellan olika personalkategorier och som också tar dyrbar tid med mycket ringa resultat. Det känns som sjukvårdsansvaret är sekundärt till dokumentationsansvaret och gardering för ovälkomna anmälningar.

En viktig faktor för den besvärliga situationen i sjukvården anses bristen på ledarskap vara. Jag vill starkt ifrågasätta detta och mer hänvisa till att det är kortsiktigheten i beslutsfrågor som avspeglas som ett bristande ledarskap. När ledare tillsätts med endast kortsiktiga ekonomiska mål som främsta drivkraft kommer alltid ledarskapet att bli bristfälligt. I en organisation där långsiktig planering är grundläggande (de flesta patienter återkommer och vården skall kontinuerligt utvärderas för att ständigt förbättras så att patienterna får optimal vård med bästa möjliga cost-benefit) är de kortsiktiga finansiella målen som nu helt styr sjukvården en katastrof som hindrar rationellt tänkande och långsiktiga vinster såväl ekonomiskt som vårdmässigt.

Orsaker till försämrat forskningsklimat

Den viktigaste orsaken i nuläget till den kliniska patientnära forskningens nedgång är inte brist på forskningspengar utan sjukvårdsorganisationen. Alla personalkategorier är pressade eftersom vården ålagts stora besparingar. De chefer som tillsätts är därför inte forskningsintresserade och vet att de avsätts om de inte håller budget. Tid är den största bristvaran och den bristen gäller arbetet i sjukvårdsorganisationen med dess implikationer för forskning. Jag vill hävda att sjukvårdens organisation i första hand måste förändras för annars kan vi plocka in hur mycket forskningspengar som helst och vi kommer ändå att ha kvar de flesta av svårigheterna. Ledarskap idag på universitetsklinikerna domineras för mycket av kortsiktiga budgetfrågor och forskning är en ovälkommen komplikation, som även om den betalas med andra medel (ALF/LUA eller externa finansiärer) försvårar organisationen. Ibland dominerar omvårdnad över det medicinska omhändertagandet, men även den kritiseras tyvärr allt oftare.

En bidragande orsak till minskad tid och ork för forskning på universitetssjukhus är att vården idag belastas med fall som enkelt skulle kunna klaras i primärvården. Dessa ger dock snabba inkomster och höjer produktionen. Hög akutbelastning och korta vårdtider ger fina siffror på produktion. Det kan därför finnas ett motstånd även inom sjukhusen att ta itu med problemen eftersom det fordrar en helt ny organisation och finansieringsmodell. Universitetssjukhusens speciella status med vård integrerat med forskning och undervisning har inte beaktats i nedskärningarna utan de har därför t.o.m. i vissa avseenden drabbats mer än region- och länssjukhus. Kollegor tycker idag det finns bättre förutsättningar att forska på dessa sjukhus än på universitetssjukhusen! Nedmontering av privata läkare (typ gynekologer, barnläkare m.fl.) samt att läkare i öppen vård inte gör hembesök och inte kan klara kontinuitet i vården ger en extrem onödig belastning på akutsjukvård på universitetsklinikerna med fall som ligger långt under den kompetensnivå som skall erbjudas där. Den tunga jourbördan minskar både tidsmässigt och psykologiskt möjligheterna till forskning. Införande av Ädelreformen utan att möjlighet gavs till kontinuerlig läkarkontakt har också medfört onödiga belastningar på akutsjukvården medförande dyrare kostnader för omhändertagande och läkemedel. Allmänläkarnas ibland negativa attityd till att andra specialister skall få tjänstgöra inom primärvården har också bidragit till att patienterna oftare direkt söker sjukhus.

Förslag till förändrad sjukvårdsorganisation

En förändring i sjukvårdsorganisationen för att garantera klinisk patientnära forskning är en grundförutsättning för god sjukvård i framtiden. Man kan ha god sjukvård som ändå inte har tillräckliga förutsättningar för att bra forskning skall kunna bedrivas. Däremot medför alltid bra patientnära forskning att sjukvården blir god. Att uppmuntra bra patientnära forskning är således en garanti för god sjukvård, nu såväl som för framtiden. God sjukvård grundas på kostnadseffektiv, forskningsbaserad diagnostik och behandling (när så är möjligt ”evidence based medicine”) och för att sjukvården skall vara optimal måste forskning ligga ett steg före. Detta gäller speciellt idag när patienterna genom Internet själva kan följa med i vad som händer forsknings- och kvalitetsmässigt på andra orter och i andra länder och därför kan ställa krav på ett helt annat sätt än tidigare. I ett samhälle där man sätter solidaritet och likaberättigande högt måste vi kunna erbjuda medborgarna god kunskaps- och kvalitetsbaserad sjukvård. Detta betyder inte att allt skall finnas överallt (se nedan). Ett sätt att garantera en samordnad patientnära forskning och en god sjukvård kan vara att sjukvårdsorganisationen ansvarar för utvecklingsforskning (kvalitetskontroll) och staten ansvarar för övrig patientnära forskning, medicinsk spetsforskning och basal (biologisk) forskning.

Följande övergripande förändringar ser jag som en nödvändighet för en solidarisk, kvalitativ och kunskapsbaserad och kostnadseffektiv sjukvård i samklang med högkvalitativ klinisk medicinsk forskning:

1. Slå ihop landstingen till max 6 regioner och samla i dessa ansvaret för all hälso- och sjukvård men under vissa klara statliga direktiv. Genom detta skulle en bättre samord-

ning kunna ske och krav på samordning också kunna

ställas så att de stora budgetförluster som idag sker genom att problem bollas mellan olika budgetpåsar undviks (vårdköer, sjukskrivningar, förtidspensioneringar, äldreomsorg och äldresjukvård). Låt stor frihet råda för regi-

onerna att lösa problemen i vården så kan man lära av

varandra (jämför Finsam och liknande projekt). Använd auditiv styrning genom att sätta upp statliga kvalitetskrav

och kontinuerliga utvärderingar. Gör det möjligt för

människorna att vid speciella skäl söka vård i annan region (rätt till ”second opinion” och konkurrensfördel).

2. Låt varje individ inom sin region kunna söka fritt genom exempelvis ”smartcard” som både är laddat med visst penningbelopp och med basala journaldata. Detta kan lätt kopplas till de stödsystem för läkemedelsförskrivning som utvecklats, exempelvis JANUS i Stockholms läns landsting, och därigenom både minska dubbelförskrivningar och risken för interaktioner mellan olika läkemedel. Fri konkurrens i stället för köpsälj system. Vissa tak gör dock att enheter inte kan expandera över viss storlek och vissa miniminivåer garanterar viss storlek på enheter för att dessa skall kunna fungera kostnadseffektivt.

3. Nedanstående skiss åskådliggör ett förslag till förändrad organisation:

a. Bygg ut primärvården genom att flytta ut sjukhusspecialister till vårdcentraler (fig. 2, större cirklar med vissa organspecialister, mindre cirklar med enbart allmänläkare) i nära samarbete med allmänmedicinarna (familjeläkarna). Låt läkartätheten inom dessa bli så stor att hembesök kan göras, eftersom detta är ytterst värdefullt då det ger en social bild av familjen av stort värde för familjeläkarens bedömning och behandling. Förutom för patienter med mycket speciella sällsynta sjukdomar (som kan behöva skötas direkt från specialenheter) låt allmänläkarna bli varje patients PAL (patientansvarig läkare) och övriga inblandade, inkl. specialister endast konsulter. Därigenom skulle all väsentlig information sammanföras till en enhet och denna enhet skulle ansvara för vad som fanns lätt tillgängligt på patientens ”smart card”, men ha länkar till dokumentation från mer långvarig och/eller specialiserad vård.

b. Låt s.k. nedläggningshotade sjukhus få status av närsjukhus (fig.2) både inom storstäder och mindre städer med utbyggd vård för t.ex. dagkirurgi, olika typer av specialister och akutmottagningar (flertal stängs kl. 22). Idag är det mycket vård och många ingrepp som kan göras polikliniskt. Man bör behålla ordet sjukhus för att inte provocera och för att markera en större bredd än

vårdcentraler, d.v.s. ett mellanting mellan regionsjukhus och vårdcentral. Inrätta tjänster i samarbete med regionsjukhusen/universitetssjukhusen så att ett utbyte av läkare kan ske och för att en betydande del av undervisningen för kandidater och sjuksköterskor skall kunna förläggas här där ”vanliga” sjukdomar och åkommor skall dominera (fig.2, streckade linjer). Genom detta kan den största delen av akutverksamheten vid universitetssjukhus reduceras till remissfall och nattlig akutverksamhet till några enheter då övriga vårdcentraler och närsjukhus är stängda (kl. 22-07). De flesta människor vill söka där de är kända och känner en trygghet. Genom detta förfarande kan dyra jourlinjer för specialister på universitetssjukhusen minskas och läkarna där mer koncentrera sig på spetssjukvård och spetsforskning samt vidareutbildning.

C of

R C of

C of

R R

C of

E

När När Regionsjukhus

sjukhus sjukhus

VC VC VC

När sjukhus

Figur 2. Schematisk bild av en förändrad sjukvårdsorganisation. Organisationsmodellen innebär ökad samverkan mellan vårdcentraler(VC), närsjukhus med akutmottagningar, regionsjukhus och universitetssjukhus. Inom universitetssjukhuset finns ”center of reference (C of R)” och ”center of excellence (C of E)”. Streckade linjer indikerar samarbete i grundutbildningen.

c. Inom varje region bör finnas ett universitetssjukhus (fig 2,

mörkgrå oval) men det kan finnas flera regionsjukhus (ljus-

grå oval). Detta kan betyda att universitetssjukhusen mer

blir virtuella och omfattar flera regionsjukhus, närsjukhus

och vårdcentraler för en bred grundutbildning (symbolise-

rat med streckade linjer i figuren). Om detta skall vara

möjligt bör universitetssjukhusen stå för vissa grundläg-

gande tjänster för undervisning och forskning med mindre

del sjukvård (max 30%) och i starkt samarbete med univer-

siteten skall sjukvården (regionerna) stå för vissa kliniska

forskningstjänster med upp till 60-80% sjukvård. Chefer

för de olika enheterna skall sökas bland innehavare till dessa tjänster på 6-årsförordnanden med möjlighet till max 4 års förlängning (utvärdering efter 4 år) och dessa skall under chefstiden behålla ca 20 % klinisk verksamhet och vid sin sida ha en ekonomiskt ansvarig och en administrativt ansvarig. Alternativt kan det vara nödvändigt att helt bryta den nuvarande traditionen och inrätta 3-4 statliga universitetssjukhus med begränsad basal sjukvård för att täcka det mest basal undervisningsbehovet. Ett sådant alternativ skulle innebära att landstingen fick betala till det statliga undervisningssjukhuset på liknande villkor som nu sker med avtal till privata sjukhus och vårdgivare.

d. Högspecialiserad vård bör endast finnas i anslutning till universitetssjukhusets centrala enheter. Den kan finnas som mindre enheter med statligt stöd inom specialkliniker eller som en helt fristående statlig enhet. Fördelen med att högspecialiserad vård ingår som enheter i specialkliniker är att vårdkedjan lättare upprätthålls. Prislappen på specialsjukvård måste få vara hög och därför statligt subventionerad. Subventionering minskar risk för att patienter inte remitteras. Rätt vårdnivå måste garanteras via kvalitetskontroller på när- och regionsjukhusen och framför allt via ett nära samarbete inom läkarkåren med växeltjänstgöring mellan närsjukhus och universitetssjukhus liknande det som finns och som kan utökas med de övriga sjukhusen i regionen eller närliggande landsting. Förslaget innebär att man bör överväga om universitetssjukhusen skall förstatligas, men förslaget innebär inte att detta är nödvändigt förutsatt att staten tar ett större ansvar för utvecklingen av spetssjukvården inom nuvarande organisationsstruktur (center of reference). Detta är viktigt för att via kvalitetskontroller kunna styra att vissa mindre specialiteter p.g.a. vår lilla folkmängd koncentreras till ett universitetssjukhus (center of excellence), detta dels för att möjliggöra utveckling av tillräcklig kompetens för att upprätthålla god internationell sjukvårdskvalitet, dels för att möjliggöra internationellt konkurrenskraftig forskning och utveckling. Skillnad mellan ”center of reference” resp. ”center of excellence” skulle huvudsakligen vara graden av excellent forskning och skulle kunna synliggöras genom att kvalificering till ”center of excellence” medför större statligt stöd för forsknings-

tjänster. Kontinuerlig utvärdering skulle vara en självklar

del för att behålla status av ”excellence” resp. status av ”reference”.

e. Inrätta kliniska forskningscentra vid universitetssjukhus

och större regionsjukhus för att underlätta samarbete

mellan basal forskning och klinisk medicinsk forskning,

forskarutbildning, undervisning och kommunikation och

för effektivt utnyttjande av dyrbar apparatur. Dessa forskningscentra utgör också enligt all nationell och internatio-

nell erfarenhet en utmärkt kreativ miljö för forskning och

stimulerar till multidisciplinär och gränsöverskridande

forskning. Detta kan dessutom vara ett sätt att återigen få

läkare att bli intresserade av forskning genom att närhet till

en forskningsinspirerande miljö finns.

Således skulle den första åtgärden i en omorganisation i den föreslagna riktningen vara att flytta ut akutmottagningarna till närsjukhus (större vårdcentraler alt. omstrukturerade närsjukhus med i flesta fall kvällstjänstgöring till kl. 22). Barnläkare, stationerade på vårdcentraler/närsjukhus) skulle följa barnen/familjerna från BVC till skolans högstadium och läkare inom äldrevården, likaså stationerade på vårdcentraler/närsjukhus, skulle ha ansvar för äldreboendeenheter. Dessa vårdcentraler/närsjukhus bör också ha tillgång till gynekologer och ortopeder. Vissa av dessa tjänster skulle, åtminstone tidvis, kunna vara förenade med forskningstid. För att detta skall fungera måste sjukhusens verksamhet ”slimmas” och en hel del specialister flyttas ut i öppen vård. Konstrueras enheter med direkt koppling till sjukhusen (så att utbyte kan ske också mellan läkare) bör detta kunna ske med minimala morötter. Undervisning kan i så fall också läggas ut på dessa enheter. Forskning i primärvården skulle på detta sätt stimuleras eftersom allmänläkare eller familjeläkare skulle utgöra merparten av läkarna på dessa vårdcentraler och ev. också på närsjukhus. En satsning som skulle göra detta möjligt utan fördyrande byråkrati är ett nationellt datasystem (kan införas som försöksverksamhet regionalt), där patienten innehar ett ”smart card” som gör att PAL, lika väl som sjukhuset läkare har direkt tillgång till patientens mest relevanta och aktuella data. Känsligare data och/eller mer utförliga sådana kan erhållas efter hänvisning från kortet med speciellt godkännande av patienten.

Förslag till sjukvårdens forskningsmässiga ansvarsområden

Sjukvården bör ha ansvar för utvecklingsforskning gällande diagnostik och terapi, d.v.s. forskning som till stor del är liktydig med kvalitetskontroll. Viss epidemiologisk forskning bör också räknas hit.

Utvecklingen av en betydande subspecialisering gör det nödvändigt att nuvarande strukturer ändras. Dagens strukturer är i princip desamma vi haft sedan början av 1900-talet då medicinen endast var indelad i kirurgi och medicin. Vi har bara byggt på organisationen utan att någonsin ett helhetsgrepp tagits för omstrukturering. Idag måste vi tillbaka till en mer generaliserad helhetsbild av människan/patienten och låta subspecialisterna komma in som konsulter till närsjukvården. Detta har ju varit regeringens ambition men att det inte lyckats beror troligen på flera faktorer, där jag tror den viktigaste faktorn är att man fortfarande inte tar/får ett helhetsgrepp om individen/människan för att kontinuiteten är svår att uppehålla. Fler doktorer måste ut från sjukhusen till närsjukvården och för att det skall lyckas måste också vissa större subspecialiteter, som kvinnosjukvård, barn, öron, ögon, ortopedi, finnas representerade i nära samarbete med allmänläkarna. Öppenvårdsmottagningar skulle idag kunna bygga upp hela närsjukhus med de flesta specialiteter. Spetssjukvård, som utvecklats på universitetskliniker och förts ut i verksamheterna när de etablerats som metoder, skulle bedrivas i speciella enheter. Dagens universitetssjukhus skulle i framtiden ersättas av virtuella universitetssjukhus, d.v.s. de skulle bestå av ett spetssjukhus alt. universitetssjukhus med spetssjukvårdsenheter, flera närsjukhus och vårdcentraler. Spetssjukhuset med ett regionsjukhus och ev. större närsjukhus skulle vara navet i det regionala sjukvårdssamarbetet. Se för övrigt ovan.

Kostnadseffektiv sjukvård kräver produktkontroll, d.v.s. utvecklingsforskning samt kontrollerade undersökningar inför införande av nya metoder och läkemedel. Om inga nya undersökningar eller behandlingar får införas utan att det görs som en kontrollerad studie kan mycket dubbelprovtagningar och dubbelundersökningar undvikas och i vissa fall kanske t.o.m. nya dyrare läkemedel undvikas. En uppföljning av nya läkemedel (fas IV) skulle kunna distribueras via central läkemedelsnämnd och/eller Läkemedelsverket via avgifter i samband med registrering och skulle vara ett krav i samband med nyregistreringar.

Epidemiologisk forskning kan bedrivas i Sverige på ett unikt sätt tack vare våra personnummer och befintliga register. För att dessa

skall vara tillförlitliga krävs en god kvalitet på den basala sjukvården eftersom registren baserar sig på att korrekta diagnoser ställts. Etiskt handläggande får ökad betydelse genom att integriteten lättare hotas med olika dataregister och forskning runt etiska problem som hittills har varit starkt underrepresenterad bör stimuleras. Genom vårdhögskolornas införlivande i universiteten kommer också omsorgs- och vårdforskning att få ökad betydelse. Vårdpedagogisk forskning kommer också att få större betydelse genom att patienterna tar och får ett större egenansvar för sin behandling.

Förslag till statens forskningsmässiga ansvarsområden

Staten bör ha ansvar för basal och experimentell forskning, större longitudinella epidemiologiska och prospektiva studier samt för den patientnära kliniska spetsforskningen.

I dag bedrivs mycket spetssjukvård i små enheter, vilket ger lokalt mindre erfarenhet och mindre bra resultat. Sverige är ett litet land i internationellt perspektiv (total folkmängd mindre än för många europeiska storstäder). Koncentrering regionalt, nordiskt eller internationellt är därför nödvändigt om vi skall hävda oss kvalitetsmässigt i sjukvården och om möjlighet skall finnas för god internationellt konkurrenskraftig forskning. Idag bedrivs förhållandevis lite forskning inom spetssjukvården. Spetssjukvård är egentligen inte ett väldefinierat begrepp. Spetssjukvård bedrivs vid vissa enheter p.g.a. att patientmaterialet är begränsat (ovanliga missbildningar eller sjukdomar) och vid denna typ av enheter bedrivs inte alltid framgångsrik, högkvalitativ forskning, s.k. spetsforskning. Vid andra enheter betyder spetssjukvård att man varit speciellt framgångsrik i sin behandling av en viss åkomma som i sig inte behöver vara speciellt ovanlig. Vid sådana enheter bedrivs i allmänhet också forskning, från utvecklingsforskning till högkvalitativ forskning (jämför ovan ”Center of reference” och ”Center of excellence”). När metoder och resultat utvecklats kan spetssjukvården föras ut lokalt och bli en rutinmetod. Detta är oftast vad man förknippar med universitetssjukhus men kan också finnas eller uppstå vid mindre sjukhus i kontakt med regionala enheter. Denna process blir med all säkerhet mer kostnadseffektiv och snabbare om den initialt koncentreras till vissa enheter (”center of reference”). Denna typ av enheter borde för en möjlighet till styrning vara statliga och detta kan ske genom att medel ställs till förfogande för en

viss tid (6 år med utvärdering efter 4 år för ev. möjlighet till ny 6 års period). I tjänster på dessa enheter skall forskning ingå som en naturlig del i tjänsten (40-80 %, beroende på ämne m.m.). Undervisning på dessa enheter skall bara ingå på subspecialistnivå, ej rutinmässigt på grundutbildningsnivå (d.v.s. som ”bedside”). Dessa enheter kan läggas som forskningsinstitut i nära anslutning till ett traditionellt universitetssjukhus, alternativt ingå i statliga universitetssjukhus. För att inte vårdkedjan skall försvåras kan man också tänka sig att de läggs in som fristående enheter inom universitetssjukhuset (se fig. 2). Denna lösning kan dock medföra problem genom att klara gränser mellan universitetssjukhusets vårdmodell (med ALF/LUA) och regionalt (landstings-) driven sjukvård kan ifrågasättas. På dessa enheter står staten för sjukvården men med krav att forskning utförs. Kostnaden som tas ut av patientens landsting skall inte överstiga kostnaden på vanligt regionsjukhus för att inte patienter skall undanhållas forskningsinstitutet/forskningsenheten. Viss undervisningsskyldighet på subspecialistnivå för region eller nation bör ingå i dessa tjänster.

Även på övriga tjänster inom universitetssjukhuset, regionsjukhus och närsjukhus bör forskning kunna ingå som en definierad del av tjänsten. Således bör fler kliniska kombinationstjänster (adj. professorer) inrättas. Den forskningsskyldighet som definieras i § 26 i HSL bör kunna användas till att ha ansvar för utvecklingsforskning (produktkontroll = kvalitetskontroll, kliniska läkemedelsprövningar etc.) och bör då tillsättas med forskningsaktiva, docentkompetenta specialister (för adjunkter minst lic.kompetens).

För att minska klyftan mellan klinisk patientnära forskning och basal forskning och uppmuntra translationell forskning och djurexperimentell forskning bör forskningscentra integreras med universitetssjukhusen ev. inkl. vissa lokalitetsmässigt närstående närsjukhus. Molekylärbiologi är idag till stor del metodkunskap som behöver integreras med patientnära forskning för att kliniska frågeställningar rätt skall bearbetas. Vid universitetssjukhusen med ”Center of reference” likväl som för ”Center of excellence” bör forskningscentra finnas där teoretiker kan arbeta sida vid sida med kliniker. Detta är enda möjligheten att börja brygga över den klyfta som uppstått mellan basal forskning och patientnära forskning. Dessa centra kan också innehålla enheter för epidemiologiska undersökningar, kliniska prövningar m.m. Uppbyggnaden av dylika centra har både utomlands och inom landet visat sig mycket framgångsrika eftersom de erbjuder en kreativ forskningsmiljö med

möjlighet till mångdisciplinär och tvärvetenskaplig forskning samt effektivt utnyttjande av tung dyrbar apparatur.

Slutsatser

1. Sammanför ett helhetsansvar för hälso- och sjukvården till

regionala områden, exempelviss 4-6 st. för hela landet.

2. Ett universitetssjukhus för varje region (ev. statligt), flera

regionsjukhus och närsjukhus (ej sluten 24 tim vård) och

vårdcentraler med/utan vissa specialister (exempelvis gyn,

barn, ortoped, öron).

3. Knyt till universitetssjukhusen ”Center of reference” och

”Center of excellence” med auditiv styrning under statligt

ansvar.

4. Inrätta forskningscentra vid universitetssjukhusen för att

knyta samman basal (biologisk) forskning och patientnära

forskning.

5. Inrätta kombinationstjänster gemensamma för universitets-

sjukhus och närsjukvård för undervisning och forskning.

6. Stimulera sjukvårdshuvudmannen att inrätta kombinations-

tjänster i samarbete med universitet för utvecklingsforskning.

7. Låt varje medborgare få ett s.k. ”smart card” för att

effektivisera och samtidigt ge möjlighet för medborgare att fritt söka vård inom regionen och avskaffa därigenom köpsälj systemet.

Bilaga 9

ansl,

externa

bl, .vv l. (pu . 50% 19.4% lin. sjukvård ology, 23.4 % inkl Umeå inst för k → rof 75%, Lekt 003 66% alla 1.6 Aktivitetsre oex senaste 3 åren) nst. resurser 1998 126.6 59.6% 2002 172.0 m 18 ST-dokt (48 mån) x 14 Allt inom Umeå Life Science Center, Umeå for Molec Bi Ja 1998 73% 2003 44%

nyckeltal (disp, delat universitet

CR, 46% 53% 70% 18% satsningar,

Uppsala uv. Sjukvård; U 141 141 +47 vv Prof Aktivitetsrelaterat Särskilda doc, externa anslag) 2002 + publikationer 17 22% ALF UCR CKMF, Rudbeck Nej 1998 78% 2002 61%

ocenter, albiol, , o ST Elit ologi å 57% 46% 

Stockholm ancer, Aging, Allergi, enterapi, Or lin. epidemi 603 690 Prof. Aktivitetsrelaterat (externa anslag, d gäst forskar månader) Forsknings AT och forskning Sjukvård 1999 46% 2002 37% e åd B examen, 0% 2 lenberg %

74 69,7% 28% vv 29%)

Göteborg Göteborg Adjungerade tjänster 145.5 157.7+10 Prof. - lektorer Aktivitetsrelaterat (doktorsexamen +lic externa anslag) 27.3% (inkl Ej i ST-LUA-FO/AT RCEM, Lundberg, Wal Nej 1998 83% 2002 52%

n, edlen

lands-tingsägt lön 75% idning av m

Linköping 6 varav 10 i 74 83.2 Prof 60 % av Aktivitetsrelaterat (publikationer, exame externa anslag) 21.7% 20.9% ALF – spr Ja Nej C:a 40%

tra satsning r/år, PV 2.1 odik ion Skåne

lön lin/fo met 85% 3 år 2.9 mk

Lund 1998 183.5 55% 2002 213.4 48% Prof. 85% av Lekt 25 – Foass 85% Aktivitetsrelaterad Ex 18.7% (18.7) 19.3% (20) Gemensamt med reg Adj.20% i 6 + sjukvård BMC Statistisk, K 1998 72% 2002 69%

ll

till l ti bland er ede ingar å

(MKR)

el av tatliga univ. orskar utbildning för Fakultetsanslag % klinik Fördelnings- principer Stimulans av patientnära forskning Kliniska prövn Forskningscentra Andel läkare disputerade klinik VV= vårdvetenskap PV=primärvård